在临床工作中，康复科常常会有SLE合并HZ感染患者求诊，SLE合并HZ感染具有疱疹多发、呈群簇状、易融合成大片、多涉及半边躯体，疼痛剧烈，夜不能眠，病程长的特点，影响SLE的常规治疗和预后，易导致病情加重。Ramos-Casals 报道^[1]，88 名合并病毒感染的SLE患者中有1例死于水痘-带状疱疹感染。国内外研究显示^[2-5]，SLE合并HZ感染的发病率较高，儿童的发病率为10%，1830例SLE的成人患者HZ感染的发病率为4%，其发病可能与大剂量的激素及免疫抑制剂的应用、狼疮病情活动、发热、抗双链DNA抗体阳性、补体降低、狼疮肾炎等等相关。有研究分析了HZ感染时机体的免疫状态功能低下^[6]，也有研究^[7]认为水痘-带状疱疹病毒可引起儿童SLE患者免疫系统相关指标的改变并对其产生影响，但以往研究缺乏对SLE 患者HZ 感染前及感染后机体所处的免疫状态的研究-是免疫抑制不足亦或免疫抑制过度。因此，本研究采用回顾性分析的方法，分析在我院风湿免疫科住院的SLE合并HZ感染患者的临床特点、免疫特点及物理治疗的疗效和安全性，探讨如何降低SLE合并HZ感染的发生以及感染后选择合适的治疗方法，以尽快控制感染，促进疱疹愈合，减少对SLE治疗的影响，为今后的治疗及预防提供参考。

收集2012年1月~2015年12月在我院风湿免疫科住院的SLE患者201例，其中有在康复科接受物理治疗的SLE合并HZ感染者共10例，列为观察组；在余下的191例非合并HZ感染的SLE患者中，按观察组与对照组为1:3的比例，使用SPSS 13.0统计软件进行单纯随机抽样，随机抽取30例无感染HZ的SLE患者作为对照组。所有患者均符合1997年美国风湿病协会的SLE诊断标准^[8]，HZ的诊断符合赵辩《临床皮肤病学》HZ的诊断标准^[9]。

收集性别、年龄、病程、受损系统个数、感染期间糖皮质激素日均用量、硫酸羟氯喹日均用量、免疫抑制剂累积量；记录观察组患者HZ发病前最后1次、发病时、治愈后1个月以及对照组的实验室相关检查结果，包括血白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血红蛋白、血小板、血清白蛋白、血沉、C反应蛋白、补体C3、C4、免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、抗核抗体ANA、抗双链DNA抗体、T淋巴细胞亚群计数。

观察组在常规狼疮药物治疗基础上，加用口服阿昔洛韦0.12 g/次，5次/d，同时接受物理治疗。物理治疗方法：前2 d 疱疹区采用国产FZW-Ⅰ型短波紫外线治疗仪（波长253~260 nm）照射，照射前先用注射器抽出疱液，照射范围超出皮损部位1 cm，灯距1 cm，Ⅱ度红斑量，首次剂量10~20 s（1~2.5 MED）（minim alerythema dose，MED，生物剂量）照射，第2天按25%~50%加量。同时在皮损上一节段脊神经根部位采用德国产威伐光治疗仪照射。第3天开始所有皮损部位均采用威伐光照射，灯距30 cm，光斑面积20 cm，20 min/次，1次/d，共5 d。出院后1个月随访，观察皮损情况及有无后遗神经痛的发生。

每日随访1次，观察水疱数目、红斑程度、有无糜烂、疼痛减轻和消失时间、结痂时间。疼痛采用VAS评分法。痊愈：疼痛消失，皮损完全消退；显效：疼痛基本消失，皮损消退≥75%；有效：疼痛减轻，皮损消退≥50%；无效：疼痛无减轻，皮损消退 ＜50%。有效率=[（治愈例数+显效例数）/患者总人数]×100%。

采用SPSS13.0 统计软件进行分析处理。计数资料以率（%）表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05时，为显著性差异，有统计学意义。

观察组男2例，女8例，年龄32.7±8.8岁，SLE病程36.3±44.5个月；受损系统个数1~4（2.6±1.4）个；对照组男2 例，女28 例；年龄33.4±10.2 岁；病程38.7±31.3 个月；受损系统个数1~4（2.3±0.7）个。两组性别、年龄、病程、受损系统个数、激素日均用量、环磷酰胺累积量比较差异无统计学意义（P>0.05），日均硫酸羟氯喹用量比较有差异（P=0.041），两组患者均无疾病活动（表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 观察组与对照组一般资料比较 Table 1 General information in the observation group and control group Observation group Control group t/χ2 P n 10 30 Gender (Male/Female) 2/8 2/28 0.256 Age (years) 32.7±8.8 33.4±10.2 -0.177 0.861 Course (months) 36.3±44.5 38.7±31.3 -0.157 0.877 Damaged system number 2.6±1.4 2.3±0.7 0.572 0.577 Average daily dosage of hormone (mg/d) 13.8±10.3 7.5±2.4 1.900 0.088 Average daily dosage of hydroxychloroquine sulfate (mg/d) 290.0±119.7 200.0±0.0 2.377 0.041* CTX cumulants (g) 6.6±4.6 8.9±3.3 -1.470 0.155 P represents the onset of HZ compared with the control group results, *P ＜0.05. CTX: Cyclophosphamide.

表 1 观察组与对照组一般资料比较 Table 1 General information in the observation group and control group

与对照组比较，HZ发病前中性粒细胞绝对值升高、白细胞计数升高的比例差异有统计学意义（P<0.05）；发病时淋巴细胞百分比下降的比例、超敏C反应蛋白升高的比例差异有统计学意义（P<0.05），其余观察指标均无差异（表 2）。

表 2(Table 2)

表 2 两组常规实验室检查指标比较 Table 2 Comparison of results of routine laboratory examinations between the two groups [n(%)] Observation group（n=10） Control group（n=30） P1 P2 P3 Before the onset Morbidity After cured NEUT# ↑ 4（40.0） 2（20.0） 2（20.0） 1（3.3） 0.010* 0.149 0.149 NEUT% ↑ 5（50.0） 6（60.0） 4（40.0） 7（23.3） 0.232 0.079 0.540 LY# ↓ 1（10.0） 1（10.0） 1（10.0） 0（0.0） 0.079 0.559 0.079 LY% ↓ 5（50.0） 6（60.0） 4（40.0） 6（20.0） 0.066 0.046* 0.399 WBC ↑ 3（30.0） 2（20.0） 2（20.0） 1（3.3） 0.042* 0.149 0.149 HGB ↓ 3（30.0） 2（20.0） 3（30.0） 5（16.7） 0.648 1.000 0.648 PLT ↑ 0（0.0） 1（10.0） 0（0.0） 4（13.3） 0.556 1.000 0.556 ALB ↓ 6（60.0） 6（60.0） 6（60.0） 7（23.3） 0.079 0.079 0.079 Complement C3 ↓ 5（50.0） 3（30.0） 3（30.0） 7（23.3） 0.111 1.000 1.000 Complement C4 ↑ 0（0.0） 0（0.0） 0（0.0） 1（3.3） 1.000 1.000 1.000 hs-CRP ↑ 3（30.0） 5（50.0） 2（20.0） 5（16.7） 0.648 0.035* 1.000 ESR ↑ 4（40.0） 3（30.0） 1（10.0） 4（13.3） 0.171 0.471 1.000 Positive rate of ANA（%） 2（20.0） 6（60.0） 1（10.0） 12（40.0） 0.444 0.463 0.172 Positive rate of ds-DNA（%） 1（10.0） 3（30.0） 1（10.0） 10（33.3） 0.307 1.000 0.307 P1 represents the before onset of HZ compared with the control group results; P2 represents the onset of HZ compared with the control group results; P3 represents HZ after cured compared with the control group results. *P ＜0.05. NEUT#: Absolute neutrophil count; NEUT% :Neutrophils percentage; LY#: Absolute value of lymphocyte; LY%: Lymphocyte percentage; WBC: White blood cell count; HGB: Hemoglobin; PLT: Platelet count; ALB: Albumin; hs-CRP: High-sensitivity c-reactive protein; ESR: Erythrocyte sedimentation rate; ANA: Antinuclear antibody; ds-DNA: Anti-dsdna antibody. Values are the number of patients(percentage), unless otherwise indicated.

表 2 两组常规实验室检查指标比较 Table 2 Comparison of results of routine laboratory examinations between the two groups [n(%)]

与对照组比较，HZ 发病前CD3⁺百分率升高、CD16⁺CD56⁺百分率下降、4/8Ratio计数异常的比例差异有统计学意义（P<0.01），CD8⁺百分率升高、CD8⁺计数升高、CD16⁺CD56⁺计数下降的比例差异有统计学意义（P<0.05）；发病时CD3⁺百分率升高、CD8⁺百分率升高、CD4⁺百分率下降、4/8Ratio计数异常的比例差异有统计学意义（P<0.05），CD16⁺CD56⁺百分率下降、CD8⁺计数升高的比例差异有统计学意义（P<0.01）；治愈后CD16⁺CD56⁺百分率下降的比例差异有统计学意义（P<0.01），余各项指标无差异（表 3）。

表 3(Table 3)

表 3 两组T淋巴细胞亚群检查指标比较 Table 3 Comparison of T lymphocyte subset counts between the two groups [n(%)] Observation group (n=10) Control group (n=30) P1 P2 P3 Before the onset Morbidity After cured CD3+% ↑ 9 (90.0) 8 (80.0) 2 (20.0) 9 (30.0) 0.003** 0.016* 0.838 CD8+% ↑ 9 (90.0) 8 (80.0) 4 (40.0) 12 (40.0) 0.017* 0.028* 1.000 CD4+% ↓ 4 (40.0) 6 (60.0) 2 (20.0) 6 (20.0) 0.399 0.046* 1.000 CD16+CD56+%↓ 9 (90.0) 10 (100.0) 6 (60.0) 3 (10.0) 0.000** 0.000** 0.004** CD19+% ↑ 2 (20.0) 2 (20.0) 2 (20.0) 3 (10.0) 0.584 0.584 0.584 CD3+ count ↓ 6 (60.0) 4 (40.0) 3 (30.0) 15 (50.0) 0.721 0.855 0.464 CD8+ count ↑ 5 (50.0) 6 (60.0) 3 (30.0) 6 (20.0) 0.015* 0.003** 0.153 CD8+ count ↓ 2 (20.0) 2 (20.0) 0 (0.0) 3 (10.0) 0.584 0.584 0.560 CD4+ count ↓ 5 (50.0) 6 (60.0) 2 (20.0) 18 (60.0) 0.580 1.000 0.068 CD16+CD56+ count ↓ 9 (90.0) 6 (60.0) 6 (60.0) 12 (40.0) 0.017* 0.463 0.463 CD19+ ↓ 5 (50.0) 4 (40.0) 4 (40.0) 21 (70.0) 0.187 0.187 0.090 4/8Ratio count abnormal 10 (100.0) 8 (80.0) 2 (20.0) 9 (30.0) 0.000** 0.016* 0.838 P1 represents the before onset of HZ compared with the control group results; P2 represents the onset of HZ compared with the control group results; P3 represents HZ after cured compared with the control group results. *P ＜0.05, **P ＜0.01.

表 3 两组T淋巴细胞亚群检查指标比较 Table 3 Comparison of T lymphocyte subset counts between the two groups [n(%)]

SLE住院人次201 例，其中合并HZ感染者10 例，HZ发病率4.98%，5例就诊时有发热，疱疹受累部位：头面颈部2例、颈肩胸背上肢部3例、腰腹部3例、骶尾臀下肢部2例；皮损面积20 cm×30 cm~30 cm×50 cm；水疱呈群簇状、融合、重叠成片。HZ治疗时间5±1.3 d，疼痛减轻时间2.6±0.8 d，结痂时间4.8±1.2 d。所有HZ患者结局均痊愈，治疗有效率为100%。无后遗神经痛发生。

带状疱疹是一种由潜伏的水痘-带状疱疹病毒（VZV）被再次激活引起的沿神经节段分布的，以红斑、水疱、疼痛为主要症状的病毒性皮肤病，其发病与免疫抑制有关^[10]。有研究显示^[11-14]，SLE患者其糖皮质激素及免疫抑制剂的长期使用对免疫系统具有抑制作用，导致机体的免疫力低下，增加机体感染的风险，数据显示，SLE患者带状疱疹发病率达15/1000~91/1000人年，说明带状疱疹是SLE治疗中常见的并发症之一。本研究SLE合并HZ感染的发病率为4.98%，与以上研究相符。

本研究HZ感染组与非感染组在年龄、性别、病程、受损系统个数、环磷酰胺累积量、日均激素用量均无个体差异，日均硫酸羟氯喹用量有差异，但并不能解释与HZ发生的相关性。HZ感染时的环磷酰胺累积量、日均激素用量均符合SLE诱导缓解期和巩固治疗期用量，疾病处于狼疮非活动期，而国内外多项研究^[15-17]显示，HZ主要发生在有多系统损害的SLE 患者，SLE-DAI评分、血小板减少、低白蛋白、1个月内日平均激素用量、1个月内是否使用环磷酰胺冲击治疗是SLE 患者合并HZ感染的危险因素。本研究与以往文献报道有所不同，可能与本研究的患者疾病控制良好有关，而文献报道的SLZ合并HZ感染患者多处于疾病活动状态。本研究常规实验室检查结果显示，两组比较，发病前中性粒细胞、白细胞计数升高的比例有差异，可能是HZ感染皮疹出现前机体对病毒的激活产生了炎症反应，出现了发病时淋巴细胞百分比下降、C反应蛋白升高的比例有差异，C反应蛋白是许多炎症性疾病和自身免疫性疾病急性期反应物，但多数研究显示在SLE患者，C反应蛋白很少增高，且与SLE 的活动状态无明显关系^[18-19]，而在感染时明显增高。

在HZ的发病过程中，T淋巴细胞亚群产生了相应变化，CD3⁺是总T 细胞，包括CD4⁺和CD8⁺，CD4⁺和CD8⁺细胞起双重作用。研究表明^{[6, 20]}，淋巴细胞绝对值、CD3⁺、CD4⁺数值减少、CD4⁺/CD8⁺比值下降以及CD8⁺升高是SLE并发HZ感染的危险因素，但以往文献仅研究SLE合并HZ感染发病时与单纯SLE患者的差异，尚未有文献关注SLE合并HZ患者在HZ发病前及治愈后的实验室检查结果的变化是否具有特异性。本研究着重观察HZ发病前、发病时、治愈后SLE患者的T淋巴细胞亚群的变化，结果显示，在HZ发病前，CD8⁺、CD3⁺百分率已经升高，而在HZ治愈后及对照组的SLE患者中，CD8⁺、CD3⁺百分率基本正常，差异具有统计学意义（P<0.05）；在HZ发病前及发病时，CD16⁺CD56⁺百分率均有下降且4/8Ratio计数异常，而在对照组及HZ治愈后的患者中，CD16⁺CD56⁺百分率及4/8Ratio计数基本正常，差异具有统计学意义（P<0.05），提示机体在HZ发病前已表现为低免疫或免疫抑制过度的状态，此状态可能会导致机体容易合并病毒感染或其他感染；由于此时患者处于诱导缓解期和巩固治疗期，这种变化可能是此部分患者对免疫抑制剂敏感，根据诊疗常规采用的小剂量或常规量就有可能出现免疫抑制过度的现象，因此，在临床工作中应关注T淋巴细胞亚群的变化，充分考虑患者的个体差异，可以根据T淋巴细胞亚群的变化调整药物的用量，以使机体达到最佳免疫状态。

已有文献证实^[21-22]采用短波或中波紫外线治疗带状疱疹能使炎症局限，促进炎性渗出吸收、皮损愈合、上调免疫功能，且小剂量短时间短波紫外线照射不足以引起机体的一系列光化学反应，不会诱发SLE复发，对SLE合并HZ是安全有效的。威伐光波长580~1400 nm，功率750 W，透入深度可达皮下7 cm，包括具有抗炎作用的红外光、能有效减少5-羟色胺等炎症介质，降低交感神经兴奋的止痛效应的超激光、能调节免疫功能，提升细胞线粒体的氧利用能力、促进伤口愈合的红光^[23-24]。考虑到观察组HZ感染具有疱疹面积大、呈群簇状、融合、重叠成片、疼痛剧烈、炎症明显的特点，单纯使用紫外线治疗可能不能快速控制炎症、且所需紫外线剂量过大可能会诱发狼疮活动。因此，本研究采用紫外线加威伐光照射的递进式治疗方法，充分利用两种光疗的特点以达到尽快控制炎症又不影响SLE疾病本身的目的，从治疗结果来看，皮损愈合时间、疼痛缓解时间、治愈率明显优于相关研究^[17]报道的平均疗程15.7±2.5 d，从HZ发病前及治愈后的实验室常规检查及T淋巴细胞亚群指标的恢复，说明治疗方法对患者本身的T淋巴细胞亚群无影响，可能对免疫功能的异常有调节作用。

综上所述，本组SLE合并HZ感染患者的年龄、性别、病程、受损系统个数、糖皮质激素与免疫抑制剂的用量均与对照组无差异，疱疹发病前机体已表现为一种低免疫或免疫抑制过度的状态，而导致处于狼疮稳定期患者低免疫或免疫抑制过度的可能原因为此部分患者对免疫抑制剂敏感，小剂量或常规量就可引起免疫抑制过度，而这种低免疫或免疫抑制过度状态可能就导致机体容易合并病毒感染或其它感染，HZ感染后又可进一步影响机体的免疫功能的异常。抗病毒治疗与物理治疗对SLE合并HZ感染能快速、有效、安全地达到控制炎症、减轻疼痛、促进疱疹愈合的目的。同时提示我们在SLE治疗过程中应加强T淋巴细胞亚群的监测，才能更有效的治疗及减少药物的副作用及感染等伴发病的发生。