自2019年12月以来，COVID-19在湖北武汉暴发，其传染性强，人群普遍易感，部分患者发病迅速，可在短期内进展为重症及危重症患者且有较高的死亡率^[1-3]。分析重症及危重症患者的临床特点特别是危重症患者的预警因素，总结其发病规律，有望提高患者的临床救治成功率、减少死亡率。广东支援荆州医疗队结合当地实际情况，制定出有针对性的抗疫行动方案，并通过切实实施防控举措，取得了较好的成效^[4]。本组研究对2020年1月~2020年3月期间湖北省洪湖市人民医院75例重症及危重症患者的临床资料进行回顾性分析，探讨危重症患者的临床特征及危险因素。

2020年1月~3月湖北省洪湖市人民医院重症监护室及感染科共收治新型冠状病毒肺炎重症及危重症患者75例，其中重症病例43例，危重症病例32例，所有病人均为COVID-19核酸检测阳性患者。

参照国家卫生健康委员会颁发的第七版新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行）进行病例诊断和分类^[5]：纳入成人重症患者诊断标准，年龄≥18周岁，符合以下任何一条：出现气促，RR≥30次/min；静息状态下，指氧饱和度≤93%：动脉血氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）≤ 300 mmHg；肺部影像学显示24~48 h内病灶明显进展≥ 50%者按重型管理。纳入危重症患者诊断标准，年龄≥ 18周岁，符合以下任何一条：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。排除标准：COVID-19核酸检测阴性患者；年龄＜18周岁的患者；不具备重症及危重症纳入标准的轻型或普通型COVID-19肺炎患者；重要临床资料不完整患者。

采用回顾性调查方法，设计观察表及相关观察指标，查阅原始病历资料，对新型冠状病毒肺炎患者的临床特征，如年龄、性别、基础疾病、临床表现、实验室检验检查报告、治疗情况、合并症、临床转归等进行统计和分析。

计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数（相对比）表示。通过t检验或Mann-Whitney U秩和检验进行组间计量资料的比较，应用χ²分析进行组间计数资料的比较。采用单因素和多因素Logistic回归分析COVID-19危重型的相关危险因素，单因素回归中P＜0.05的变量纳入多因素回归模型中，采用向前LR的方式筛选出独立危险因素。以上统计均采用SPSS 22.0软件进行，P＜0.05认为差异有统计学意义。

表 1(Tab.1)

表 1 重症及危症症COVID-19患者临床基本特征 Tab.1 Baseline characteristics of patients with COVID-19 Factor All patients (n=75) Severeill patients (n=43) Criticalill patients (n=32) P Age (year) 58.1±15.9 51.0±14.5 67.5±12.4 ＜0.001 Age＞60 years 34 (45.3%) 10 (23.3%) 24 (75.0%) ＜0.001 Gender 0.100   Men 41 (54.7%) 20 (46.5%) 21 (65.6%)   Women 34 (45.3%) 23 (53.5%) 11 (34.4%) Comorbidity   Hypertension 20 (26.7%) 9 (20.9%) 11 (34.4%) 0.193   Diabetes 10 (13.3%) 8 (18.6%) 2 (6.3%) 0.225   Coronary heart deisases 7 (9.3%) 3 (7.0%) 4 (12.5%) 0.451   Malignancy 5 (6.7%) 2 (4.7%) 3 (9.4%) 0.645   Chronic pulmonary diseases 6 (8.0%) 1 (2.3%) 5 (15.6%) 0.078 Signs and symptoms   Fever 59 (78.7%) 35 (81.4%) 24 (75.0%) 0.504   Cough 53 (70.7%) 32 (74.4%) 21 (65.6%) 0.408   Expectoration 15 (20.0%) 8 (18.6%) 7 (21.9%) 0.726   Dyspnoea 24 (32.0%) 11 (25.6%) 13 (40.6%) 0.167   Chest tightness/chest pain 13 (17.3%) 8 (18.6%) 5 (15.6%) 0.736   Myalgia or fatigue 24 (32.0%) 13 (30.2%) 11 (34.4%) 0.704

表 1 重症及危症症COVID-19患者临床基本特征 Tab.1 Baseline characteristics of patients with COVID-19

2020年1月~3月，共有75例重症及危重症患者收治于洪湖市人民医院感染科及重症医学科，其中重症患者43例，危重症患者32例。所有重症及危重症病人平均年龄58.1岁，两组间有统计学差异（P＜0.001）。所有患者中41例为男性患者，34例为女性患者，危重症患者有21例男性患者，较女性患者显著增加。所有患者合并高血压病史20例，糖尿病病史10例，冠心病病史7例，肿瘤病史5例，慢性肺部疾病病史6例，在两组组间分布无统计学差异（P＞0.05）。大多数患者有发热、咳嗽，部分患者伴有呼吸困难、乏力、咳痰、胸闷胸痛症状，少数患者有腹胀腹泻、头晕头痛、肌痛等全身非特异性症状，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表 2(Tab.2)

表 2 重症及危症症COVID-19患者入院时实验室检查资料 Tab.2 Laboratory findings of the patients with COVID-19 at admission Item All patients (n=75) Severe ill patients (n=43) Critical ill patients (n=32) P White blood cell count, ×109/L 8.10±4.79 6.61±3.87 10.11±5.22 0.002 ＞10 22 (29.3%) 7 (16.3%) 15 (46.9%) 0.004 Lymphocyte count, ×109/L 0.95±0.59 0.87±0.39 1.06±0.76 0.670 ＜1.1 55 (73.3%) 33 (76.7%) 22 (68.8%) 0.338 Haemoglobin, g/L 126.53±24.40 126.86±23.52 126.06±25.95 0.874 Anemia 21 (28.0%) 10 (23.3%) 11 (34.4%) 0.318 Platelet count, ×109/L 202.30±78.93 203.49±73.62 200.65±86.98 0.880 ＜100 6 (8.0%) 2 (4.7%) 4 (12.5%) 0.230 Albumin, g/L 34.17±5.32 35.07±5.12 32.95±5.43 0.059 ＜40 65 (86.7%) 36 (83.7%) 29 (90.6%) 0.599 Alanine aminotransferase, U/L 43.59±62.39 29.09±19.60 63.06±89.94 0.019 ＞40 20 (26.7%) 9 (20.9%) 11 (34.4%) 0.193 Creatinine, μmol/L 86.13±52.83 62.07±15.87 105.80±64.46 0.044 ＞133 5 (6.7%) 2 (4.7%) 3 (9.4%) 0.645 Lactate dehydrogenase, U/L 397.54±308.40 323.31±204.21 500.52±392.67 0.005 ＞245 50 (24.0%) 26 (60.5%) 24 (77.4%) 0.124 C-reactive protein, mg/L 78.35±64.87 63.39±55.69 98.00±71.46 0.026 Procalcitonin, ng/mL 0.44±1.10 0.41±1.26 0.49±0.84 ＜0.001 ＞0.5 13 (17.3%) 5 (11.6%) 8 (25.0%) 0.114 Prothrombin time, s 13.98±1.76 13.36±0.88 14.81±2.25 ＜0.001 ＞14 26 (34.7%) 7 (16.3%) 19 (59.4%) ＜0.001 D-dimer, mg/L 4.28±8.62 1.81±2.17 7.59±12.30 0.001 ＞1.5 34 (56.0%) 13 (30.2%) 21 (65.6%) 0.002 Creatine kinase, U/L 195.05±624.63 236.51±809.07 137.55±164.58 0.214 ＞195 11 (14.7%) 7 (16.3%) 4 (12.5%) 0.943 Hypersensitive troponin I, pg/mL 0.24±0.97 0.16±0.86 0.36±1.11 0.002 ＞0.04 20 (26.7%) 8 (18.6%) 12 (37.5%) 0.055 NT-proBNP, pg/mL 1264.57±2718.58 799.78±2145.88 1667.38±3112.17 0.006 ＞290 30 (40.0%) 7 (16.3%) 23 (71.9%) ＜0.001 Chest CT 1.000   Unilateral pneumonia 2 (2.7%) 1 (2.3%) 1 (3.1%) -   Bilateral pneumonia 73 (96.0%) 42 (95.3%) 31 (96.9%) -

表 2 重症及危症症COVID-19患者入院时实验室检查资料 Tab.2 Laboratory findings of the patients with COVID-19 at admission

重症组白细胞计数均值较危重症组有统计学差异（P=0.002）；白细胞计数＞10×10⁹/L重症组7例（16.3%），危重组15例（46.9%），两组间差异有统计学意义（P=0.004）。55例（73.3%）淋巴细胞计数＜1.1×10⁹/L；多数患者血红蛋白和血小板在正常范围。白蛋白小于40 g/L在重症患者和危重症患者均有较高的比例。危重症组和重症组间有统计学差异（P=0.019），危重症组谷转氨酶和重症组间有统计学差异（P=0.002）。所有患者的肌酐均值在正常范围，危重症组较重症组明显升高，差异有统计学意义（P=0.005）；超敏C反应蛋白在所有患者明显升高，且危重症组较重症组明显升高，差异有统计学意义（P=0.026）。13例患者降钙素原大于0.5 ng/mL，危重症组较重症组降钙素原明显升高，有统计学差异（P＜0.001）。超敏肌钙蛋白I大于0.04 μg/L的有20例，且危重症组较重症组明显增高，差异有统计学意义（P=0.002）。NTProBNP有31例大于290 ng/mL，其中危重症组23例和重症组7例，两组间差异有统计学意义（P＜0.001）。34例患者D-二聚体＞1.5 μg/mL，危重症组较重症组明显升高（P=0.001）；凝血酶原时间平均13.98 s，危重症组较重症组明显升高（P=0.001）。

图 1(Fig.1)

图 1 入院时重症及危重症COVID-19患者胸部CT Fig.1 Chest CT images of severe or critically ill adultCOVID-19 patients after admission. A, B: A 40-year-old male patient with severe disease characterized by bilateral subpleural multiple lumpy ground glass opacity lined with grid-like pattern; C, D: A 43-year-old female patient with severe disease showing grid-like pattern interstitial pneumonia and bilateral subpleural multiple ground glass opacity; E, F: A 84-year-old female patient with critical COVID-19 showing massive flaky consolidation with air bronchogram and bilateral pneumonia, accompanied by interlobular septal thickening and fibrosis. The patient died from ARDS on day 4 after admission.

所有患者入院时胸部CT检查均可见肺部感染，累及双侧肺73例，极少数累及单侧肺2例。影像学主要表现为多发小结节或斑片磨玻璃影及间质改变，以肺野外带明显，多发展为双肺多发团块状及斑片状磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变（18例），胸腔积液比较少见（5例），另有2例患者出现气胸（表 2）。截至3月15日，本组75例重症及危重症患者，12例治愈出院，12例继续在院观察治疗，42例转院治疗，9例死亡病例。

表 3(Tab.3)

表 3 COVID-19危重症型相关因素的单因素和多因素logistic回归分析结果 Tab.3 Univariate and multivariate logistic regression analysis of the factors associated with critical COVID-19 Item Univariate OR Multivariate OR (95%CI) P (95%CI) P Age＞60 years 7.750 (2.736, 21.955) ＜0.001 8.165 (1.463, 45.576) 0.017 Male 2.195 (0.854, 5.643) 0.103 Hypertension 1.979 (0.703, 5.573) 0.196 Diabetes 0.194 (0.040, 0.948) 0.043 0.475 (0.038, 5.941) 0.564 Coronary heart diseases 1.379 (0.260, 7.328) 0.706 Chronic pulmonary diseases 3.796 (0.686, 20.995) 0.126 White blood cell count Leukocytopenia 0.267 (0.052, 1.361) 0.112 0.193 (0.009, 4.179) 0.295 Leukocytosis 3.429 (1.136, 10.352) 0.029 1.129 (0.190, 6.710) 0.894 Low platelet count 4.500 (0.445, 45.477) 0.203 Anemia 1.522 (0.500, 4.628) 0.459 C-reactive protein increased 1.009 (1.001, 1.017) 0.028 0.999 (0.986, 1.012) 0.894 Procalcitonin increased 2.643 (0.772, 9.057) 0.122 Hypoalbuminemia 0.395 (0.116, 1.349) 0.138 Lactate dehydrogenase increased 2.242 (0.792, 6.345) 0.128 Alanine aminotransferase increased 1.979 (0.703, 5.573) 0.196 Prothrombin time prolonged 7.516 (2.568, 21.998) ＜0.001 11.692 (2.040, 67.007) 0.006 D-dimer increased 4.406 (1.657, 11.710) 0.003 0.473 (0.089, 2.503) 0.378 Creatinine increased 2.121 (0.333, 13.505) 0.426 Creatine kinase increased 0.762 (0.202, 2.869) 0.688 Hypersensitive troponin I increased 3.111 (1.122, 8.627) 0.029 1.841 (0.369，9.172) 0.456 NT-proBNP increased 8.918 (2.657, 29.941) ＜0.001 6.194 (1.305, 29.404) 0.022

表 3 COVID-19危重症型相关因素的单因素和多因素logistic回归分析结果 Tab.3 Univariate and multivariate logistic regression analysis of the factors associated with critical COVID-19

单因素logistic回归分析结果显示，年龄＞60岁、白细胞升高、hs-CRP升高、凝血酶原时间延长、D二聚体升高、NT-proBNP升高、cTnI升高是COVID-19危重型的相关因素（P均＜0.05）。将单因素分析中P＜0.05的因素带入多因素Logistic回归模型进一步分析，结果显示：年龄＞60岁（OR=8.165，95%CI 1.483- 45.576，P=0.017），凝血酶原时间延长（OR=7.516，95%CI 2.568- 21.998，P=0.006）和NT-proBNP升高（OR=6.194，95%CI 1.305-29.404，P=0.022）是COVID-19危重型的独立危险因素。

不同于2003年的严重急性呼吸综合征（SARS）和2013年的中东呼吸综合征（MERS）^[6-7]，COVID-19肺炎是一种新型冠状病毒感染性肺炎，传染性强，目前尚无特效药及针对性疫苗。据文献报道，大部分患者为轻型和普通型，大概有14%的患者为重症型5%为危重型^[8]，死亡率由于病毒变异侵袭力不同和地区的差异大概在1%^[9]，远高于流行性感冒的0.1%^[10]。重症及危重症患者病情重，病死率高，分析其临床特征，对认识COVID-19肺炎的临床规律特别是危重症患者的预警因素具有重要意义^[11-12]。本研究总结分析了洪湖市人民医院2020年1月至3月救治重症及危重症在院患者75例，并尝试探讨其临床特征及发病规律，特别是危重症患者的危险因素，为早期快速识别该类患者提供参考。

本组资料所有75例重症及危重症均为成年人，48.0%为60岁以上老年人，年龄60岁以上的人数危重症组较重症组明显增多，有显著性统计学差异，进一步Logistic多因素回归分析提示年龄大于60岁为COVID-19患者危重型的独立危险因素。众多研究均指出年龄大60岁病情进展为危重症甚至死亡的风险明显增高，是COVID-19患者死亡的独立预测因子^[13-15]。与SARS和MERS相似，老年人亦是其病情严重程度的独立预测指标^[16-17]。此外，钟南山团队报道的1099例COVID-19患者中，重症组合并基础性疾病的比例（38.2%）高于非重症组（22.5%），差异有统计学意义（P＜0.001）^[18]。陈晨等通过分析COVID-19危重症患者心肌损伤及患有心血管基础疾病的情况，既往冠心病史（OR=16.609，95% CI.288~120.577，P=0.005）是COVID-19危重型的独立相关因素^[19]。在本组研究中，共有37例（49.3%）患者有慢性疾病史，其中危重组有慢性病史占20例，占62.5%，两组有统计学差异，主要为高血压、冠心病、糖尿病、肿瘤及COPD等。此外，在本研究中死亡的9例患者100%合并有基础疾病。以上结果均表明，老年人及并发基础疾病者易进展为危重症甚至死亡，可能原因为老年人各脏器储备功能下降，机体免疫力降低、T细胞和B细胞产生不足，病毒复制迅速，从而更容易造成炎症损伤甚至全身炎症反应综合征（SIRS），并发ARDS、心功能不全、肝肾功能不全、凝血功能不全等多器官功能衰竭甚至死亡^[20-21]。

发热及咳嗽是所有COVID-19患者最常见的临床表现，是就诊的主要原因，除此之外，还可能表现为呼吸困难、胸闷、头晕、全身乏力等症状，但本组研究上未发现症状可能预警病情的危重程度。彭志勇团队报道了138例COVID-19患者发现，对比普通患者，ICU患者较非ICU患者更易出现咽痛、呼吸困难、头晕、腹痛和厌食等症状，且差异有统计学意义^[22]，提示临床医生提高对患者这些症状的警惕可能有利于早期识别高危患者。

实验室检查是患者身体机能及疾病严重程度的重要客观反映。重症及危重症患者除引起呼吸衰竭外，亦容易导致心功能、肝肾功能、凝血功能等全身多器官功能不全等严重并发症，实验室检查指标可能预警病情的危重情况，有助于早期识别高危患者。众多研究者尝试采用随机对照方法、多因素回归分析方法等探讨危重症患者的危险因素。曹彬团队报道D二聚体大于1 µg/L（OR=18.42，95%CI 2.64-128.55；P=0.0033）是预后不良的独立预测因子^[14]。孙大伟等^[23]报道危重型是发生肝功能损害的相关因素，伴有肝功能损害的COVID-19患者发生呼吸衰竭的概率增加。肝功能损害可能成为COVID-19患者病情的重要判定指标之一。侯金林团队基于577名COVID-19患者的临床基础特征、临床表现及实验室检查开发出基于年龄和hsCRP的死亡风险预测指标，若患者年龄险预测岁并hsCRP≥34 mg/L，其12 d的死亡风险高达33.2%（95%CI，19.8% to 44.3%）^[13]。有学者采多因素Logistic回归分析各变量与冠状病毒肺炎患者死亡风险的关系，共179例冠状病毒肺炎患者cTnI≥0.05 ng/mL（OR 4.077，95%CI 1.166~14.253；P＜0.001）与冠状病毒肺炎死亡风险增加相关^[24]。在本研究中，与重型患者比较，危重症组WBC计数、hsCRP、PCT、凝血酶原时间、D二聚体、ALT、CRE、LDH、cTnI、NT-proBNP等均明显升高，有显著性统计学差异（P＜0.05）。单因素logistic回归分析结果显示，WBC计数升高、hs-CRP升高、凝血酶原时间延长、D二聚体升高、NT-proBNP升高、cTnI升高是COVID-19危重型的相关因素（P均＜0.05）。进一步多因素logistic回归分析结果显示，凝血酶原时间延长（OR=7.516，95%CI 2.568，21.998，P=0.006）和NT-proBNP升高（OR=6.194，95%CI 1.305，29.404，P=0.022）是COVID-19危重型的独立相关因素。有报道大部分危重症患者会出现凝血功能障碍，主要可能与营养不足凝血因子缺乏，肝功能损伤及相关药物的影响有关^[25-27]；另外，研究报道出现心功能不全者提示预后不佳，出现心功能不全可能与高血压、冠心病等心脏基础病、病毒侵袭引起心肌损伤、泵功能衰竭、缺氧损伤、全身炎症反应综合征、心律失常、容量过负荷等因素相关^[28-29]。以上均提示凝血功能障碍、心功能不全是危重症患者的重要临床特征，在临床诊治上应重视凝血功能和心功能相关指标的监测和维护。各研究与本研究在危重症患者独立危险因素的确定有所差别可能受样本量、地区差异、诊疗水平、患者基线数据、病毒侵袭力等多种因素的影响，后续可增加样本量，根据其升高程度进一步行分层分析。

胸部CT是肺部病变情况的客观反映，可直接反映病情的严重程度，大部分重症及危重症患者就诊时胸部CT已进展为双肺浸润病变，甚至肺实变。有研究表明多达30%的COVID-19患者会快速进展为ARDS，影像学常表现为广泛磨玻璃样改变或肺实变^[2]。本组75例COVID-19肺炎患者影像学多数以肺间质网格样改变、多发团块样或斑片状渗出、磨玻璃影改变、小叶间隔增厚及纤维化为主，几乎均累及双肺，以肺外野多见，文献报道基本一致，符合重症病毒性肺炎影像学特征^[30]。

综上所述，本研究结果显示入院时年龄大于60岁、凝血酶原时间延长和NT-proBNP升高是COVID-19患者进展为危重症的独立危险因素，对临床早期识别危重症患者并采取相应防治措施具有一定意义。由于本试验为单中心研究，收集病例资料时间较短，研究样本量较少，在统计学方面可能产生偏差。因此，COVID-19肺炎病情严重程度的危险因素判断需要进一步采取多中心、更大样本量的研究进行评估分析。