自1997年丹麦外科医生Kehlet首次提出加速康复外科（ERAS）理念^[1-2]，最大程度减轻手术相关应激反应，加速患者术后快速康复成为外科治疗的目标。根据2016年国际妇科领域ERAS应用指南^[3-4]，完善的术后镇痛是患者术后早下床，预防并发症，实现快速康复目标的重要措施之一。然而，国内外ERAS研究主要集中于普外科领域，由于不同科别手术创伤造成患者术后疼痛程度不同，术后镇痛所使用的药物剂量差异较大。我国在妇科领域，ERAS尚未得到足够重视，尤其术后镇痛效果欠佳^[5-6]。近年来，腹横肌平面（TAP）阻滞凭借其并发症少、效果确切等优势广泛应用于下腹部手术后镇痛。已有文献报道^[7-9]，常规剂量舒芬太尼静脉镇痛联合TAP阻滞镇痛效果优于单纯舒芬太尼镇痛。那么，低剂量舒芬太尼联合TAP阻滞能否提供满意镇痛效果，降低舒芬太尼不良反应值得探索。因此，本文通过比较全子宫切除手术后1 µg/kg舒芬太尼联合TAP阻滞与2 µg/kg舒芬太尼两种镇痛方案的有效性和安全性，探索促进患者快速康复的有利镇痛模式。

本研究经本院伦理委员会批准，与患者签署知情同意书。纳入我院2016年9月~2017年8月在全麻下行腹腔镜全子宫切除术的患者60例。随机分为A、B两组，每组30例。A组为使用低剂量舒芬太尼联合TAP阻滞组，B组为单纯较高剂量舒芬太尼组。纳入标准：ASA Ⅰ~Ⅱ级，年龄25~55岁，无心肺脑肝肾等器官疾病，无罗哌卡因过敏史，术前均未使用神经系统药物。排除标准：有沟通障碍或中枢、外周神经系统疾病，合并严重心肺肝肾等器官疾病，凝血功能障碍，神经阻滞部位皮肤有感染，长期使用镇痛药物史，拒绝术后使用镇痛者。

按照ERAS理念，患者术前6 h禁食，2 h禁饮。入室后建立静脉通道，予面罩吸氧。常规监测血压、心电图、脉氧饱和度、呼末CO₂分压和脑电值。麻醉诱导：丙泊酚3~4 μg/mL复合瑞芬太尼5~6 ng/mL双通道静脉效应室靶控输注，顺式阿曲库胺0.2 mg/kg进行诱导，肌松满意后经口气管插管后行机械通气。潮气量6~8 mL/kg，呼吸频率12~15次/min，吸呼比1:2，维持ETCO₂ 35~ 45 mmHg。麻醉维持：丙泊酚2~3 μg/mL，复合瑞芬太尼4~6 ng/mL靶控输注，顺式阿曲库胺3 μg/（kg·min）。术中维持血压、心率稳定在基础值正负20%内，脑电值40~60，以小剂量去氧肾上腺素或麻黄碱纠正低血压。采用保温毯保护体温，维持鼻咽温度在36~37 ℃。在手术结束前30 min，给予舒芬太尼0.1 µg/kg预防停止使用瑞芬太尼后发生的反跳痛。

A组在手术结束后，气管拔管前，经超声引导下于双侧脐平面行TAP阻滞。分别给予0.375%罗哌卡因30 mL。镇痛泵配方为舒芬太尼1 µg/kg+甲磺酸托烷司琼9.96 mg+凯纷200 mg+0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，维持速度2 mL/h。

B组镇痛泵配方为舒芬太尼2 µg/kg+托烷司琼9.96 mg+凯纷200 mg+0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，维持速度2 mL/h。

所有手术及麻醉均由同一组手术医师及麻醉医师操作。镇痛补救方案：若患者术后视觉模拟评分（VAS评分）≥4分，静注舒芬太尼0.1 μg/kg，直至VAS评分 < 4分，VAS评分按照给予舒芬太尼前的分数记录。

记录患者年龄、体质量、手术时间及术后48 h舒芬太尼的用量。记录2组患者术后15 min、4、8、12、24、48 h的VAS评分，术后第1次下床时间及术后住院时间。同时记录各组术后恶心、呕吐发生情况。

应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析检验，重复测量资料采用重复测量方差分析检验，计数资料组间比较采用χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2组年龄、体质量、ASA分级、手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05，表 1）。

表 1(Tab.1)

表 1 两组一般情况比较 Tab.1 General data in the two groups (Mean±SD, n=30) Group Age (year) Weight (kg) ASA (I/II) Operative time (min) A 46.73±5.56 59.50±7.58 8月22日 122.1±18.57 B 47.1±5.34 56.37±7.49 10月20日 125.43±14.63

表 1 两组一般情况比较 Tab.1 General data in the two groups (Mean±SD, n=30)

2组术后不同时间点VAS评分具有相关性（P < 0.01，表 2），4 h后VAS评分随着时间推移逐渐减小。组间比较显示，术后15 min、4、8、12 h，B组VAS评分高于A组，差异有统计学意义（P < 0.01）。术后4 h，B组4人VAS评分4分，1人VAS评分5分，分别追加舒芬太尼0.1 µg/kg加药后10 min评估VAS均低于4分。

表 2(Tab.2)

表 2 两组患者术后不同时间VAS评分比较 Tab.2 Postoperative VAS scores in the two groups (Mean±SD, n=30) Group 15 min 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h A 1.4±0.50 1.63±0.62 1.20±0.41 1.20±0.41 1.00±0 1.00±0 B 2.13±0.73* 3.03±0.85* 1.50±0.51* 1.43±0.50* 1.20±0.41 1.00±0 *P < 0.01 vs group A.

表 2 两组患者术后不同时间VAS评分比较 Tab.2 Postoperative VAS scores in the two groups (Mean±SD, n=30)

A组术后首次下床时间和住院时间与B组比较明显缩短，差异有统计学意义（P < 0.01，表 3）。

表 3(Tab.3)

表 3 两组术后首次下床时间及住院时间比较 Tab.3 Postoperative off-bed time and hospital stay days in two groups (Mean±SD, n=30) Group Postoperative out of bed time (hour) Postoperative hospital stay (day) A 9.04±3.51 3.27±0.58 B 17.19±5.86* 4.03±0.81* *P < 0.01 vs group A.

表 3 两组术后首次下床时间及住院时间比较 Tab.3 Postoperative off-bed time and hospital stay days in two groups (Mean±SD, n=30)

A组患者术后出现2例轻度恶心呕吐不良反应，发生率为6.67%。B组患者术后共出现6例恶心呕吐不良反应，发生率为20%。其中4例轻度恶心呕吐（13.33%），2例中度恶心呕吐（6.67%）。

表 4(Tab.4)

表 4 两组术后恶心呕吐发生率比较 Tab.4 Incidence of postoperative nausea and vomiting in the two groups (n=30) Group Nausea and vomiting (%) Mild Moderate Severe Tatol A 2 (6.67%) 0 0 2 (6.67%) B 4 (13.33%) 2 (6.67%) 0 6 (20%)

表 4 两组术后恶心呕吐发生率比较 Tab.4 Incidence of postoperative nausea and vomiting in the two groups (n=30)

ERAS核心是最大程度减轻围术期应激反应，以达到患者快速康复的目标^[10-12]。而疼痛是患者术后主要的应激因素之一，可导致患者术后早期下床活动或出院延迟、阻碍患者术后康复。因此，外科手术后镇痛是ERAS非常重要的环节。根据妇科ERAS指南，很多手术已采用腹腔镜，没有开腹手术后的剧烈疼痛，但依然有79.2%的患者术后发生切口疼痛^[13]，部分表示无法忍受^[14]。而且，女性较男性对疼痛更加敏感，可产生更强的痛觉反应^[15]。因此，完善妇科腔镜手术术后镇痛方案，是加速术后快速康复的重要环节。

早在1993年，Kehlet等^[16]就提出了多模式镇痛的概念，旨在通过联合使用不同类型的镇痛药物和给药方式，作用于疼痛病理生理的不同靶点，以达到效应/不良反应最大化。温超^[17]、燕建新等^[18]对比了不同镇痛模式在妇科开腹手术后的应用，硬膜外镇痛、舒芬太尼静脉镇痛以及TAP阻滞各有利弊。而TAP阻滞因镇痛效果确切，操作简单，不良反应少等优势逐渐应用于腹部手术后的镇痛^[19-20]。王琳等^[21]研究表明，舒芬太尼联合TAP可减少妇科开腹手术后静脉镇痛用药量。杨世娟等^[22]研究也得出一致结论，术后静脉联合TAP镇痛效果确切，且减少舒芬太尼用量。冯颖露^[23]研究指出，妇科手术后使用不同剂量舒芬太尼患者自控静脉镇痛（PCIA）可产生不同镇痛效果与不良反应，0.0225 µg/（kg·mL）舒芬太尼PCIA用于妇科开腹手术后PCIA镇痛效果满意，副作用发生率低。联合TAP阻滞是否可以减少阿片类药物的剂量，降低其恶心、呕吐等不良反应，值得探讨。本研究结果显示，A组患者术后15 min、4、8、12 h VAS评分均低于B组，且B组患者5例术后4 h VAS评分≥4分，需要追加舒芬太尼。提示联合TAP阻滞时可减少舒芬太尼用量，低剂量舒芬太尼联合TAP阻滞的镇痛效果优于单纯静脉使用较大剂量舒芬太尼。而24 h和48 h时两组VAS评分均接近1，无显著性差异。

除了VAS评分，术后首次下床时间也是衡量镇痛效果的重要指标。胡少华^[24]研究表明，有效的术后镇痛可显著缩短外科手术后患者首次下床时间，延长活动时间，最终缩短住院时间。本研究结果显示A组患者首次下床时间和住院时间明显短于B组，提示低剂量舒芬太尼联合TAP阻滞可以有效抑制术后疼痛，促使患者尽早下床活动，缩短住院时间，达到快速康复的目标。

术后恶心、呕吐是阿片类镇痛药物常见的不良反应，不仅降低患者的舒适度，甚至导致部分患者拒绝下床与进食^[25]。因此，减少术后恶心、呕吐等不良反应，也是实现ERAS重要内容之一。本研究A组只有2例出现轻度恶心呕吐，B组患者有4例轻度恶心呕吐、2例中度恶心呕吐。由此可见，低剂量舒芬太尼（1 µg/Kg）可以减少舒芬太尼引起的术后恶心、呕吐不良反应，联合TAP阻滞时可提供完善的镇痛效果，促使患者术后尽早下床活动，最终缩短住院时间。然而，本研究只比较了一种低剂量舒芬太尼的镇痛效果，单独或联合应用非甾体类镇痛药的更低剂量舒芬太尼联合TAP阻滞是否可产生同样的镇痛效果，有待于进一步证实。

综上所述，腹腔镜全子宫切除术后采用低剂量舒芬太尼（1 µg/kg）联合TAP阻滞可以提供有效的镇痛效果，促使患者术后尽早下床活动，同时减少了舒芬太尼引起的恶心、呕吐不良反应，增加患者舒适度，最终缩短术后住院时间，达到促进患者快速康复的目标。