泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一^[1-3]。随着体外冲击波碎石术（SWL）以及其他微创技术如经皮肾镜取石术（PCNL）和输尿管镜（URS）的发展，泌尿系结石的治疗模式发生了很大的变化^[4-6]。采用传统的开放手术治疗泌尿系结石的比例日益减少^[7-11]。PCNL目前已经发展为一种成熟的治疗泌尿系结石的微创技术，在我国很多基层医院能够开展该项手术，但PCNL的并发症较多，容易发生大出血、感染性休克等严重的手术并发症。腹腔镜肾盂切开取石术（LPL）在1997年被首次用于治疗肾盂结石^[12]，但由于其手术具有一定的难度，具有较长时间的学习曲线，同时要求主刀医师具有良好的腹腔镜操作技术^[13]，因此在我国限制了LPL在临床的应用。随着我国腹腔镜微创技术在泌尿外科手术操作中的普及，LPL目前逐渐被应用于肾盂结石的处理。但国内目前缺乏PCNL和LPL的对照研究。因此，有必要对两者手术方法处理结石的具体疗效进行进一步深入的研究。本文比较研究LPL 和PCNL 在大于2.5 cm肾盂结石处理中的临床应用价值。现报道如下。

回顾性分析我院2011年1月~2016年3月肾盂结石大于2.5 cm患者64例。分为2组，其中采用LPL手术32例（LPL组）；采用PCNL手术32例（PCNL组）。所有患者记录手术相关资料、围手术期资料和随访信息。两组患者的基本临床资料见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者的基本临床资料 Table 1 Preoperative characteristics of the patients in the two groups LPL PCNL P No. procedures 32 32 N/A Age (Mean±SD, year) 48.6±11.12 46.03±12.17 0.165 Gender N/A Male 18 15 Female 16 19 Stone (Mean±SD) 4.5±1.27cm2 3.12±2.09 cm2 0.226 Associated anomalies Ectopic pelvic kidney (1) PUJO (1) Malrotated (2)，Horseshoe (1) N/A LPL: Laparoscopic pyelolithotomy; PNL: Percutaneous nephrolithotomy; SD: Standard deviation; PUJO: Pelvi-uretericjunction obstruction; N/A; Not applicable.

表 1 两组患者的基本临床资料 Table 1 Preoperative characteristics of the patients in the two groups

所有患者术前经B超、IVP和CT平扫证实为肾盂结石患者，未合并对侧肾结石或输尿管结石。所有患者术前均行尿培养，血肌酐及尿素氮检查均正常。所有患者资料由1名高年资住院医师经培训后独立登记，并由1名副主任医师复审。所有手术患者均观察和记录手术相关参数、术后情况，评价手术疗效，记录并发症，所有患者常规随访。

常规腹腔镜手术器械:30°内镜、5 mm 超声刀（Olympus,Japan），5 mm无损伤分离钳、10 mm钛夹钳、吸引器（Storz,Germany），5 mm Hem-O-Lok钳，B超定位系统，经皮肾镜（Storz,Germany），LithoClastMaster超声清石系统（EMS公司,Switzerland）。

LPL：均采用后腹腔镜技术，按照我们以前建立的后腹腔入路方法^[14]，患者全麻，健侧卧位，抬高腰桥，建立后腹腔工作空间采用手套自制的球囊，充气扩张。常规留置3或者4个。以腰大肌为标志，在其前内侧方钝性分离，找到输尿管，循输尿管向上游离至肾盂。尽量清除部分肾窦结缔组织，暴露肾盂，轻柔操作并防止结石移动，用电凝钩于肾盂表面做纵行切口，用取石钳取出结石，冲洗肾盂后留置双J 管，可吸收线间断缝合肾盂，常规留置引流管。

PCNL：按照我们以前建立的PCNL方法^[15]，采用标准F24通道，患者全麻，先取截石位，对患侧行输尿管逆行插管并留置输尿管导管。改俯卧位，超声引导下了解肾结石数量及部位，肾盂有无积水及程度、肾盂输尿管开口位置。进行人工肾积水，选择11~12 肋间至12 肋下为体表穿刺点，建立F24工作通道至目标肾盏（或结石）。采用超声或弹道或两者联合技术清除结石，常规留置肾造瘘管。

采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，两组的比较采用t检验，计数资料以频数或百分率表示，比较采用χ²检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

两组患者均顺利完成手术，无转为开放手术病例。两组手术在年龄、性别、结石大小、相关畸形率等方面差异无统计学意义（P＞0.05，表 1）。

如表 2所示，LPL和PCNL手术平均手术时间分别为117±23.12、118.16±25.45 min，两种手术方法比较无统计学意义（P＞0.01）。但在估计失血量（63±11.25、122±27.78 mL）和输血率（0%和6.2%）方面，LPL明显减少了手术失血量和术中术后的输血率（P＜0.01）。LPL和PCNL的术后住院时间分别为4.5±1.34、4.8±2.2 d（P＞0.01）、结石清除率分别为93.1%和87.5%（P＞0.01）、术后镇痛时间分别为1.7±0.5、1.9±0.6 d（P＞0.01），两种术式差异无统计学意义。LPL组术中并发症有损伤异位下极副肾动脉1例，予以结扎术；术中结石移位1例，采用扩大肾盂切口，腹腔镜有齿钳置入肾盂取出结石。PCNL组术中并发症有严重出血3例，采用终止手术，留置球囊尿管为引流管压迫止血。肾盂穿孔2例，丢失工作通道3例，予以重新穿刺，建立工作通道。LPL和PCNL两组总的术中并发症率分别为6.2%和25.0%（P＜0.01），LPL的术中并发症率明显低于PCNL组。LPL组患者术后发烧3例，术后尿漏3例，术后出现肺部感染1例，术后麻痹性肠梗阻1例。PCNL组患者术后发烧6例，术后继发性出血2例，其中1例予以输血等对症处理，1例行肾动脉栓塞术；术后出现肺部感染1例，2例患者出现肾周感染，予以加强抗感染治疗后好转出院。LPL和PCNL 两组手术方式术后早期并发症分别为25.0 和34.4%（P＞0.01）。LPL组术后晚期并发症有出院后1周出现切口漏尿，予以更换双J 管；1 例患者出现切口感染，加强换药处理；1例患者术后拔除双J管后肾积水加重，予以输尿管镜检行输尿管扩张后留置双J 管。PCNL组术后晚期并发症有肾萎缩2例，术后输尿管狭窄2例。LPL和PCNL两组手术方式术后晚期并发症率分别为9.4%和12.5%（P＞0.01）等。

表 2(Table 2)

表 2 两种手术方式手术相关参数的比较 Table 2 Comparison of perioperative and postoperative data in patients undergoing LPL and PNL Procedure LPL PCNL P Mean operative time (min, Mean±SD) 117±23.12 118.16±25.45 ＞0.01 Estimated blood loss (mL, Mean±SD) 63±11.25 122±27.78 ＜0.01 Postoperative hospital stay (day, Mean±SD) 4.50±1.34 4.80±2.20 ＞0.01 Stone-free rate (%) 0.931 0.875 ＞0.01 Postoperative analgesia (day, Mean±SD) 1.70±0.50 1.90±0.60 ＞0.01 Blood transfusion (%) 0 6.2 ＜0.01 Complications Intraoperative (%) 6.2 25 ＜0.01 Postoperative-Early (%) 25 34.4 ＞0.01 Postoperative-Late (%) 9.4 12.5 ＞0.01 LPL: Laparoscopic pyelolithotomy; PNL: Percutaneous nephrolithotomy.

表 2 两种手术方式手术相关参数的比较 Table 2 Comparison of perioperative and postoperative data in patients undergoing LPL and PNL

泌尿系统结石是泌尿外科常见病，发病率呈明显增高趋势^[3]。临床上泌尿系统结石的处理方法有很多，传统开放手术已逐渐被取代，多数是通过ESWL、URL和PCNL治疗^[8-11]。根据2014年《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》，PCNL的适应症为直径≥2 cm的鹿角型结石或直径≤2 cm，但由于肾脏解剖畸形或位于下盏等不适合行ESWL及输尿管软镜治疗的结石以及直径≥1.5 cm的部分特殊类型的小结石，如胱氨酸结石等^[16]。目前，PCNL已经成为一种成熟的技术应用于临床，但PCNL的并发症较多，容易发生出血、感染性休克、术后肾功能下降等严重的手术并发症。采用腹腔镜技术对目前较大肾盂结石的处理可能有较好的临床应用价值。在本研究中，我们采用比较研究的方法，综合性评估PCNL和LPL在处理≥2.5 cm肾盂结石的临床应用。

本组研究发现，LPL和PCNL手术平均手术时间分别为117±23.12、118.16±25.45 min，两种手术方法手术时间相符。Haggag^[17]最近报到了10 例LPL 和40 例PCNL的比较研究，发现LPL（131±22.11 min）的平均手术时间明显长于PCNL（51.19±24.39 min）的手术时间。作者认为，LPL手术时间较长可能和学习曲线有关。我们的PCNL手术时间明显长于该报道，可能和我们把膀胱镜留置输尿管导管也统计入手术时间有关。Gaur及其同事^[18]早期进行的一项非随机对照的研究发现，LPL和PCNL的手术时间分别为116 min和152 min，两者比较LPL手术时间PCNL更长一些。

PCNL的主要缺点是损伤肾实质，尤其是肾实质较厚、肾脏无积水或者积水较少时，导致术中大出血，部分病例需要肾动脉栓塞甚至切除肾脏。Meria等^[19]发现，PCNL的失血量明显多于LPL（70 mL vs 210 mL），16例PCNL患者中，有3例发生明显出血。Haggag^[7]最近的研究报道也证实了同样的观点，LPL组的失血量明显多于LPL组（65±12.25 mL vs 180±20.74 mL）。本组研究结果同样显示，在估计失血量（63±11.25 mL、122±27.78 mL）和输血率（0%和6.2%）方面，LPL明显减少了手术失血量和术中术后的输血率（P＜0.01）。

两种手术方式在术后住院时间、结石清除率、术后镇痛时间等方面，两种术式差异无统计学意义，和文献报道相符^[17]。本组结石清除率LPL和PCNL组分别为93.1%和87.5%，两组比较无统计学意义。结石的清除率是泌尿外科医师关注的焦点。LPL（88%）和PCNL（82%）的结石清除率相似^[19]。Haggag等^[17]报道，LPL 较PCNL的结石清除率稍高（80% vs 78.6%，但无明显差异。Tefekli等^[20]报道了26例LPL治疗孤立性肾盂结石的病例，发现与配对的26 例接受PCNL的患者相比，LPL明显有较高的结石清除率（100%∶88.4%）。我们认为，结石的清除率可能和病例的选择有关，单发的孤立性结石，LPL的结石清除率明显提高。本组病例单发孤立结石仅为12 例，部分合并小结石，我们术中采用经Trocar置入消毒的胃管至肾盂，用生理盐水冲洗，可以冲出大部分合并的继发性小结石，能够明显提高结石的清除率。

本组LPL和PCNL两组总的术中并发症率分别为6.2%和25.0%（P＜0.01），LPL的术中并发症率明显低于PCNL组。PCNL术中有大出血的严重的并发症可能，而对于腹腔镜技术操作熟练的外科医师，LPL是相对比较安全的一种手术方式。

而在术后短期并发症中，由于术中灌注导致肾盂内压增高，细菌扩散到血液，PCNL经常有术后发烧的并发症，本组PCNL组患者术后发烧6例，LPL组患者术后发烧3 例，PCNL组明显高于LPL组。目前资料显示，PCNL术后感染的发生率为23%~25%^[21],尿源性脓毒血症的发生率为1%~2%^[22]。LPL的并发症主要是由于肾盂缝合或者残留结石^[17]。仔细的术中缝合肾盂和清除结石能够明显减少术后并发症的发生率。Haggag^[17]、Meria^[19]、Sinha^[23]以及Holman^[24]报道的术后尿漏的发生率分别为0%（0/10）、12.5%（2/16）、10%（2/20 和7%（1/15）。

本研究比较了LPL和PCNL在治疗大于2.5 cm肾盂结石中的价值，但本研究存在病例的选择偏倚性，对目前的研究结果有一定的影响。如临床上患者为肾内型肾盂还是肾外型肾盂、肾积水程度、术前患者感染情况、既往手术史等对术式的选择影响较大。在临床实际工作中，LPL手术一般选择肾外型肾盂，能够实行腹腔镜肾盂切开的手术。如果感染比较严重，能够实行LPL手术，则尽量避免行PCNL手术，以免引起严重的术后感染等并发症。

总之，LPL和PCNL两种手术方式均是泌尿系结石微创、有效的治疗方法^[25]。PCNL是目前成熟的一种肾盂结石的处理方法，但具有术中大出血、术后感染性休克等并发症的发生。虽然腹腔镜技术在泌尿系结石的治疗方面取得了长足的进步，但LPL有手术时间较长、有较大的切口、而且有较长的学习曲线等缺点。但对熟练掌握腹腔镜技术的医师来讲，LPL具有术中并发症较少、出血风险低等优点。LPL对部分肾盂结石的处理是一种可行、安全的治疗方法。本组仅为LPL和PCNL两种手术方式处理≥2.5 cm肾盂结石的回顾性对照研究，缺乏和经典开放手术的资料对比；同时本研究为非随机对照的研究，也具有一定的偏倚性；本研究样本量较小，需要大样本、随机、对照的临床研究来进一步验证目前的研究结果。