自1997年丹麦外科医生Kehlet首次提出加速康复外科(ERAS)理念[1-2],最大程度减轻手术相关应激反应,加速患者术后快速康复成为外科治疗的目标。根据2016年国际妇科领域ERAS应用指南[3-4],完善的术后镇痛是患者术后早下床,预防并发症,实现快速康复目标的重要措施之一。然而,国内外ERAS研究主要集中于普外科领域,由于不同科别手术创伤造成患者术后疼痛程度不同,术后镇痛所使用的药物剂量差异较大。我国在妇科领域,ERAS尚未得到足够重视,尤其术后镇痛效果欠佳[5-6]。近年来,腹横肌平面(TAP)阻滞凭借其并发症少、效果确切等优势广泛应用于下腹部手术后镇痛。已有文献报道[7-9],常规剂量舒芬太尼静脉镇痛联合TAP阻滞镇痛效果优于单纯舒芬太尼镇痛。那么,低剂量舒芬太尼联合TAP阻滞能否提供满意镇痛效果,降低舒芬太尼不良反应值得探索。因此,本文通过比较全子宫切除手术后1 µg/kg舒芬太尼联合TAP阻滞与2 µg/kg舒芬太尼两种镇痛方案的有效性和安全性,探索促进患者快速康复的有利镇痛模式。
1 资料和方法 1.1 一般资料本研究经本院伦理委员会批准,与患者签署知情同意书。纳入我院2016年9月~2017年8月在全麻下行腹腔镜全子宫切除术的患者60例。随机分为A、B两组,每组30例。A组为使用低剂量舒芬太尼联合TAP阻滞组,B组为单纯较高剂量舒芬太尼组。纳入标准:ASA Ⅰ~Ⅱ级,年龄25~55岁,无心肺脑肝肾等器官疾病,无罗哌卡因过敏史,术前均未使用神经系统药物。排除标准:有沟通障碍或中枢、外周神经系统疾病,合并严重心肺肝肾等器官疾病,凝血功能障碍,神经阻滞部位皮肤有感染,长期使用镇痛药物史,拒绝术后使用镇痛者。
1.2 麻醉方法按照ERAS理念,患者术前6 h禁食,2 h禁饮。入室后建立静脉通道,予面罩吸氧。常规监测血压、心电图、脉氧饱和度、呼末CO2分压和脑电值。麻醉诱导:丙泊酚3~4 μg/mL复合瑞芬太尼5~6 ng/mL双通道静脉效应室靶控输注,顺式阿曲库胺0.2 mg/kg进行诱导,肌松满意后经口气管插管后行机械通气。潮气量6~8 mL/kg,呼吸频率12~15次/min,吸呼比1:2,维持ETCO2 35~ 45 mmHg。麻醉维持:丙泊酚2~3 μg/mL,复合瑞芬太尼4~6 ng/mL靶控输注,顺式阿曲库胺3 μg/(kg·min)。术中维持血压、心率稳定在基础值正负20%内,脑电值40~60,以小剂量去氧肾上腺素或麻黄碱纠正低血压。采用保温毯保护体温,维持鼻咽温度在36~37 ℃。在手术结束前30 min,给予舒芬太尼0.1 µg/kg预防停止使用瑞芬太尼后发生的反跳痛。
1.3 术后镇痛方法A组在手术结束后,气管拔管前,经超声引导下于双侧脐平面行TAP阻滞。分别给予0.375%罗哌卡因30 mL。镇痛泵配方为舒芬太尼1 µg/kg+甲磺酸托烷司琼9.96 mg+凯纷200 mg+0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL,维持速度2 mL/h。
B组镇痛泵配方为舒芬太尼2 µg/kg+托烷司琼9.96 mg+凯纷200 mg+0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL,维持速度2 mL/h。
所有手术及麻醉均由同一组手术医师及麻醉医师操作。镇痛补救方案:若患者术后视觉模拟评分(VAS评分)≥4分,静注舒芬太尼0.1 μg/kg,直至VAS评分 < 4分,VAS评分按照给予舒芬太尼前的分数记录。
1.4 观察指标记录患者年龄、体质量、手术时间及术后48 h舒芬太尼的用量。记录2组患者术后15 min、4、8、12、24、48 h的VAS评分,术后第1次下床时间及术后住院时间。同时记录各组术后恶心、呕吐发生情况。
1.5 统计学方法应用SPSS 19.0统计软件,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用单因素方差分析检验,重复测量资料采用重复测量方差分析检验,计数资料组间比较采用χ2检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般情况比较2组年龄、体质量、ASA分级、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05,表 1)。
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表 1 两组一般情况比较 Tab.1 General data in the two groups (Mean±SD, n=30) |
2组术后不同时间点VAS评分具有相关性(P < 0.01,表 2),4 h后VAS评分随着时间推移逐渐减小。组间比较显示,术后15 min、4、8、12 h,B组VAS评分高于A组,差异有统计学意义(P < 0.01)。术后4 h,B组4人VAS评分4分,1人VAS评分5分,分别追加舒芬太尼0.1 µg/kg加药后10 min评估VAS均低于4分。
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表 2 两组患者术后不同时间VAS评分比较 Tab.2 Postoperative VAS scores in the two groups (Mean±SD, n=30) |
A组术后首次下床时间和住院时间与B组比较明显缩短,差异有统计学意义(P < 0.01,表 3)。
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表 3 两组术后首次下床时间及住院时间比较 Tab.3 Postoperative off-bed time and hospital stay days in two groups (Mean±SD, n=30) |
A组患者术后出现2例轻度恶心呕吐不良反应,发生率为6.67%。B组患者术后共出现6例恶心呕吐不良反应,发生率为20%。其中4例轻度恶心呕吐(13.33%),2例中度恶心呕吐(6.67%)。
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表 4 两组术后恶心呕吐发生率比较 Tab.4 Incidence of postoperative nausea and vomiting in the two groups (n=30) |
ERAS核心是最大程度减轻围术期应激反应,以达到患者快速康复的目标[10-12]。而疼痛是患者术后主要的应激因素之一,可导致患者术后早期下床活动或出院延迟、阻碍患者术后康复。因此,外科手术后镇痛是ERAS非常重要的环节。根据妇科ERAS指南,很多手术已采用腹腔镜,没有开腹手术后的剧烈疼痛,但依然有79.2%的患者术后发生切口疼痛[13],部分表示无法忍受[14]。而且,女性较男性对疼痛更加敏感,可产生更强的痛觉反应[15]。因此,完善妇科腔镜手术术后镇痛方案,是加速术后快速康复的重要环节。
早在1993年,Kehlet等[16]就提出了多模式镇痛的概念,旨在通过联合使用不同类型的镇痛药物和给药方式,作用于疼痛病理生理的不同靶点,以达到效应/不良反应最大化。温超[17]、燕建新等[18]对比了不同镇痛模式在妇科开腹手术后的应用,硬膜外镇痛、舒芬太尼静脉镇痛以及TAP阻滞各有利弊。而TAP阻滞因镇痛效果确切,操作简单,不良反应少等优势逐渐应用于腹部手术后的镇痛[19-20]。王琳等[21]研究表明,舒芬太尼联合TAP可减少妇科开腹手术后静脉镇痛用药量。杨世娟等[22]研究也得出一致结论,术后静脉联合TAP镇痛效果确切,且减少舒芬太尼用量。冯颖露[23]研究指出,妇科手术后使用不同剂量舒芬太尼患者自控静脉镇痛(PCIA)可产生不同镇痛效果与不良反应,0.0225 µg/(kg·mL)舒芬太尼PCIA用于妇科开腹手术后PCIA镇痛效果满意,副作用发生率低。联合TAP阻滞是否可以减少阿片类药物的剂量,降低其恶心、呕吐等不良反应,值得探讨。本研究结果显示,A组患者术后15 min、4、8、12 h VAS评分均低于B组,且B组患者5例术后4 h VAS评分≥4分,需要追加舒芬太尼。提示联合TAP阻滞时可减少舒芬太尼用量,低剂量舒芬太尼联合TAP阻滞的镇痛效果优于单纯静脉使用较大剂量舒芬太尼。而24 h和48 h时两组VAS评分均接近1,无显著性差异。
除了VAS评分,术后首次下床时间也是衡量镇痛效果的重要指标。胡少华[24]研究表明,有效的术后镇痛可显著缩短外科手术后患者首次下床时间,延长活动时间,最终缩短住院时间。本研究结果显示A组患者首次下床时间和住院时间明显短于B组,提示低剂量舒芬太尼联合TAP阻滞可以有效抑制术后疼痛,促使患者尽早下床活动,缩短住院时间,达到快速康复的目标。
术后恶心、呕吐是阿片类镇痛药物常见的不良反应,不仅降低患者的舒适度,甚至导致部分患者拒绝下床与进食[25]。因此,减少术后恶心、呕吐等不良反应,也是实现ERAS重要内容之一。本研究A组只有2例出现轻度恶心呕吐,B组患者有4例轻度恶心呕吐、2例中度恶心呕吐。由此可见,低剂量舒芬太尼(1 µg/Kg)可以减少舒芬太尼引起的术后恶心、呕吐不良反应,联合TAP阻滞时可提供完善的镇痛效果,促使患者术后尽早下床活动,最终缩短住院时间。然而,本研究只比较了一种低剂量舒芬太尼的镇痛效果,单独或联合应用非甾体类镇痛药的更低剂量舒芬太尼联合TAP阻滞是否可产生同样的镇痛效果,有待于进一步证实。
综上所述,腹腔镜全子宫切除术后采用低剂量舒芬太尼(1 µg/kg)联合TAP阻滞可以提供有效的镇痛效果,促使患者术后尽早下床活动,同时减少了舒芬太尼引起的恶心、呕吐不良反应,增加患者舒适度,最终缩短术后住院时间,达到促进患者快速康复的目标。
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