研究表明，胃在热量摄入、食欲和饱腹感、葡萄糖代谢及能量消耗的调节过程中发挥着重要作用^[1]，因此胃是减重手术的中心器官，是进行胃肠道解剖重塑的关键部位。最初内镜下胃减肥术是由简单的限制性概念驱动的^[2]，但由于技术上的限制和对胃生理的了解有限，早期内镜下胃重塑的尝试都未取得突破性进展。近年来内镜技术的发展为内镜下胃重塑提供了必要的工具；同时内镜下成功治疗胃食管反流病（GERD）的经验激发了众多学者重新探索胃重塑的手术^[3-4]。目前重塑胃和减少胃容积的内镜下胃成形术正逐渐成为主流的减肥方法^[5-6]。

胃容积限制是外科减肥手术的重要组成部分，内镜下胃成形术随着不同缝合装置的开发而呈现不同的手术形式。早期内镜下胃成形术是模仿垂直绑带胃成形术或Magenstrasse袖状胃成形术等外科术式^[7-8]。最初报道的经口胃成形术是Fogel等人使用的美国C.R. Bard公司生产的EndoCinch缝合装置，该装置使用抽吸型的浅表缝合装置行内镜下垂直胃成形术^[9]，在胃腔内形成粘膜到粘膜的外翻折叠来缩减大部分胃空间^[10]。后来Satiety公司研发的经口胃成形器是一种灵活的类似订书针原理的内窥镜缝合器。基于该装置的经口胃成形术是利用缝合器将全层组织进行同位吻合，沿胃小弯形成限制性胃袋或袖胃，但因为频繁的主缝线裂开和钉线缝隙使其推广受到限制^[11-12]。

新兴的内镜下袖状胃成形术（ESG）是模拟外科袖状胃切除术，在胃腔内以全层缝合的方式减少胃的长度和宽度从而减少胃容量。使用的全层缝合装置是Apollo Endsurgery公司研制的OverStitch内镜缝合系统，是唯一经美国FDA批准的商用设备。OverStitch内镜缝合系统借助螺旋装置抓取组织，然后通过带缝线的弯针从组织的一侧穿透到对侧，捕获缝线后将其缩回装置的缝合臂，随即完成间断或连续全层缝合。

ESG最先报道于美国，印度、巴西、西班牙、波兰等国相继开展。首例ESG的文献报道是由Abu Dayyeh等人以四名体质量指数在30~40 kg/m2肥胖患者作为受试对象，在全麻状态放置食管套管，使用氩等离子体凝固标记两个平行的前后缝合位置，在内镜下全层折叠缝合胃壁减少胃容量，4个患者手术时长在172~245 min之间，术中没有出现任何不良反应，除第1名受试者住院观察3 d，其他受试者均从门诊内窥镜检查室出院，所有患者在72 h内耐受术后口服饮食。该研究证明了使用Apollo OverStitch系统在内镜下模拟袖状胃切除术技术的可行性^[13]。

作为内镜下胃形成术的一种，ESG具有其独特的缝合优势。相较于EndoCinch缝合装置的内镜下垂直胃成形术，借助OverStitch全层缝合系统的ESG能够获得更持久的折叠。而对于经口胃成形术存在的频繁主缝线裂开和较宽的钉线缝隙等问题，ESG可以通过灵活的缝合方式和反向重复缝合加强来减少因缝线松动导致的折叠失败。

ESG的成功与否取决于手术操作的细节，术前是否需要标记缝合入针位置，术中的缝合顺序、缝合方式、缝线的数量、每针缝线的咬合数、加固缝线的位置、缝线的张力等这些都密切关系到术后袖状胃的完整性和持久性。在发展过程中，ESG技术也在逐步的改进。

首先，氩等离子体凝固技术（APC）标记不是必须的。在最初的ESG手术中，术前设计缝合方式，是要通过APC绘制缝合位置图。但后来的研究表明在手术之前常规使用APC标记入针部位不是必须的，APC标记并没有带来预期的引导作用^[14]，因为胃本身是蠕动的，而APC在每次缝合后都会移动，使得标记的入针点并不一定是最佳缝合点；另外每一次缝合后的粘膜出血会使APC标记不太明显。

第二，缝合方向从胃底→胃窦转为由胃窦→胃底。在ESG的探索过程中，最初是从胃底开始缝合向远端延伸到胃体、胃窦，由于胃底穹窿部的特殊结构，缝合过程耗时且操作复杂^[15]。后来从胃窦向近端延伸到胃体、胃底的缝合被探索，发现缝合由远端向近端的缝合更易于后续缝合组织的抓取，大大缩短了手术时间；而且在下拉缝合过程中胃整体缩的更短，胃容积变得更小。

第三，胃内充气由O₂转为CO₂。早期ESG术中胃内充气选择的是O₂，但由于ESG全层缝合的特点，手术结束后几乎所有的患者都在胸部X线上发现膈下游离气体。相比O₂，CO₂血液溶解度高，CO₂在腹腔内容易吸收，所以后来胃内充气气体换成了CO₂。

第四，胃内折叠由浅层缝合转为全层缝合。临床上使用的内镜下缝合装置有两种缝合方式^[16-17]，一种是粘膜-粘膜的浅层缝合，另一种是浆膜-浆膜的全层缝合。Barham团队研究的是内镜下最佳胃缝合技术和缝合后的组织反应，他们的结论是浅表外翻的腔内皱襞即粘膜-粘膜同位折叠并不能诱导胃皱襞之间的融合，而全层缝合或锚定缝合的浆膜到浆膜的全层皱褶，可以使浆膜融合达到更持久的折叠^[18]。

第五，胃底缩小也不是必须的。ESG开展之初，胃底限制是减少胃容量的一部分，因此术者致力于尽量缩小胃底容积。后来发现缩小胃底有二个弊端：首先胃底是最脆弱的部位，术后容易渗漏。究其原因胃底部胃壁较薄而且缝合张力最大，缝合时易于穿透和撕裂。再者胃排空研究表明饭后胃底作为一个临时食物储存库，具有潜在提高饱腹感的作用。缩小胃底后，临时储存作用受限，延迟饱腹感的产生，不利于减重^[19]。因此现在大多数术者不刻意去缩小胃底。

传统内科减肥治疗包括饮食疗法、运动针灸疗法、药物疗法等，但因患者的依从性、药物的不良反应等使患者短期有一定的效果而长期难以达到理想的减重。外科减重手术已有60余年的历史，历经时间和无数案例的检验被证实是唯一长期有效的治疗方法。但即便在每年开展30万例减重手术的美国，其手术率仍不足其适应人群的1%^[20]。究其原因并不是人们没有认识到肥胖给社会和个人健康、家庭带来的严重影响，而是手术本身的侵入性、手术的安全性以及远期可能的不良反应使得患者慎重选择。

内镜下减肥具有独特的微创特性，逐渐成熟的内镜缝合系统为经口内镜下减肥术带来了无限的机遇。如果内镜下减肥术能够达到与外科手术相似的减重效果，那很多不能耐受或不愿接受外科手术的肥胖患者就多了一个选择。

有研究对ESG手术进行了多中心的探索^[15]。这项试验在5个国家分3个阶段进行，主要探索了手术过程的缝合顺序和模型，筛选和确立一个最佳缝合模式和顺序；通过对多中心的手术技术和减肥效果的评价，证实了ESG手术的安全性和其短期减重效果。有学者总结了9篇有关ESG手术的文献，阐述了它们的术后疗效^[21]。虽然这九个中心的评价指标存在差异，但包括平均体质量、平均体质量指数（BMI）、平均减轻体质量（MWL）、平均体质量减轻百分比（EWL）和总体质量减轻百分比（TBWL）等不同参数显示的减重效果都是显著的。Hajifathlian等在203例行ESG的肥胖症患者进行了5年长期的随访^[22]，随访1年、2年、3年及5年的MWL为18.1、17.3、20.8、18.7 kg，TBWL分别为15.2%、14.5%、15.7%和5年14.5%。

目前ESG与外科手术疗效的直接对照研究较少，有学者在病例队列研究中比较了ESG和腹腔镜袖状胃切除术（LSG）术后6月的减肥效果和不良事件^[23]。我们通过文献调研，将LSG与ESG术后1年和2年后的减重效果作如下对比（表 1）^[24-34]。

表 1(Tab.1)

表 1 LSG与ESG在EWL和TBWL的比较 Tab.1 Comparison between LSG and ESG in EWL and TBWL Index EWL (%) TBWL (%) LSG (1year） 43.9~86.4 27.2~35.5 LSG (2 year) 51~84.4 23.3~33.4 ESG (1 year) 52.6~77.59 15~18.7 ESG (2 year) 60.4~79.25 13.7~20.9

表 1 LSG与ESG在EWL和TBWL的比较 Tab.1 Comparison between LSG and ESG in EWL and TBWL

从EWL和TBWL来看，ESG取得了与LSG近似的减重效果。但在术后并发症发生率方面，ESG明显低于LSG^[23]。多数研究表明ESG术后不伴有严重的并发症，发生的并发症多是轻微的且仅靠对症治疗就能缓解^[35-36]；与LSG相比，ESG的术后并发症发生率显著降低^[37]。另外ESG术后新发GERD远低于LSG，究其原因可能有以下几个：一是ESG缝合产生的内部褶皱可以起到类似瓣膜的作用，减少胃酸逆流到食管；其次ESG是胃腔内折叠缝合而不是切除胃，对胃周的神经和血管的损伤相对较小，胃大弯侧上部的胃蠕动起搏点、迷走神经干以及对胃蠕动性收缩起协调作用的胃壁内神经丛都得以保留；再就是LSG把整个胃底都切除掉，但ESG保留了胃底。综上所述ESG是一种安全、可行、减重效果良好的方法，具有非侵入、不切胃、可重复、操作简单、无切口疤痕、并发症极少、住院时间短、术后康复快的优点。在内科治疗和外科手术之间，ESG可能迎来历史性的机遇，成为外科手术的补充疗法，为不能耐受或不愿接受外科手术的肥胖患者提供新的减肥方法。

ESG处于初始阶段，它的发展需要更多的基础和临床研究。第一是需要建立标准化的手术流程。ESG的手术流程没有达成共识，大多数中心处于模仿学习阶段。目前ESG的最大争议在于手术的缝合方式，文献报道的缝合方式有M形、Z形、三角形、U形等^{[21, 38-39]}，依此按照不同的缝合方式进行双排或单排、连续或间断缝合^{[31, 40]}。Abu Dayyeh等^[13]使用的缝合方式是采用一系列腔内放置的全层紧密间隔的间断缝合线，从幽门前窦到胃食管交界处形成两排缝合线。第1排使用三角形模式形成袖胃，第2排用间断的方式缝合袖胃的中间部位，以进一步减少胃容积并加固袖胃。有学者采用了另一种缝合方式，他们使用4排从胃切迹到胃底的缝合线，呈“Z”字形运行^[32]，每排缝合线有两条交叉的大曲线，一条沿着胃后壁，另一条沿着胃前壁。

第二是需要循证医学证据阐释ESG的减重机制。目前ESG的减重机制尚不清楚，可能的机制是术后降低的胃储存容量会增加胃机械和化学受体的刺激，改变胃排空以及调节食欲激素的分泌水平。有研究表明，ESG术后瘦素、GLP-1和PYY水平等没有明显变化，但ghrelin明显减少^[19]。ghrelin是一种可以引起食欲显著增加的激素，ghrelin减少导致的食欲下降可能是ESG的减重机制之一。另外ESG术后饱腹感显著增加，术后摄入术前59%热量就可以达到最大饱腹感；同时ESG术后3月胃排空固体明显延迟，50%的患者术后固体排空的时间增加了90 min，胃排空延迟也可以增加饱腹感。

第三是需要确立ESG手术的适应人群。目前ESG的适应证无统一标准，在不同BMI范围内的患者身上都有开展，临床尝试用于：独立的减肥术式；病态肥胖症患者二期手术中的第一期手术；外科减肥手术失败后的补充手术。对具有如下特征的超肥胖患者施行ESG^[41]：经历过多次手术或巨大切口疝导致外科术式无法穿透腹部者；拟行肝脏或肾脏移植受者；有外科手术禁忌证的高危患者；分阶段减重，先接受内镜手术，12~18月后再接受外科手术者；BMI为51~72 kg/m²且伴有多种严重并发症者。

ESG作为一个可重复的手术，具有非侵入、不切胃、操作简单、并发症少、康复快的优点。我们认为其适应人群有：青少年肥胖；成人轻、中度肥胖；不能耐受外科手术的肥胖；重度肥胖的过渡性手术；其他减重手术后的补充治疗。

ESG未知的领域还有很多需要我们进一步去探索。在肥胖人口日益增长的中国，在内科治疗和外科手术的巨大缺口之间，ESG作为一个新兴的减重手术，必将在机遇和挑战中前行。