2020, Vol. 40
2. 南方医科大学南方医院风湿病（中医）诊疗中心，广东 广州 510515;
3. 南方医科大学南方医院中医科，广东 广州 510515
2. Department of rheumatic & TCM medical center, Nanfang Hospital, Guangzhou 510515, Chin;
3. Department of Traditional Chinese Medicine, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, Chin
特发性炎症性肌病（IIM）是一组以四肢近端肌肉受累为突出表现的异质性疾病，主要表现为对称性、进行性近端肌无力，肌痛，肌酶明显增高[1-2]。既往根据临床症状、皮疹和骨骼肌病理学特征，IIM主要分为皮肌炎（DM）、多发性肌炎（PM），免疫介导的坏死性肌病（IMNM）、包涵体肌炎（IBM）。不同IIM疾病亚组的临床表现，治疗方案及预后存在较大差异，建立精准的IIM分类系统具有重要临床意义。
目前的IIM分类标准均存在各自的缺陷，不能涵盖所有的IIM疾病亚组，例如IMNM和抗合成酶抗体综合征（ASS）在临床中并不罕见，但在2017 EULAR-ACR IIM分类标准中由于纳入的病例数较少未被专门论述[3]。此外，目前大部分分类是根据临床表现及病理学，未纳入肌炎特异性抗体。近年来发现肌炎特异性抗体与IIM的临床特征、肿瘤风险、治疗方案及预后密切相关[4-5]，在部分IIM亚组的诊断中可以代替肌活检[6]，有必要纳入肌炎特异性抗体对IIM进行重新分类[7-9]。国外学者虽然通过不同的方法对IIM的分类进行了探索[6, 10-16]，但鉴于肌炎疾病的高度异质性，缺乏中国人群的肌炎分类探讨有待进一步研究。为此，我们收集中国人IIM患者临床表现、血清学资料（特别是肌炎特异性抗体），应用二阶聚类法探索IIM的疾病分类。
1 资料和方法 1.1 研究对象收集2015年1月~2019年7月在南方医科大学南方医院诊断为IIM的患者，所有患者均获得其知情同意，研究已通过南方医科大学南方医院伦理委员会的批准（伦理号：29160510）。
1.2 病例纳入及排除标准纳入标准：（1）年龄18~80岁，性别不限；（2）诊断满足2004年国际肌病协作组建议的IIM分类诊断标准[17]；（3）肌炎特异性抗体等临床资料齐全。
排除标准：（1）不符合上述诊断标准者；（2）合并硬皮病、系统性红斑狼疮等其他风湿病；（3）合并心肌梗死、严重心肺功能异常、肾功能衰竭、卒中等原发危重疾病者。
1.3 资料收集（1）一般临床资料：性别、年龄、病程、皮疹（向阳性皮疹/Gottro疹/Gottro征）、雷诺现象、关节疼痛、技工手、吞咽困难、肌肉疼痛、肌无力、间质性肺炎（ILD）、合并肿瘤；（2）检验检查：尿蛋白、血清白蛋白、球蛋白、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBD）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）；（3）肌炎特异性抗体：抗合成酶（ARS）抗体（抗Jo-1抗体、抗PL-7抗体、抗PL-12抗体、抗EJ抗体）、抗MDA5抗体、抗SAE抗体、抗Mi2抗体、抗TI1γ抗体、抗SRP抗体。肌炎相关抗体：抗PM/Scl抗体、抗U1RNP抗体、抗Ro52抗体、抗Ku抗体。
1.4 统计学方法使用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差描述；正态分布多组计量资料之间的比较采用单因素方差分析；不符合正态分布的多组计量资料采用Kruskal-Wallis秩和检验；计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法；连续变量进行正态性检验，分类变量进行多项式分布检验。采用对数似然距离度量两个类别之间的距离，运用二阶聚类对患者进行聚类分析。对患者进行随机排序以减少患者顺序可能带来的影响，并以不同顺序排列进行多次运算检验模型稳定性。通过比较Akaike信息准则（AIC）自动确定最优聚类个数。假设检验统一使用双侧检验，以P < 0.05认为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 纳入研究IIM患者的临床及血清学特征本研究纳入IIM患者71例，其中PM 30例（42.3%），经典DM 20例（28.2%），无肌病皮肌炎（CADM）16例（22.5%），IMNM 5例（7.0%），纳入患者的一般资料及临床特征（表 1）。年龄，皮疹，肌无力，CK，CK-MB在不同IIM亚组间差别有统计学意义（P=0.038，P < 0.001，P= 0.004，P < 0.001，P < 0.001）；其中CADM患者平均年龄小于其他IIM亚组；DM和CADM皮疹发生率显著高于其他亚组；CADM患者肌无力比例较低，CK和CK-MB水平显著低于其他亚组；然而其他临床特征，包括性别，雷诺现象，关节痛，技工手，吞咽困难，肌肉疼痛，肌无力，ILD，合并肿瘤，合并感染，蛋白尿，CRP，ESR，球蛋白，白蛋白，LDH，a-HBD，AST和ALT，在不同IIM亚组间差别无统计学意义（P > 0.05）。
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表 1 纳入的IIM患者一般资料 Tab.1 Clinical features of IIM patients included in this study |
不同IIM亚组肌炎特异性抗体及肌炎相关性抗体的表达（表 2）。其中肌炎特异性抗体：抗Jo-1，MDA5，TI1γ和SRP抗体，以及肌炎相关性抗体：抗Ro52抗体，在不同IIM亚组间差别有统计学意义（P < 0.001，P < 0.001，P < 0.001，P < 0.001，P=0.003）；抗Jo-1抗体仅见于PM患者，抗MDA5抗体多见于CADM患者，抗TI1γ抗体多见于DM患者，抗SRP抗体多见于IMNM患者，而抗Ro52多见于PM患者。其他肌炎特异性抗体（PL-7，PL-12，EJ，SAE，Mi-2）以及肌炎相关性抗体（PM-Scl，U1RNP，Ku）在不同IIM亚组间差别无统计学意义（P > 0.05）。
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表 2 纳入的IIM患者肌炎特异性抗体及肌炎相关性抗体的表达 Tab.2 Expression of myositis-specific antibodies and myositis-related antibodies in IIM patients included in this study |
将纳入的IIM患者临床及血清学资料通过二阶聚类进行了分析，通过不同顺序排列进行多次运算获得了稳模型性。71例IIM患者被分为3个聚类（表 3），平均轮廓系数为0.3，提示聚类效果较好。其中，PM，CADM和IMNM患者比例在3类聚类中差别有统计学意义（P < 0.001，P < 0.001，P < 0.001），而DM无统计学差异（P > 0.05）；第1类共29例患者，以CADM为主[15例（51.7%）]；第2类共7例，主要为IMNM[4例（57.1%）]；第3类共35例患者，以PM为主[27例（77.1%）]。
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表 3 71例IIM患者的聚类分析结果 Tab.3 Cluster analysis of the included 71 IIM patients |
不同聚类IIM患者的临床及血清学特点（表 4、5），其中，11个临床/血清指标（皮疹、合并肿瘤、白蛋白、CK、CK-MB、LDH、α-HBDH，抗Jo-1、ARS、MDA5和SRP抗体）在不同聚类中分布有统计学差异的。第1类患者皮疹、抗MDA5阳性率显著高于其他两类，血清白蛋白水平显著较低，大部分患者CK值正常或轻度升高；第2类患者，血清CK、CK-MB、LDH、α-HBDH水平显著升高，抗SRP抗体阳性率较高（71.4%），而肿瘤风险较低；第3类患者抗Jo-1和ARS抗体阳性率显著高于其他聚类，且合并ILD的比例较高（71.4%）。
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表 4 不同聚类的临床特征 Tab.4 Clinical features of different clusters of patients |
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表 5 不同聚类的肌炎特异性抗体及肌炎相关性抗体的表达 Tab.5 Expression of myositis-specific antibodies and myositis-related antibodies in different clusters of patients |
鉴于第3类患者抗ARS阳性率较高（17例，48.6%），且绝大部分抗Jo-1抗体阳性的患者属第3类（12例，92.3%），参考既往Solomon等[18]提出的抗合成酶抗体综合征（ASS）概念，本研究纳入的IIM患者共18例（25.4%）患者符合ASS的诊断，其中1例（5.6%）属第1类，另外17例（94.4%）均属于第3类，且ASS的比例在3个聚类中差别有统计学意义（P < 0.001）。鉴于单纯PM为排他性诊断（排除IMNM、抗合成酶抗体综合征等）[9]，通过纳入ASS，第3类患者ASS、单纯PM、DM、CADM、IMNM分别占48.6%、28.5%、17.1%、2.8%、2.8%（表 6），提示第3类ASS是具有相对独特临床特征的IIM疾病亚群。
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表 6 IIM标准诊断在不同聚类中的分布 Tab.6 Distribution of IIM standard diagnosis among different clusters |
尽管EULAR/ACR提供了IIM分类标准，并将其分为DM，PM和IBM三个亚组[3]，学者们仍在探索更为精确、可行的IIM分类。基于二阶聚类法的聚类分析是一种探索性工具，能够分析纳入临床信息并自动计算最佳数目。本研究基于临床及血清学特征将71例IIM患者被分为3类（CADM，IMNM，ASS），尽管每一类有对应已知的IIM疾病亚型，但本研究提供了新的分类思路。
CADM以特殊皮疹（向阳性皮疹/Gottro疹/Gottro征）无伴肌无力为特征，已报道的CADM仅占DM的20%，但本研究发了更高的CADM比例（占44.4%的DM）。经典DM患者在3个聚类中均有分布（差别无统计学意义），然而CADM患者主要集中第1类，揭示了CADM与经典的DM的异质性，提示CADM应作为独立的疾病亚组。有报道认为CADM为肌病前DM，具有发展为致死性DM（如合并严重ILD或肿瘤）的风险。第1类患者抗MDA5阳性率较高，而抗MDA5抗体与无肌病皮肌炎及快速进展性间质性肺炎相关，为预后不良因素[19]，提示第1类患者或CADM的早期诊断和治疗至关重要。有趣的是，第1类中有3例患者存在超过1种肌炎特异性抗体（抗MDA5，PL-7和Mi-2抗体；抗PL-12和Mi-2抗体；抗MDA5和PL-7抗体同时存在），这与报道的肌炎特异性抗体具有互斥性（同一患者不存在两种或两种以上肌炎特异性抗体）不一致[4]，可能与不同实验室检测手段的差异的有关。
EULAR/ACR 2017年建立了新的IIM分类标准[3]，将IIM分为DM，PM和IBM三个亚组，但指出IMNM由于纳入的病例数较少，未做专门讨论。本研究是对该分类标准的重要补充。本研究发现IMNM主要见于第2类患者，以肌无力、显著升高的的肌酶谱为特征，最常见的自身抗体为抗SRP抗体。近年来越多越多的证据提示抗SRP和HMGCR抗体与IMNM发病机制密切相关，也提示IMNM应作为独立的疾病亚组[20-21]。
本研究发现ASS应作为独立的IIM疾病亚群。尽管抗ARS抗体在IIM中的病理作用已明确[22]，ASS常作为PM或DM的特殊表现，缺乏特有的分类标准。近年来研究发现ASS患者存在独特的肌活检病理学特点，并与其独特的免疫学病理机制相关，提示ASS区别于DM和PM，应作为独立的疾病亚组[23-25]。ASS患者总体呈现相似的特征，但因具体抗ARS的不同，可有不同的临床表现[26]。本研究中，绝大多数ASS患者历史诊断为PM。然而PM在临床中存在过度诊断[26]，Senécal等[9]在“自身免疫性肌炎新分类”中提出了单纯PM的概念，单纯PM为排他性诊断，指无特殊表型的PM。因此，本研究将PM患者进一步分成了ASS和单纯PM两组。单纯PM在3个聚类中均有分布，但主要集中分布在第3类，提示单纯PM与ASS在临床特征虽然有相似之处，但是具有相对独特临床特征的IIM疾病亚群。
Mariampillai等[6]纳入了260例法国IIM患者进行了聚类分析，综合肿瘤、肺部受累、肌炎特异性抗体等708个变量，将IIM分成了4个亚组：DM，包涵体肌炎，IMNM和ASS。其分类结果将IMNM和ASS作为独立疾病亚组，与本研究结果一致。然而本研究对DM的分类更为精细，发现了CADM与经典的DM的异质性。此外，由于IBM在中国人群的发病率较低[27]，本研究纳入的IIM患者中无IBM患者。
经典DM作为临床常见的IIM亚型，本研究中期在3个聚类中均有分布，经典DM在新分类中的确切归属不明确，其主要原因有：真实世界中经典DM同样为具有异质性的疾病，比如在合并系统受累或者并发肿瘤方面，不同患者存在一定的差异，因此经典DM可能存在误分类，需要进一步探讨这群患者的分类归宿性[28-30]；另一方面，由于纳入患者整体样本量和进入聚类分析中的指标有限，可能导致整体检验效能不足，使得其分类存在不彻底和不明确。本研究病例数偏少，仅分类明确其中ASS是相对独立的疾病亚群，为IIM的分类提供了一种新的思路，进一步扩大样本量和纳入更多临床指标的聚类分析可以更深入的明确IIM分类诊断。
综上，本研究基于临床和血清学特征（特别是肌炎特异性抗体）的聚类分析提供了与以往分类不同的新IIM分类，3个亚组中ASS是具有独特的表型的IIM疾病亚组，研究提供了新的IIM分类思路，对疾病的治疗和预后具有临床指导意义。
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