妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic tumors, GTTs）是一种由胎盘滋养细胞异常增生形成的恶性病灶，包括侵袭性葡萄胎、绒癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor, PSTT）。临床表现为异常阴道流血及转移灶出血导致的症状及体征如咯血、腹腔内出血和急性神经系统受损表现等。随着诊断技术的进展及化疗药物治疗的发展，GTTs的治疗及预后有了极大的改善。本文报道一例以肾转移灶所致肾周血肿为临床表现的侵袭性葡萄胎（IV期16分）。该患者治疗前血β-HCG值为462 047 mIU/ml，经过EMACO（etoposide, methotrexate, actinomycin-D, cyclophosphamide and vincristine）联合鞘内化疗及子宫和左肾切除手术治疗，达到完全缓解。

患者，女，41岁，孕5产3，因“清宫术后近1年，不规则阴道流血4月余，左腰腹部疼痛10 d”于2013年1月18日转诊至我院。2012年2月因“停经50余d，阴道流血2 h”在当地诊所查尿HCG阳性，B超提示不全流产，急诊行清宫术，未刮出明显组织。术后阴道流血淋漓不尽持续4月余，2012年6月再次行诊刮，刮出少量组织，病检回报：宫腔分泌期宫内膜，子宫内膜息肉，间质蜕膜样。术后阴道流血持续10 d干净，月经一直未复潮。2012年9月12日于温州市永嘉医院就诊，尿HCG阳性，B超示子宫87 mm×62 mm×53 mm，子宫底部可见一56 mm×47 mm低回声包块，子宫肌层回声欠均匀，盆腔积液。患者及家属未予重视处理。12月中旬有过头晕、视物模糊症状，持续逾10 d后自行好转。无咳嗽咳痰。2013年1月8日出现左上腹及腰部刀割样疼痛，持续剧烈，伴轻微呕吐。无腹胀，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛等。2013年1月15日当地医院CT示双肾肿瘤，左肾肿瘤破裂。为进一步诊治转诊我院。

既往体健。生育及月经史：1995年、1996年、1999年分别足月妊娠平产。2002年2月因停经40+ d行人流术，术后1月月经复潮。术后3个月上环。上环后月经规则，5~7/28~30 d。2011年6月取环，取环后未避孕。

入院后体格检查：T 36.3 ℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 100/75 mmHg，贫血貌，心肺听诊无异常。左侧腰部饱满，可见大片瘀斑。左上腹及左侧腰部压痛，左肾区压痛，右肾区叩痛阴性，双侧输尿管行径无压痛。妇科检查：未见紫蓝色结节。宫颈肥大，轻糜，子宫前位，约孕2+月大小，轻压痛。右侧附件区增厚，压痛明显，左侧附件区未扪及异常。

辅助检查：血红蛋白72 g/l，肝肾功能无明显异常，血β-HCG 462047 mIU/ml，脑脊液β-HCG 1154 mIU/ml。盆腹腔B超：左肾中段可探及一大小34 mm×38 mm高回声包块，边界欠清。左肾肾周及左侧附件区、左侧盆腔大片状混合回声包块，较大者一片范围110 mm×50 mm，考虑血肿；子宫增大，81 mm×56 mm×70 mm。胸片：双肺多发病灶及右纵隔增宽，左侧少量胸腔积液。全腹CT及增强：（1）左肾破裂出血并肾周、腹膜后血肿形成，肿瘤破裂出血？（2）右肾异常密度改变；（3）子宫增大，右侧附件区血管曲张：血管畸形？（图 1）。双肾CTA：双肾异常强化血管影，血管畸形？血管瘤？头部MRI：右顶叶见一1.8 cm×1.98 cm片状不规则形混合信号灶（图 2）。

图 1(Figure 1)

图 1 全腹增强CT图像 Figure 1 Enhanced abdominal CT scan at presentation showing left perirenal hematoma and a low-density lesion in the uterine and varicose veins of the right adnexa (arrow). A, C: Coronal sections; B: Sagittal section.

图 2(Figure 2)

图 2 头部MRI Figure 2 Head MRI.

入院诊断考虑：（1）妊娠滋养细胞肿瘤（脑、肾、肺转移，Ⅳ期16分）；（2）左肾破裂出血；（3）失血性贫血。

于2013年1月26日开始行EMACO方案化疗8个疗程，疗程间隔为2周；同时鞘内注射MTX化疗4个疗程，总量50 mg分4次注射，每周2次，疗程间隔3周。每次行EMACO化疗前复查血清β-HCG值，第2次到第6次化疗前测定值由11 046 mU/ml快速下降至17.07 mU/ml。自第2个疗程鞘内注射测定脑脊液β-HCG降至正常。定期进行影像学复查，颅脑、肺部、双肾病灶、左肾肾周血肿及子宫宫底部病灶均逐渐吸收缩小。第4次EMACO方案化疗后复查颅脑MRI脑内病灶较前基本好转，复查胸片肺部病变完全消失。第7次EMACO化疗前复查血清β-HCG 13.48 mU/ml，行化疗后复查盆腹腔彩超，左肾下方可见一137 mm×59 mm的血肿，双肾病灶较前缩小（左肾2.2 cm、右肾1.96 cm），宫底部可见一大小28 mm×25 mm混合回声结节，血流信号不丰富；肾图提示：左肾GFR 25.26 ml/min，右肾GFR 64.41 ml/min（正常大于40.00 ml/min）。第8次化疗前复查血清β-HCG 7.54 mU/ml。因患者无生育要求，左肾肾周血肿、功能受损左肾及子宫病灶持续存在，且第6次化疗后β-HCG下降缓慢，经充分知情同意后于2013年6月6日第8次化疗期间行腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）+腹腔镜下左肾切除+左肾周围血肿清除术。术后病理结果：子宫底部病灶内见少量散在明显变性的绒毛及滋养叶细胞残影，左肾肿块内见少数滋养叶细胞残影（图 3）。术后诊断：侵袭性葡萄胎（Ⅳ期16分）^[1]。患者术后接受3次EMACO巩固化疗，血清β-HCG值由4.71 mU/ml降至2.83 mU/ml。出院后3、9、15个月随访患者无复发的临床症状及影像学表现，血清β-HCG值一直在正常范围。

图 3(Figure 3)

图 3 病理检查病灶内可见少量绒毛及滋养叶细胞残影 Figure 3 Foci of neoplastic cells consistent with invasive mole (HE staining, ×200). A: Atypical trophoblastic proliferation (black arrow) and chorionic villi (white arrow) found in the removed uterus; B: Trophoblastic proliferation found in the removed kidney (black arrow).

侵袭性葡萄胎是妊娠滋养细胞肿瘤的一种，通常发生于葡萄胎妊娠后6个月内。由于滋养细胞肿瘤对血管及组织侵袭力极强，病灶常坏死出血，转移灶出现早且广。因此，患者常表现为生殖道异常出血以及全身转移灶出血所致的症状。最常见的转移部位是肺脏(80%)、阴道(30%)、盆腔(20%)、肝脏(10%)以及脑(10%) ^[2]。肾转移灶罕见，病人可表现为血尿、腹痛，甚至肾脏破裂引起肾周出血^[3-4]。随着影像学诊断技术的发展、HCG的精确测定及有效化疗药物的出现，绝大多数滋养细胞肿瘤患者得到了早期治疗，晚期严重病例逐渐减少。

本例患者早期误诊为不全流产，当地诊所清宫术时未刮出妊娠物及其他异常组织，未行血HCG定量测定，未引起重视延误了诊治。患者不规则阴道流血4月后仍未行HCG检测，未行妇科B超检查，再次清宫病检为子宫内膜息肉，导致继续误诊误治。直到肾转移导致肾脏破裂出血才再次就诊，确诊时已有肺、脑、肾全身多处转移。本例患者末次妊娠时间不确定，潜伏期长，出现异常阴道流血症状时在基层医院误诊误治，确诊时已有远处转移病灶，治疗周期长、影响预后。因此，临床医生对于患者出现异常阴道流血而不能用妊娠解释时，应开拓诊断思路，警惕妊娠滋养细胞肿瘤的可能，以期尽早明确诊断，避免误诊误治。

EMACO化疗是目前最常用的治疗高危滋养细胞肿瘤的方案^[5]，治疗效果好且复发率低。鞘内注射化疗可以提高颅内病灶治疗效果，并可监测脑脊液HCG值变化。然而，仍有部分患者肿瘤病灶久治不消，在化疗基础上需辅助手术治疗^[6]。对于无生育要求的患者，在积极化疗的同时，选择合适的手术时机，去除子宫及子宫外病灶，可以进一步改善患者的预后。手术切除化疗耐药病灶可以减少化疗药物剂量及疗程，减少副反应，降低复发率。为了减少在手术时肿瘤细胞的播散，保持在血流和组织中化疗药物的细胞毒性水平，手术前后均需辅助化疗^[7]。本文患者无生育要求，左肾及子宫病灶持续存在，左肾功能不全且左肾肾周血肿无明显缩小，故行LAVH+腹腔镜下左肾切除+左肾周围血肿清除术，术中术后无严重并发症。为防残留癌细胞导致肿瘤复发，血清HCG水平降至正常后，至少要给予2~3次巩固化疗。由于高危转移尤其Ⅳ期病例容易发生耐药，预后凶险，故在联合化疗的基础上，适时选用手术治疗。本例患者术后行3次EMACO方案巩固化疗，获得完全缓解，随访至今无复发迹象。