胸腰段骨折是临床上常见的脊柱疾患，椎体发生形态学改变的同时，常合并不同程度椎间盘损伤，导致椎间盘退行性改变^[1-2]。目前，国内外关于椎体骨折后椎间盘损伤影像学文献较多^[3-6]，但严重程度的对应关系，尚缺乏系统的专门研究。本文回顾性分析在本院行X 线及MRI检查的71例胸腰段压缩性骨折并经保守治疗的患者资料，研究椎体变形与相邻椎间盘退变的关系，进一步提高胸腰段骨折后椎间盘损伤的认识。

2011 年4 月~2014 年5 月到本院就诊的患者71 例，其中男性39 例，女性32 例，年龄55.76±8.76 岁，受伤时间22.54±12.32 月。根据其既往外伤史诊断为T₁₀-L₂单一节段椎体压缩性骨折。入选标准：①年龄大于30 岁，且小于70岁；②有明确的外伤史，受伤时间≥12个月；③ 行常规标准胸腰段X 线及MRI 检查，且X 线检查与MRI 检查时间间隔不大于2 周。排除标准：①椎体爆裂性骨折、多节段椎体骨折或病理性骨折；②骨折后行内固定或骨水泥成形术；③骨病或脊柱先天畸形。如患者有多次检查的影像资料，仅选取最后1 次检查的图像进行分析。

X线检查：采用PHILIPS公司VM DR X线机，拍摄条件为球管电压正位75 KV/侧位85 KV，球管电流控制为内置自动曝光控制系统；检查采用站立体，X 线球管与探测器间距100 cm。

MRI 检查：采用PHILIPS 公司ACHIEVA 1.5T 全身磁共振扫描仪，使用体部正交线图，患者采取仰卧位平躺于检查床上，行胸腰段矢状位T₂WI、T₁WI 及轴位T₂WI 扫描。具体参数为：T₂WI 矢状位：TR/TE= 2750/ 100 ms，回波链长度：4，层厚：4 mm，层间距：0.4 mm，视野：301 mm，矩阵大小：160×218，激励次数：2；T₁WI 矢状位：TR/TE=400/8 ms，回波链长度：4，层厚：4 mm，层间距：0.4 mm，视野：301 mm，矩阵大小：160×218，激励次数：2；T₂WI 轴位：TR/TE=2935/120 ms，回波链长度： 4，层厚：4 mm，层间距：0.4 mm，视野：170 mm，矩阵大小：284×209，激励次数：2。

X 线与MRI 检查必须包括胸腰段受累椎体邻近的头、尾侧各2 个椎间盘范围。检查结束后将采集的图像传输到PACS工作站上。

对T₁₀-L₂节段压缩椎体的形态改变，及其相邻的头侧、尾侧椎间盘进行评估。

X线资料：按Genant半定量法椎体形态分度标准^[7]，对椎体的变形进行分度，即：0 度：正常椎体，无变形；0.5 度：可疑变形椎体；Ⅰ度，轻度压缩变形，其椎体前部、中部或后部之高度降低20%~25%，累及椎体的区域约10%~20%；Ⅱ度，中度压缩变形，椎体的任意区域高度降低达25%~40%，累及椎体的区域约20%~40%；Ⅲ型，重度压缩变形，椎体的任意区域高度或累及区域达40% 或以上。为便于观察、分析，0.5度椎体改变不列入统计范围。

MRI 资料：参考Oner 等^[8]标准，对椎间盘进行形态学分型，将其分为6 型（图 1）。根据Pfirrmann 椎间盘退变分级标准^[9]，把退变椎间盘分为5级（图 2）。

图 1(Figure 1)

图 1 椎间盘Oner分型（图像经轻微修改） Figure 1 Oner classification of disc on MRI. A: Type 1,normal or near normal disc; B: Type 2,black disc with diffuse decreased signal intensity on T2 weighted images,similarly to type 1 morphologically; C: Type 3,disc without significant abnormalities in height and signal intensity,but with a small herniation of the nucleus pulposus into the endplate,forming the Schmorl nodule; D: Type 4,anterior collapsed disc,with the anterior third nucleus pulposus herniating to the endplate,while the middle and posterior sections were spared; E: Type 5,central herniated disc,with massive nucleus pulposus herniating into the central endplate,resulting in height decrease of the anterior and posterior sections; the adjacent endplates bony contacted almost completely,and the signal intensity of nucleus pulposus was spared; F: Type 6,degenerated disc,with decrease of height and signal intensity in the all three sections.

图 2(Figure 2)

图 2 Pfirrmann腰椎间盘退变分级（图像经轻微修改） Figure 2 Pfirrmann classification of lumbar disc degeneration on MRI. A: Grade I,a homogeneously structured,bright disc with normal height; B: Grade Ⅱ,an inhomogeneous-structured,bright disc with clear distinction between nucleus and annulus,the normal height,with or without horizontal gray or moderate signal intensity bands; C: Grade Ⅲ,an inhomogeneous-structured,gray disc,with unclear distinction between nucleus and annulus,and normal or slightly decreased height; D: Grade Ⅳ,an inhomogeneous-structured,dark gray disc,with no disctinction between nucleus and annulus,but normal or moderately decreased height; E: Grade Ⅴ,an inhomogeneous-structured,black disc,with no distinction between nucleus and annulus,and collapse of the disc space.

利用SPSS17.0 软件进行统计学处理，通过秩相关对椎体变形及椎间盘退变进行相关性分析、通过Wilcoxon 秩检验对比头侧与尾椎间盘的Oner 分型及Pfirrmann评分差别；检验水准为P<0.05。

71名患者中，累及L₁椎体的为26个，占36.6%，累及T₁₀、T₁₁、T₁₂、L₂椎体的数量分别为7、9、17、12，分别占9.9%、12.7%、23.9%及16.9%。受累椎体形态Genant 分度、头侧、尾侧椎间盘的Pfirrmann 评分、Oner 分型见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 受累椎体形态Genant分度、头侧、尾侧椎间盘的Pfirrmann评分、Oner分型 Table 1 Genant criterion of involved vertebral body amd Pfirrmann and Oner classification of the cranial and the caudal discs 1/I 2/II 3/Ⅲ 4/Ⅳ 5/V 6 Genant criterion of vertebral body 37(52.1%) 22(31.0%) 12(16.9%) - - - Cranial disc Pfirrmann classification 2(2.8%) 20(28.2%) 31(43.7%) 13(18.3%) 5(7.0%) - Cranial disc Oner classification 6(8.5%) 8(11.3%) 25(35.2%) 24(33.8%) 6(8.5%) 2(2.8%) Caudal disc Pfirrmann classification 2(2.8%) 19(26.8%) 41(57.7%) 8(11.3%) 1(1.4%) - Caudal disc Oner classification 41(57.7%) 21(29.6%) 6(8.5%) 2(2.8%) 1(1.4%) 0(0%)

表 1 受累椎体形态Genant分度、头侧、尾侧椎间盘的Pfirrmann评分、Oner分型 Table 1 Genant criterion of involved vertebral body amd Pfirrmann and Oner classification of the cranial and the caudal discs

变形椎体Genant 分度与其头侧的椎间盘Oner 的分型具有中等程度的相关性，相关系数r=0.48（P<0.01），与椎间盘的Pfirrmann 评分无明显相关性（r=0.09，P<= 0.46）；与其尾侧的椎间盘的Oner的分型及Pfirrmann评分均无明显相关性（分别为P<=0.46、P<=0.56）。典型表现如图 3所示。

图 3(Figure 3)

图 3 变形椎体及相邻椎间盘 Figure 3 Photographs of the involved vertebral body and its adjacent discs. Old thoracolumbar fracture in a 57-year-old woman,with a history of trauma 3 years ago. A: Lateral radiograph showing wedging deformation of T11,with the appearance of Genant Ⅲ grade; B: MR T2WI sagittal image showing nucleus pulposus of the adjacent cranial disc herniating into the involved vertebral body,resulting in the Schmorl's nodule,e.g. the disc turning to Oner 5 and Pfirrmann Ⅳ grade; while the adjacent caudal disc remained relative normal. Note little differences of signal intensity between the adjacent cranial and caudal discs.

受累椎体头侧椎间盘Oner 的分型较尾侧椎间盘高，其差异具有统计学意义（P<0.01）；但两者的Pfirrmann评分无明显差别（P=0.08）。

脊柱的胸腰段多定义为T₁₀-L₂ 节段^[10-12]，为胸椎后凸与腰椎前凸的结合处，是人体直立及运动时载荷力的集中区，此部分是外伤压缩性骨折与功能不全性骨折的好发区域，L₁椎体为最常见的部位^[13]，缘于L₁椎体正处于胸腰段活动的力矩的支点，更容易受到损伤，损伤时常累及其相邻的椎间盘。

在外力作用下，椎间盘髓核产生液压力，使纤维环外层纤维拉伸，导致终板中心承受压缩载荷，但与终板相比，椎间盘具有更高抵抗应力的载荷，故终板为椎体首先受累的结构。一旦椎间盘发生退变，髓核不能产生足够的液压，大部分压缩载荷传递到下一椎体周围，可致终板四周骨折。受损后的终板，尤其是软骨终板，终板内为椎间盘提供营养的血管组织受到破坏，无法继续通过弥散作用维持椎间盘的正常的营养供应；另一方面，终板骨折后，椎体的形态及内部结构发生改变，必然使椎体荷载力下降，而且受损的椎体与椎间盘关节连接对合不良。这两方面共同作用导致椎间盘的压力负荷性能下降，进一步加剧椎间盘的退变。急性、亚急性骨质疏松性骨折时，椎体发生变形、终板破坏，累及相邻椎间盘为常见的现象^[1]。普遍认为椎间盘的退变与椎体终板-椎间盘复合体受损相关，尤其是终板受损，可能是诱导椎间盘退变的主要原因，这在椎间盘退变模型及压缩性骨折患者的追踪复查中得以证实^[14-15]。

然而，椎间盘的退变，也可对椎体形态造成影响。椎间盘不仅在相邻椎体节段运动间充当重要角色，还在脊柱的轴向负荷的力量传递息息相关，故单纯的椎体间融合不仅使节段运动受限，还因缺乏椎间盘的力量轴向传递而出现邻近节段退变等现象。退变的椎间盘维持其轴向传递的能力下降，椎体的终板受力明显加剧，容易使椎体压缩变形^[16]。当患者年龄较大时，椎间盘退变较严重，椎体的本身强度亦呈下降趋势，故容易出现椎体的压缩性骨折。

椎间盘退变与椎体的形态、结构具有密切的联系。Fazzalari等^[17]进行27具尸体标本研究，结果显示椎体骨松质在退变时变得硬化，弹性能力下降，故椎间盘的退变可能继发于椎体的物理性能改变；其他研究者亦发现，椎体的骨密度（BMD）越高，椎间盘的退变越严重^[18]； 正常生理情况下，椎间盘与椎体的高度存在较强的对应关系^[19]。但Fazzalari 等^[17]发现，退变过程中椎体的体积无明显变化，但椎体横断面面积与矢状面面积之比增高，其椎间盘退变亦加重，这表明，伴随椎间盘的退变，椎体高度会降低，这与Goh等^[20]的报道相一致。与之类似，Dai^[21]认为，椎间盘退变的严重程度与其邻近的尾侧椎体相关，表现为尾侧椎体高度的明显降低。椎小关节的形态、运动异常加剧椎间盘的退变已为人所共知，最近的研究表明，棘突变长亦为椎间盘退变的常见伴随征象^[22]。

Oner 等^[8]追踪63 例有急性胸腰段骨折病史患者，观察时间24-51个月，发现椎体骨折后，相邻椎间盘的变化以形态改变为主，大部分椎间盘信号仍然保持不变，甚至部分爆裂性椎体骨折的椎间盘仍无明显信号改变。Moller 等^[23]追踪观察有儿童期稳定性椎体骨折病史的患者达40 年之久，认为无神经症状的椎体骨折并不改变邻近椎间盘的信号，但可导致相邻椎体终板许莫氏结节形成，即椎间盘变形。本研究结果显示，椎体压缩性骨折后，相邻的头侧椎间盘发生形态学改变，但主要反映椎间盘信号改变的Pfirrmann 评分无明显增高，这与前述学者的研究结果类似。

我们的研究表明，椎体的陈旧性压缩性骨折的受累椎体相邻头侧的椎间盘变形，而尾侧椎间盘基本不受影响，这可能是骨折时累及椎体的头侧明显较尾侧常见^[1]； 且随着受累椎体变形的加剧，椎间盘形态改变亦趋于严重。最近的研究表明，终板的骨折导致椎间盘退变还与骨折的部位及患者的年龄有关，下腰段椎间盘可能并不受到终板骨折的影响^[15]。

临床工作中，在处理功能不全性骨折时，多采用椎体重建术，以改善患者畸形及临床症状^[24-25]，在行手术时，也应该重视椎间盘病理改变，选择最优化的治疗方案，尽可能重建受累节段的椎间盘复合体功能，达到良好的预后效果。