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  南方医科大学学报  2019, Vol. 39Issue (1): 30-34  DOI: 10.12122/j.issn.1673-4254.2019.01.05.
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江茜茜, 刘丽, 季海峰, 高炬, 张敏敏, 朱云程, 李开云, 季卫东, 李国海. 注意缺陷多动障碍共病破坏性、冲动控制及品行障碍的反应抑制和情绪反应[J]. 南方医科大学学报, 2019, 39(1): 30-34. DOI: 10.12122/j.issn.1673-4254.2019.01.05.
JIANG Xixi, LIU Li, JI Haifeng, GAO Ju, ZHANG Minmin, ZHU Yuncheng, LI Kaiyun, JI Weidong, LI Guohai. Response inhibition and emotional responding in attention-deficit/hyperactivity disorder with comorbid disruptive, impulse-control, and conduct disorders[J]. Journal of Southern Medical University, 2019, 39(1): 30-34. DOI: 10.12122/j.issn.1673-4254.2019.01.05.

基金项目

上海市长宁区科学技术委员会项目（CNKW2018Y23）；上海市长宁区卫生和计划生育委员会课题项目（20164Y013）

作者简介

江茜茜，在读硕士研究生，主治医师，E-mail: 226334295@qq.com;
刘丽，在读硕士研究生，主治医师。

通信作者

通信作者：
朱云程，博士，主治医师，E-mail: hellfiregenius@sjtu.edu.cn

文章历史

收稿日期：2018-09-27
Contents              Abstract              Full text              Figures/Tables              PDF
注意缺陷多动障碍共病破坏性、冲动控制及品行障碍的反应抑制和情绪反应
江茜茜 1, 刘丽 1, 季海峰 1, 高炬 1, 张敏敏 1, 朱云程 2, 李开云 3, 季卫东 1, 李国海 4     
1. 上海市长宁区精神卫生中心，上海 200335;
2. 上海交通大学附属精神卫生中心，上海 200030;
3. 济南大学，山东 济南 250022;
4. 镇江市精神卫生中心，江苏 镇江 212000
收稿日期：2018-09-27
基金项目：上海市长宁区科学技术委员会项目（CNKW2018Y23）；上海市长宁区卫生和计划生育委员会课题项目（20164Y013）
作者简介：江茜茜，在读硕士研究生，主治医师，E-mail: 226334295@qq.com;
刘丽，在读硕士研究生，主治医师。
江茜茜、刘 丽共同为第一作者
通信作者：朱云程，博士，主治医师，E-mail: hellfiregenius@sjtu.edu.cn。
摘要: 目的 了解注意缺陷多动障碍（ADHD）与破坏性、冲动控制及品行障碍（DICCD）在情绪反应中可能存在的神经心理缺陷的特征。方法 选择符合美国精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）ADHD诊断标准的6~16岁患儿20名，ADHD共病DICCD患儿20名，DICCD患儿20名以及年龄、性别、智力匹配的健康儿童（HC）20名作为对象，选择Golden Stroop测验和情绪Stroop测验对反应抑制和情绪反应进行评估，组间差异采用单因素方差分析，事后分析使用SNK-q检验同质性亚组进行配对比较。结果 在Golden Stroop测验中，错误次数（P=0.003）和反应时间（P=0.044）干扰得分组间差异均有统计学意义，进一步Post Hoc分析ADHD组的干扰得分显著高于其余三组。在情绪Stroop测验中，平均反应时间组间差异均有统计学意义（均P < 0.05），事后分析ADHD共病DICCD组正性词-色一致平均反应时间低于ADHD组而高于DICCD组，疾病组均高于HC组；ADHD共病DICCD与DICCD组正性词-色不一致、负性词-色一致平均反应时间显著低于ADHD组且高于HC组；DICCD组负性词-色不一致平均反应时间显著低于ADHD组与ADHD共病DICCD组且高于HC组。结论 ADHD的反应抑制缺陷和异常情绪反应均表现为ADHD的核心症状。偏向性情绪刺激可能对于存在冷漠无情特征的DICCD的反应抑制功能具有的负面作用，尤其在处理负性情绪时问题更为突出，而ADHD与DICCD共病更倾向于DICCD的情绪反应特质。
关键词: 注意缺陷多动障碍    破坏性行为障碍    神经网络    反应抑制    Stroop效应    
Response inhibition and emotional responding in attention-deficit/hyperactivity disorder with comorbid disruptive, impulse-control, and conduct disorders
JIANG Xixi 1, LIU Li 1, JI Haifeng 1, GAO Ju 1, ZHANG Minmin 1, ZHU Yuncheng 2, LI Kaiyun 3, JI Weidong 1, LI Guohai 4     
1. Shanghai Changning Mental Health Center, Shanghai 200335, China;
2. Shanghai Mental Health Center, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200030, China;
3. University of Jinan, Jinan 250022, China;
4. Zhenjiang Mental Health Center, Zhenjiang 212000, China
Abstract: Objective To characterize the traits of neuropsychological functioning deficits in patients with attention-deficit/ hyperactivity disorder (ADHD) with comorbid disruptive, impulse-control, and conduct disorders (DICCD). Methods Twenty out-patients with ADHD, 20 with ADHD with comorbid DICCD, and 20 with DICCD, all aged 6-16 years, were enrolled in this study, with 20 healthy subjects matched for age, gender and IQ serving as the healthy controls. The patients were diagnosed according to the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Revision (DSM-5). All the subjects were assessed with Golden Stroop test and emotional Stroop test to evaluate their response inhibition and emotional responding. Results In Golden Stroop test, the interference scores (IGs) of errors and reaction time both differed significantly among the groups (P < 0.05), and were the highest in patients with ADHD only. In emotional Stroop test, the mean reaction time (MRT) showed significant differences among the groups (P < 0.05); the MRT of positive- congruent trials in ADHD with comorbid DICCD group was shorter than that in ADHD group but longer than that in group DICCD; the MRT in the 3 case groups were all longer than that in the control group. The MRT of both positive-incongruent trials and negative-congruent trials in ADHD with comorbid DICCD group and DICCD group was shorter than that in ADHD group but longer than that in the control group. The MRT of negative- incongruent trials in DICCD group was shorter than that in ADHD group and ADHD with comorbid DICCD group but longer than that in the control group. Conclusions The response inhibition deficit and abnormal emotional responding are the core symptoms of ADHD. Bias emotional stimuli may render response inhibitory dysfunction in patients with DICCD with callous-unemotional traits of emotional responding disorder, especially in dealing with negative emotional trials, while the comorbidity of ADHD and DICCD tends to have the emotional response trait of DICCD.
Keywords: disruptive, impulse-control, and conduct disorders    attention-deficit/hyperactivity disorder    neural networks    response inhibition    Stroop effect    

注意缺陷多动障碍（ADHD）世界范围内的患病率5.2%[1]（我国高达6.26%[2]），统计数据高居儿童精神疾病首位。由于现象学上的普遍性，有2/3的ADHD患者存在共病现象（学习障碍56%，睡眠障碍23%，对立违抗障碍20%，焦虑障碍12%等）[3]。较高的发病率和共病率体现在临床上，医患双方对此上述共病的疾病关注较多，而忽略了对ADHD的诊治。

2013年出版的DSM-5诊断系统中有重大调整，首次把ADHD定义为神经发育性疾病[4]。神经精神科学的研究重点不仅在症状学的探讨中，而加以神经科学的视角看待疾病发生、发展的问题，认为症状起源于神经网络的不恰当连接，此进展对ADHD认知行为特征具有重要意义，相关数据亟待建立。儿童及青少年的神经发育在成年前的可塑性强，可通过神经网络的分化、应急机制，尤其在神经系统受损时，重建旁路连接而补偿损伤的功能是有力证据[5]。大脑作为执行控制系统的中枢，不但进行复杂的认知、情绪调节，而且整合了整个神经网络[6-7]。理解上，也不再认为某一点的改变就出现特定症状，而是环路整合过程中的某一点问题可导致相应神经环路发生连锁变化而致病。相关ADHD的皮质-纹状体-丘脑-皮质（CSTC）神经环路功能失调理论[8]已被归纳为五条，分别是持续注意环路、情绪环路、选择注意环路、多动环路和冲动/强迫环路[9]。

值得注意的是，除了上述第2条情绪环路所致情绪问题不在ADHD的诊断条目内，其余四条环路对于ADHD的影响显得一目了然。然而，情绪环路的致病性同样与ADHD有密切关联，儿童期与ADHD具有高共病率的破坏性、冲动控制及品行障碍（DICCD）存在严重的情绪相关问题，与情绪环路有关，2016年Hwang S等[10]对上述儿童进行任务态功能磁共振研究后发现杏仁核、腹侧前额叶皮质体积减少与负性情绪反应及DICCD冷漠无情（CU）特征症状呈现相关性并提示高负载任务与ADHD样症状关联。该文呼吁现时对情绪环路异常的认知行为特征描述尤为关键，可探索情绪的不协调发育机制。ADHD与DICCD的共病严重影响疾病预后，18岁后往往转归为反社会人格障碍，成为加重社会经济负担的高危因素之一。

在ADHD的执行功能模型分为两个理论体系，称之为“冷/热”执行功能[11-12]。简言之“，冷”属于纯认知加工过程，解决抽象和去情景化的问题，与选择性注意环路和持续性注意环路有关[13]“；热”执行功能是情绪反应参与的认知过程以及情绪性的决策过程，与情绪环路和冲动/强迫环路有关[14]。Stroop测验是研究“冷”执行功能的经典范式，而改良后版本往往有更多的导向性，如本课题组关注的情绪Stroop测验在原有的经典操作优势基础上设计了情绪词作为干扰项，认知冲突与情绪反应可能起到叠加作用[15]。基于ADHD临床共病的情绪环路证据支持，为我们进行“冷/热”执行功能的反应抑制和情绪反应识别提供了理论支持。

1 资料和方法 1.1 对象

受试儿童均来自于2015年6月~2017年6月上海市长宁区精神卫生中心门诊部患者。入组标准：汉族，性别不限，已入学，有一定中文词汇量，视力或矫正视力正常，年龄8~16岁；右利手；诊断ADHD伴或不伴DICCD；未使用药物或药物治疗干预；基本正常智力：韦氏智力量表评定智商≥80；符合DSM-5的疾病诊断标准。排除标准：色盲；颅脑病变及手术外伤史；先天性躯体疾病及遗传病；产伤或新生儿窒息史；共病其他精神障碍。诊断评估由两名经验丰富的儿童精神科医师按照DSM-5标准执行，评估者经标准化培训和一致性检验，疑似诊断或合议后仍有异议者不纳入研究。共入组ADHD组20例（15男/5女），年龄8~16岁，平均年龄（11.9 ± 2.2）岁，平均智商（99.7 ± 9.9）；ADHD共病DICCD组20例（13男/7女），年龄8~15岁，平均年龄（10.7±2.1）岁，平均智商（96.1±10.9）；DICCD组20例（14男/6女），年龄8~16岁，平均年龄（10.9±2.2）岁，平均智商（97.1±7.6）。此3组合称疾病组。

正常对照组20例在上海市某中小学就读学生中募集。入组标准：汉族，性别不限，视力或矫正视力正常，年龄、性别和接受教育程度等与研究组匹配；右利手；基本正常智力：韦氏智力量表评定智商≥80。排除标准：色盲；颅脑病变及手术外伤史；先天性躯体疾病及遗传病；产伤或新生儿窒息史；精神障碍；不能耐受或存在fMRI禁忌症。正常对照组入组被试按照ADHD性别比3:1进行配对，年龄尽可能匹配。入组正常对照组20例（15男/5女），年龄8~16岁，平均年龄（11.3±2.6）岁，平均智商（101.4±11.8）。正常对照组与病例组性别的匹配度分别为（vs ADHD组100%、vs ADHD+DICCD组86.7%、vs DICCD组93.3%）；正常对照组与病例组年龄的匹配度分别为（vs ADHD组95.0%、vs ADHD + DICCD组94.7%、vs DICCD组96.5%）。受教育程度都依据上海市义务教育规定适龄入学，无留级和跳级生入组，匹配度与年龄一致。

各组间性别比（χ2=1.31, P=0.726）、年龄（F=1.39, P=0.254）岁、智商（F=1.14, P=0.340）差异无统计学意义。经上海市长宁区精神卫生中心伦理委员会审查通过（No. M201801），未成年人家属及本人自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 工具 1.2.1 一般情况调查表

内容包括种族、年龄、性别、视力、受教育程度以及排除标准内所有选项筛查。

1.2.2 中文版韦氏儿童智力量表第四版（Wechsler Intelligence Scale for Child-Fourth Edition, WISC- Ⅳ）[16]

WISC-IV评估6~16岁儿童智力。结果衡量言语理解、知觉推理、工作记忆、加工速度、一般能力和认知效率和全量表智商。平均为100，用以说明儿童的总体认知能力。全量表智商越高，说明被试的总体认知能力越高。

1.2.3 Conners父母症状问卷（Parents Symptom Questionnaire, PSQ）[17]

PSQ量表本研究采用4级评分，0分（没有）~3分（很多），共48项，归纳为5个因子：品行行为（12项）、学习问题（4项）、心神障碍（5项）、冲动-多动（4项）、焦虑（4项）和多动指数（10项），本研究采用上述因子和多动指数分别对DICCD和ADHD的相关症状的严重程度进行评分。上述分项因子或多动指数得分越高说明与疾病相关的症状越严重。

1.2.4 Golden Stroop测验[18]

Golden Stroop色-字干扰测验和记录读取14行×9列随机排列的126个目标，测验分3步，其中（A）为四种颜色（红、蓝、绿、黄），（B）为4种黑色字（红、蓝、绿、黄），（C）为色-词干扰的色字命字，测验间间隔60 s，选择间隔0.1“s +”符号消失，测验要求对上述3项测验按顺序完成，对字词颜色快而准确地命名，并作出相应按键反应。记录反应不一致性的反应时间及错误次数，通过Golden Stroop测验干扰得分（IG）标准计算公式C-[（A×B）/（A+B）]，IG越高则命名时受字-词干扰越大，被试进行测验时的反应时间长、不一致性高，则反应抑制缺陷越严重。如操作过程显示疲态，则充分休息后继续完成，不限制休息时间，认真完成后有小礼品赠送，下同。

1.2.5 情绪Stroop测验[19]

情绪Stroop测验标准词库分三组，每组20个词。正性词：甜蜜、激昂、浪漫、美满、舒畅、安稳、欣喜、宽容、真挚、宁静、如意、自豪、机智、高昂、乐意、纯真、忠厚、轻快、幸运、自信；负性词：惭愧、退缩、痛哭、恐慌、焦虑、颓废、凄凉、脆弱、哀悼、低落、贪婪、烦恼、尴尬、失意、悲伤、胆怯、苦恼、失常、忧郁、抱怨；中性词：路途、城墙、疆土、旅馆、楼房、窑洞、寓所、群岛、海浪、里程、场景、地道、村落、驿站、国都、界线、集市、树苗、梯田、野外。两种颜色（红、蓝）呈现的字随机出现在中间的“+”处。左手食指放在F键，右手食指放在J键。红色出现时需选择F键，蓝色出现时需选择J键。程序定义红色与正性词一致，蓝色与负性词一致，否则为不一致，测验要求显示在屏幕上。程序记录平均反应时间，单位ms，正性词（POS）、负性词（NEG）与颜色一致（C）或不一致（I）时的反应时间，分别记为POS-C、POS-I、NEG-C、NEG-I；中性词（NEU）不作一致性记录，只记录反应时间。测验共三组，每组测验做40次，测验间间隔60 s，选择间隔0.1“s +”符号消失。干扰越大，则受情绪词干扰的反应抑制缺陷越严重。

1.3 统计方法

样本量预测验设定PASS 11软件进行样本量计算，检验水准α=0.1，检验效能1-β=0.8。满足大于72个总样本量。使用SPSS 22.0软件建立数据库，对符合正态分布和方差齐性的数据进行单因素方差分析；对不符合正态分布或方差齐性的数据进行秩和检验（心神障碍、焦虑、错误次数）。检验水准α=0.05。单因素方差分析组间差异，进一步组间差异采用Post Hoc SNK-q检验和Dunnett-t（仅SNK-q无法区分同质性亚组的焦虑和Golden Stroop中的反应时长）两两比较，偏态分布资料进行秩转换后进行两两比较。性别比采用卡方检验。诊断分类使用4个值作为类别变量（1=ADHD，2=ADHD+DICCD，3=DICCD，4=HC）。

2 结果 2.1 各组间PSQ各因子评分情况的比较

PSQ中多动指数、品行行为、学习问题、冲动-多动、焦虑的评分组间差异有统计学意义（P < 0.05），进一步Post Hoc SNK-q检验同质性亚组配对比较显示：DICCD组的多动指数、冲动-多动因子得分显著低于ADHD、ADHD+DICCD组且高于HC组；ADHD组的品行行为因子得分显著低于ADHD+DICCD、DICCD组且高于HC组；三组病例组的学习问题因子得分均显著高于HC组，三组病例组组间差异无统计学意义。其中，SNK-q检验无法区分焦虑因子的是否为同质性亚组，故采用Dunnett-t检验显示ADHD组的焦虑因子得分显著高于HC组（P=0.007，表 1）。

表 1 病例组与对照组PSQ评分的组间比较 Tab.1 Comparison of scores of Conners parent symptom questionnaire in the case groups and healthy control group (Mean±SD, n=20)
2.2 Stroop测验

在Golden Stroop测验中，错误次数IG（F=14.12，P=0.003）和反应时间IG（F=2.84，P=0.044）的组间差异均有统计学意义，进一步Post Hoc SNK-q检验同质性亚组配对比较显示ADHD组的错误次数IG显著高于ADHD+DICCD、DICCD、HC组。SNK-q检验无法区分反应时间的同质性亚组，故采用Dunnett-t检验显示ADHD组的反应时间IG显著高于HC组（P=0.029）。

在情绪Stroop测验中，平均反应时间组间差异均有统计学意义（均P < 0.05），进一步Post Hoc SNK-q检验同质性亚组配对比较显示：正性词-色一致、中性词平均反应时间ADHD组高于ADHD + DICCD组高于DICCD组高于HC组；ADHD+DICCD与DICCD组（P=0.252/0.341）的正性词-色不一致、负性词-色一致平均反应时间显著低于ADHD组且高于HC组；DICCD组的负性词-色不一致平均反应时间显著低于ADHD组与ADHD+DICCD组（P=0.398）且高于HC组（表 2）。

表 2 Golden Stroop和情绪Stroop数据的组间比较 Tab.2 Comparison of variables of Golden Stroop and emotional Stroop tests between the case and control groups (Mean±SD, n=20)
3 讨论

本研究入组被试在符合DSM-5的诊断标准后对其作了PSQ中特征性症状的计量统计，纳入共病研究后显示PSQ量表在多动指数、多动-冲动行为、品行行为区分上均有良好的临床诊断一致性。目前已有的研究提出ADHD的背外侧前额叶和前扣带回CSTC神经环路功能调控注意和行为方面的特征，从而解释“冷”执行功能的反应抑制缺陷[20]，本次研究ADHD的两项Stroop测验所反应的一致结果提示无论是否存在情绪反应参与，结果提示反应抑制缺陷均为ADHD的核心症状[21]。

DICCD的腹侧前额叶CSTC情绪环路异常与其CU特征和暴力倾向的特质有显著的关联[10]。CU同其他人格特质一样具有跨时间和跨情景的稳定性。目前已研究从神经心理学层面、神经生物学层面以及行为学层面证明CU特质的特异性[22]。在神经心理学层面，本研究表明CU特质的儿童，具有负性情绪加工缺陷，如对他人负性情绪的反应不敏感和识别困难。在进行情绪Stroop测验时设置暴力性刺激语言会导致该脑区的激活显著不足[23]，负性情绪刺激亦能导致相应的反应抑制功能受Stroop效应干扰，而中性词并未产生干扰[24]，提示具有情绪反馈的“热”执行功能缺陷不仅导致自身情绪反应异常，而且“冷”执行功能同样受到反馈的牵连，从而干扰反应抑制的处理过程[25]。本次研究结果发现，DICCD组在情绪反应未介入研究过程时，反应抑制异常现象与正常儿童未有显著区别；在介入后，DICCD组的反应抑制缺陷不同程度加重，负性词-色干扰现象最严重，与ADHD组趋同。Golden Stroop测验和情绪Stroop测验的结果存在上述分离现象，提示带有偏向性的情绪刺激可能对于存在情绪反应障碍的被试的反应抑制功能具有的负面作用，尤其在患儿处理负性情绪时问题更为突出[26]。而异常的启动作用虽然干扰情绪反应参与的反应抑制过程，却不及反应抑制缺陷作为ADHD的核心症状显著，故ADHD组与DICCD在情绪Stroop测验组间仍有统计差异。

另一个值得注意的现象是ADHD共病DICCD在Golden Stroop测验中并未发现IG的差异，提示ADHD共病DICCD组、DICCD组的反应抑制缺陷比ADHD组小，这与Lin等[27]的共病研究一致。然而，这一现象不能解释为何ADHD共病DICCD的反应抑制功能却趋于正常。可能的原因是在共病的患者中，DICCD的特质更能反映入组患者的临床特征，Blair等[28]总结提出DICCD并不存在反应抑制缺陷；另一个解释是，事实上长期受病理心理问题困扰的DICCD患儿更注意在进行Stroop测验时，代偿性地表现出更恰当的行为并有能力更好的完成测验[29]。

CSTC环路功能导致ADHD的注意和行为特征[30]提升了神经科学的学科影响力，使之成为近期儿童青少年精神医学的研究热点领域，我们通过情绪环路定位了本研究的具体立项依据。异常情绪环路表达开始应用于对ADHD情绪问题的解答[6]，可以理解为神经科学中，神经影像学和神经心理学两大分支学科的呼应，以共同理解疾病的症状。本研究的结果提示ADHD的反应抑制缺陷和异常情绪反应均表现为ADHD的核心症状。负性情绪刺激可能对于存在CU特征的DICCD的反应抑制功能具有的负面作用，尤其在处理负性情绪时问题更为突出，而ADHD与DICCD共病更倾向于DICCD的情绪反应特质。

以测试ADHD与DICCD的CSTC情绪环路为设计研究目的，则不但需要有特异性的情绪症状作为研究对象，而且标准化测量工具需要仔细甄别作为承载症状的载体。经典的神经心理学研究工具数量不少，寻求能够一定程度上解释疾病的不同神经心理的运作过程而且具有相关理论支持则是本研究寻求的焦点。目前已有的研究发现了CSTC神经环路功能调控注意和行为方面的特征，这些特征也引起ADHD疾病研究的关注，而对于CSTC环路的调控的情绪问题却显不足，国内几乎看不到上述ADHD的研究资料。而ADHD作为一个非特异性的神经发育性疾病，几乎不可能解释前额叶脑区主管的某一环路的神经连接正常的同时其余区域存在异常，所以ADHD的CSTC情绪环路的相关神经心理数据亟待建立。

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