2020, Vol. 40
2. 广州中医药大学金沙洲医院甲乳糖尿病外科，广东 广州 510168;
3. 中山大学附属第一医院转化医学研究中心，广东 广州 510080
2. Department of Thyroid and Diabetes Surgery, Jinshazhou Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510168, China;
3. Center for Translational Medicine, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China
2型糖尿病是严重危害公众健康的一种慢性疾病，从1975年到2016年，全球2型糖尿病的患病人数从1.8亿上升到了4.2亿[1]，截止2013年统计数据，我国成年人2型糖尿病患病率为10.4%，患者约1亿[2]。近年来，我国2型糖尿病的发病率仍在急剧上升，糖耐量受损以及糖尿病患病人数均位于全球第一[3]。
目前2型糖尿病的治疗以非手术疗法如控制饮食、运动、药物治疗为主[4]，这些治疗能在短期内改善血糖和其他代谢指标，但对于血糖的长期控制，这些措施的作用并不理想。减重代谢手术是国内外公认的糖尿病的有效治疗手段[5]，大量的研究证实代谢手术在缓解代谢疾病方面的有效性[6]。减重代谢手术的主要术式包括腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB），腹腔镜胃袖状切除术，胆胰转流十二指肠转位术，其中LRYGB是目前治疗肥胖2型糖尿病的首选术式[7]。在《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》2019版中[8]，建议25.0 kg/m2 ≤BMI < 27.5 kg/m2的2型糖尿病患者慎重开展手术，不推荐BMI < 25.0 kg/m2的患者手术。而我国糖尿病患者的平均BMI约为25 kg/m2[9]，这意味着我国仍有极大一部分2型糖尿病患者不能进行手术治疗。但是近年来研究表明，代谢手术对于低体质量指数的2型糖尿病患者也是有效的[10-11]。外科治疗作为非肥胖2型糖尿病患者的治疗手段越来越重要[12-13]，但是对于我国2型糖尿病人群体质指数不高，特别是BMI < 27.5 kg/m2患者基数大的特点[9]，胃旁路术的疗效缺乏长期的临床证据。以往的研究主要针对术后一年的情况[14]，我们的研究以27.5作为2型糖尿病患者低BMI的分界点，对近年来本中心不同BMI 2型糖尿病患者进行胃旁路手术的疗效进行回顾性分析，探讨BMI < 27.5 kg/m2的2型糖尿病患者行胃旁路手术后1~3年的疗效。
1 资料和方法 1.1 一般资料回顾性分析2012年3月~2018年6月在广州军区广州总医院甲乳糖尿病外科及广州中医药大学金沙洲医院接受胃旁路术手术后随访满1、2、3年的2型糖尿病患者。
接受胃旁路手术并于术后1年返院复查的2型糖尿病患者共74例，按照BMI水平将所有患者分为两组。其中BMI < 27.5 kg/m2（低BMI组）患者39例，BMI≥27.5 kg/m2（高BMI组）患者35例。所有患者男性42例，女性32例，年龄22~65岁，平均43岁，病史0~10年，平均5.6年。术后2年随访患者48例，其中低BMI组27例，高BMI组21例。术后3年随访患者26例，其中低BMI组14例，高BMI组12例。主要研究指标包括BMI、体质量、FBG、HbA1c、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、空腹C肽、餐后2 h血糖、空腹胰岛素等；观察术后早期并发症如消化道出血、瘘、梗阻等，晚期并发症如贫血，反流性食管炎，胃滞留和吻合口溃疡等的发生情况；观察患者术后常规服药情况。
纳入标准：符合2型糖尿病诊断标准；符合《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》[8]中的手术适应症。排除标准：非2型糖尿病；妊娠糖尿病、伴有库欣综合征的糖尿病以及某些特殊类型糖尿病病人；滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病；存在脑血管疾病及行动障碍；全身状况差，难以耐受手术[8]。
所有患者术前均被详细告知手术风险及潜在并发症，同时签署手术同意书。所有患者手术均经医院医学伦理委员会批准，作为试验研究的一部分严格按照研究方案进行手术。
1.2 手术方法手术由同一组医生实施，手术程序根据我们以前发表的研究进行[15]。
1.3 手术治疗2型糖尿病临床结局评判手术治疗2型糖尿病临床结局评判标准[8]：（1）无效：血糖、HbA1c与术前相比无明显改善；降糖药种类和剂量与术前相比无明显减少；（2）明显改善：降糖药种类或剂量与术前相比明显减少；术后HbA1c < 7.5%；（3）部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；6.5%≤HbA1c < 7.0%；FPG5.6~6.9 mmol/L，且餐后2 h血糖7.8~11.0 mmol/L；须保持1年以上；（4）完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c < 6.5%；FPG < 5.6 mmol/L，且餐后2 h血糖 < 7.8 mmol/L；须保持1年以上；（5）长期缓解：达到完全缓解，并维持5年以上。
1.4 统计分析研究结果均采用SPSS 21.0软件进行统计分析。BMI、体质量、空腹血糖、HbA1c、HOMA-IR、空腹C肽、餐后2 h血糖、空腹胰岛素等计量资料以均数±标准差表示，服从正态分布采用t检验，非正态分布则采用非参数检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果所有患者均成功实施腹腔镜下胃旁路手术，无中转开腹。
2.1 血糖控制水平情况对比（包括空腹血糖、HbA1c、餐后2 h血糖）低BMI组术后1~2年，患者的空腹血糖、HbA1c、餐后2 h血糖均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P < 0.05）；术后3年，患者的空腹血糖和HbA1c均较术前明显改善，餐后2 h血糖未见明显差异（P > 0.05，表 1）。高BMI组术后1~3年空腹血糖、HbA1c、餐后2 h血糖均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P < 0.05，表 2）。
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表 1 低BMI组术前及术后各指标比较 Tab.1 Therapeutic effects of the surgery in T2D patients with BMI < 27.5 |
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表 2 高BMI组术前及术后各指标比较 Tab.2 Therapeutic effects of the surgery in T2D patients with BMI≥27.5 |
两组患者术前空腹血糖、HbA1c、餐后2 h血糖无明显差异（P > 0.05）；在术后第1年，高BMI组HbA1c较低BMI组明显降低，两组空腹血糖、餐后2 h血糖无明显差异（P > 0.05）；术后第2~3年，两组空腹血糖、HbA1c、餐后2 h血糖均无明显差异（P > 0.05，表 2）。
低BMI组术后1年糖尿病完全缓解率28.2%，部分缓解率46.2%，改善率20.5%，总有效率94.9%；术后2年糖尿病完全缓解率22.2%，部分缓解率44.4%，改善率14.8%，总有效率81.5%；术后3年糖尿病完全缓解率21.4%，部分缓解率35.7%，改善率14.3%，总有效率71.4%。高BMI组术后1年糖尿病完全缓解率51.4%，部分缓解率28.6%，改善率17.1%，总有效率97.1%；术后2年糖尿病完全缓解率38.1%，部分缓解率28.6%，改善率23.8%，总有效率90.5%；术后3年糖尿病完全缓解率25%，部分缓解率41.7%，改善率16.7%，总有效率83.3%，（表 3）。
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表 3 两组术后糖尿病缓解情况对比 Tab.3 Postoperative therapeutic effects in T2D patients in the two groups [n (%)] |
术后1年，两组患者的空腹胰岛素、HOMA-IR、空腹C肽均较术前明显改善；术后2年，低BMI组患者的HOMA-IR较术前明显改善，而高BMI组HOMA-IR空腹胰岛素均较术前明显改善；术后3年，低BMI组HOMA-IR、空腹C肽均较术前明显改善，高BMI组患者的空腹胰岛素、HOMA-IR、空腹C肽均较术前明显改善（P < 0.05）。
术前两组空腹胰岛素水平有统计学差异，并且术后第1年，差异仍存在，术后2~3年，两组空腹胰岛素、HOMA-IR、空腹C肽均无明显差异（P > 0.05）。
2.3 术后体质量相关指数的变化（包括BMI、体质量、腰围）术后1~2年，低BMI组患者的BMI、体质量、腰围均较术前明显改善，在术后3年，低BMI组的体质量、腰围均较术前明显改善，BMI未见明显变化（P > 0.05）。高BMI组患者术后1~3年BMI、体质量、腰围均较术前明显改善。两组在术前及术后1年BMI、体质量、腰围均有明显差异（P < 0.05），但是在术后第2年，低BMI组与高BMI组在BMI上有统计学差异，而体质量、腰围上无明显差异，并且在术后第3年，低BMI组和高BMI组在BMI、体质量和腰围上均无统计学差异（P > 0.05）。
2.4 手术并发症和不良事件所有患者均成功实施手术，无中转开腹，无出血、脾破裂等术中并发症出现。无消化道出血、瘘、梗阻等早期并发症的出现。晚期并发症的发生率为5.4%（4/74），其中低BMI组2例（倾倒综合征1例，吻合口溃疡1例），高BMI组2例（吻合口溃疡2例）。
3 讨论代谢手术治疗2型糖尿病患者的疗效是确切的[16]。尽管中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南已经把推荐手术的BMI水平降低到27.5 kg/m2，但是我国糖尿病患者的平均BMI约为25 kg/m2[9]，仍有极大一部分2型糖尿病患者不能接受手术治疗。对于BMI < 27.5 kg/m2的2型糖尿病患者行胃旁路手术后的中远期疗效情况，目前相关研究较少，本研究就胃旁路手术对不同BMI 2型糖尿病患者的近远期疗效进行了研究和探讨。
在本研究中，所有患者胃旁路术后的体质量控制、血糖控制以及代谢情况都有一个理想的结果。对于高BMI 2型糖尿病患者，胃旁路术后1~3年体质量、BMI、腰围均较术前显著降低，血糖控制水平和胰岛功能明显改善。低BMI 2型糖尿病患者行胃旁路手术后1~3年，血糖控制水平和胰岛功能均明显改善，术后1~2年体质量、腰围、均较术前显著降低，在第3年时，BMI较前升高，与术前水平没有明显差异，但是腰围和体质量明显降低，表明术后更多的体质量变化是由腹部脂肪减少导致的。虽然低BMI组患者的BMI < 27.5 kg/m2，但是平均腰围为93.72 cm，已经达到了腹型肥胖的标准。并且有研究表明，腹型肥胖2型糖尿病患者有更显著的胰岛素抵抗[17]，并且胃旁路术后腰围的改变与胰岛素抵抗的改善呈正相关[18]。这些结果提示对于BMI < 27.5 kg/m2的2型糖尿病患者，是否可以进一步进行腰围评估，以期让更多2型糖尿病患者能从手术中获益。低BMI组术后体质量趋于稳定，不会出现营养不良和体质量过低的情况，与25 kg/m2 < BMI≤30 kg/m2的相关研究一致[13, 19]，这可能与低BMI患者术后具有最大的能量吸收能力使得体质量保持相对稳定有关[20]。另外，这也得益于本中心对患者术后康复的指导，术后的饮食和生活方式干预是是保证手术治疗效果并且避免术后体质量过低的重要因素[21]。这些结果也符合手术后不依赖于体质量减轻的血糖改善机制猜想，基础BMI水平可能不是影响术后血糖的主要因素，手术后肠道激素、胆汁酸信号转导以及肠道微生物菌群的变化可能是引起糖代谢改善更重要的作用机制[22-23]，胃旁路手术可以通过相关机制恢复β细胞的功能和数量以及改善胰岛素抵抗来改善葡萄糖代谢，而不管手术后体质量是不是持续降低或者回升。
术前两组患者除了体质量、BMI和腰围等因素，血糖代谢、胰岛功能和胰岛素抵抗情况方面均没有明显差异。在术后随访中，虽然高BMI组的糖尿病缓解率高于低BMI组，但是术后1~2年两组在血糖代谢、胰岛功能和胰岛素抵抗情况方面均没有明显差异。在术后第3年，低BMI组糖化血红蛋白水平稍高于高BMI组，但是在其他糖代谢和胰岛功能等指标上没有明显差异，并且两组体质量、BMI和腰围也没有显著差异。这些结果表明，虽然在术后第3年低BMI组的糖尿病缓解率降低，但是疗效仍然是显著的。低BMI 2型糖尿病患者代谢手术后缓解率在不同研究中各不相同。Fried等[24]关于BMI < 35 kg/m2 2型糖尿病患者行代谢手术后疗效的大样本Meta分析显示，85%的患者能够停用降糖药，并能很好地控制空腹血糖和HbA1c。对于25 kg/m2 < BMI ≤30 kg/m2的2型糖尿病患者，相较于单纯多学科联合保守治疗，实施手术治疗术后第二年缓解率高44%[25]。接受胃旁路手术的BMI < 28 kg/m2的2型糖尿病患者术后1年的缓解率为63.64%[26]。这些研究都表明低BMI患者手术后的近中期疗效是肯定的，而在本研究中，2型糖尿病患者术后1~2年都有较高的缓解率，术后第3年糖尿病完全缓解率为21.4%，部分缓解率为35.7%，总缓解率为71.4%。这与相关研究[27]报道的BMI≤30 kg/m2患者行胃旁路术后3年糖尿病的缓解情况相似，并且糖尿病缓解率下降趋势同样存在于肥胖2型糖尿病患者中[28]。
手术并发症的发生情况因不同研究而异。一项包括161 756例手术患者的5年随访研究表明，胃旁路术术后并发症发生率为21%[29]。在术后并发症中，早期并发症包括出血、瘘、梗阻、感染等，晚期并发症包括贫血、倾倒综合征和吻合口溃疡[30]。出血和吻合口瘘是术后出现几率较高且较为严重的并发症，发生率为0.6%~ 4.4%[31]，主要与吻合口张力过大、切缘血运差、缝合不严密等因素有关。在本研究中，相比于肥胖患者，低BMI 2型糖尿病患者术后不会有更高的并发症发生率。所有进行胃旁路手术的患者并发症主要为倾倒综合征和吻合口溃疡，两组患者并发症发生率无差异，与以往研究相比发生率低[32]，没有出血、瘘、等常见早期并发症[30]以及无贫血、营养不良[33]等常见晚期并发症的出现。
本研究结果表明胃旁路术对于BMI < 27.5 kg/m2的2型糖尿病患者的中长期疗效是确切的，为国内低BMI 2型糖尿病患者行胃旁路手术后疗效情况提供了参考依据。低BMI的2型糖尿病患者也可以积极接受胃旁路手术治疗，接受胃旁路手术的低BMI的2型糖尿病患者可以获得与肥胖2型糖尿病患者类似的疗效，手术并发症和不良事件的发生率较低，并且在术后较长的时间内都能获益。
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