我国人口老龄化日益严重，在口腔疾病中，老年慢性牙周炎亦呈上升趋势，越来越受到临床医生关注。研究显示慢性牙周炎是老年人牙齿丧失的首要原因^[1]。改善老年人群的牙周健康状况，有利于提高老年人群的口腔健康水平^[2]，从而提高老年人的生活质量，因此牙周治疗对维护口腔健康、提升生活品质至关重要。牙周的基础治疗主要包括龈上洁治、龈下刮治及根面平整，龈上洁治一般采用超声洁治器；龈下刮治目前临床上通常使用手工器械和超声器械；根面平整术是指清除牙石及病变牙骨质，从而形成光滑、坚硬且清洁的根面，有利于牙周组织的附着和新生，一般需用手工操作完成^[3]。既往实验表明，龈下超声器械和手工器械在牙周治疗效果上无显著差异^[4-6]，且超声器械具有省时、省力^[7-8]、减轻疼痛^[9-10]和抗菌效应^[11]等优点，因此超声龈下刮治器械在临床上应用较为广泛。但是单纯使用超声器械进行龈下刮治是否能达到超声龈下刮治联合手工根面平整相同的治疗效果尚缺乏实验依据。因此，本研究通过比较单纯超声龈下刮治和超声龈下刮治联合手工根面平整治疗老年慢性牙周炎患者的临床效果，来探讨超声龈下刮治术后进行手工根面平整的临床必要性，为临床治疗提供理论依据。原假设是，超声龈下刮治联合手工根面平整治疗效果较单纯使用超声器械进行龈下刮治临床疗效好。

选取2018年7月~2019年6月就诊于我科的慢性牙周炎患者40名，年龄60~75岁，不分性别，无严重全身系统性疾病，6月内未进行过牙周治疗，3月内未服用抗生素，口内不存在不良修复体和充填物悬突，且余留牙大于20颗，每个象限至少有1个牙位满足牙周探诊深度>4 mm。所有患者均了解治疗过程，自愿参与且签署知情同意书。

患者初次就诊时进行口腔卫生宣教并指导其掌握Bass刷牙法、牙线及间隙刷的使用方法，同时进行全口超声龈上洁治。龈上洁治1周后复查，检查并记录如下指标：菌斑指数(PLI)、牙龈出血指数(BI)、牙周探诊深度(PD)及附着丧失(AL)。本试验采用单盲随机对照，所有治疗均由一名牙周专科医师进行，而另一位检查者不知分组情况下进行治疗前后的牙周各指标检查，且检查者在试验开始前进行自身重复性检验，通过自身标准一致性检验，检验重复性大于0.9 ^[12]。根据随机数字表将患者分为两组(n=20)，两组患者的年龄和性别差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者在龈上洁治一周后检查记录各指标作为基线。而后试验组采用超声龈下刮治联合手工根面平整，对照组采用超声龈下刮治进行治疗。超声龈下刮治统一使用P5 Newtron多功能超声治疗仪(赛特力，法国)，在操作过程中仪器采用中低功率，水流要呈雾状，器械使用侧向轻压力。试验组结合使用Gracey刮治器(豪孚迪，中国)进行手工根面平整。每次治疗后均使用探针检查，直到患牙的根面光滑。治疗后使用3%的H₂O₂溶液冲洗根面及牙周袋。于治疗后6周及12周进行临床复查，再次检查记录各牙周临床指标。

使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，牙周指标PLI、BI、PD和AL值均为正态分布，用均数±标准差表示，治疗前后各指标变化组内采用配对t检验分析，组间采用独立样本t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

在基线水平，两组患者各牙周指标差异均无统计学意义(P >0.05，表 1~4)。治疗后6周及12周，两组患者牙周指标PLI、BI、PD和AL值与各自基线水平相比均明显下降，差异有统计学意义(P < 0.05，表 1~4)。试验组PD和AL减少量在治疗后6周和12周时均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05，表 1、2)。两组患者PLI和BI减少量在各时间点差异均无统计学意义(P >0.05，表 3~4)。

表 1(Tab.1)

表 1 两种治疗方法治疗前后PD值的变化 Tab.1 Comparison of probing depth indexes (PD) before and after treatment (Mean±SD, mm) Baseline PD 6 weeks 12 weeks PD Reduction t P PD Reduction t P Test group 5.44±0.91 3.34±0.87 2.10±0.39 24.227 0.000 3.28±0.76 2.16±0.43 22.486 0.000 Control group 5.37±0.84 3.56±0.89 1.81±0.28 28.837 0.000 3.48±0.89 1.89±0.24 34.753 0.000 t 0.260 - 2.732 - - - 2.473 - - P 0.796 - 0.009 - - - 0.019 - -

表 1 两种治疗方法治疗前后PD值的变化 Tab.1 Comparison of probing depth indexes (PD) before and after treatment (Mean±SD, mm)

表 2(Tab.2)

表 2 两种治疗方法治疗前后AL值的变化 Tab.2 Comparison of attachment loss indexes(AL)before and after treatment (Mean±SD, mm) Baseline PD 6 weeks 12 weeks PD Reduction t P PD Reduction t P Test group 3.88±0.90 3.22±0.83 0.66±0.24 12.016 0.000 3.19±0.89 0.69±0.36 8.548 0.000 Control group 4.03±0.96 3.56±0.77 0.47±0.24 8.877 0.000 3.54±0.82 0.49±0.19 11.442 0.000 t -0.520 - 2.431 - - - 2.187 - - P 0.606 - 0.020 - - - 0.037 - -

表 2 两种治疗方法治疗前后AL值的变化 Tab.2 Comparison of attachment loss indexes(AL)before and after treatment (Mean±SD, mm)

表 3(Tab.3)

表 3 两种治疗方法治疗前后PLI值的变化 Tab.3 Comparison of plaque index(PLI)before and after treatment (Mean±SD) Baseline PD 6 weeks 12 weeks PD Reduction t P PD Reduction t P Test group 2.07±0.66 1.16±0.51 0.90±0.25 16.454 0.000 1.20±0.59 0.87±0.26 15.190 0.000 Control group 2.15±0.58 1.13±0.40 1.02±0.32 14.203 0.000 1.12±0.38 1.03±0.27 16.862 0.000 t -0.395 - -1.257 - - - -1.836 - - P 0.695 - 0.216 - - - 0.074 - -

表 3 两种治疗方法治疗前后PLI值的变化 Tab.3 Comparison of plaque index(PLI)before and after treatment (Mean±SD)

表 4(Tab.4)

表 4 两种治疗方法治疗前后BI值的变化 Tab.4 Comparison of bleeding index(BI)before and after treatment (Mean±SD) Baseline PD 6 weeks 12 weeks PD Reduction t P PD Reduction t P Test group 2.55±0.88 1.74±0.59 0.82±0.38 9.709 0.000 1.78±0.63 0.77±0.37 9.287 0.000 Control group 2.46±0.61 1.81±0.45 0.65±0.24 11.869 0.000 1.71±0.42 0.75±0.25 13.553 0.000 t 0.403 - 1.695 - - - 0.227 - - P 0.689 - 0.100 - - - 0.822 - -

表 4 两种治疗方法治疗前后BI值的变化 Tab.4 Comparison of bleeding index(BI)before and after treatment (Mean±SD)

牙周非手术治疗的目的是彻底清除菌斑、牙石和内毒素等病原刺激物，消除牙龈的炎症，以实现牙周袋变浅并改善牙周附着水平的目标^[13-15]，内毒素易于通过刷牙、抛光和漱口去除^[16]，因此，有效的清除牙石和牙菌斑是牙周治疗至关重要的一步^[17-18]。其中龈下菌斑及牙石的去除因组织结构原因难度大，操作复杂，操作时间长而受到临床医生的广泛关注。

目前临床上较多使用手工器械和超声器械去除龈下菌斑和牙石。从超声龈下刮治器械临床使用开始至今，试验研究对比了超声刮治器械与手工刮治器械之间的差异，结果表明：手工龈下刮治和超声龈下刮治在临床疗效方面无显著差异^[19-21]。但也有研究结果表明超声龈下刮治后的牙根表面较手工刮治后表面粗糙，根面裂隙大，凹陷坑洞多^[22-23]，过多的破坏根面牙骨质不利于新附着形成。亦有研究发现^[5]与超声器械相比，在使用手工器械龈下刮治6个月后，牙周致病菌福赛坦氏菌和齿垢密螺旋体减少更多。

目前并没有太多研究表明超声龈下刮治器是否能完全取代传统手工刮治器，且临床规范化牙周治疗主要是在超声龈下刮治后使用手工器械进行根面平整，作为去除病因重要的手段。而临床研究上也主要是针对手工刮治和超声龈下刮治疗效对比，鲜少有针对超声龈下刮治和超声刮治联合手工根面平整疗效的对比试验。

本研究基于目前现状，采用随机对照方法，试验组患者采用P5 Newtron多功能超声治疗仪联合Gracey手工龈下刮治器进行治疗，对照组仅采用P5 Newtron多功能超声治疗仪进行治疗，分别在治疗后6周和12周对患者进行随访，密切观察牙周指标的变化情况。结果显示牙周炎患者在经过牙周基础治疗后6周和12周不论是试验组还是对照组，所有牙周临床指标较治疗前均有显著改善(P < 0.05)。试验结果表明两种治疗均对牙周炎患者有明显治疗效果。试验组6周和12周PD和AL减少量均高于对照组(P < 0.05)；试验结果验证了原假说，表明超声龈下刮治联合手工根面平整治疗较单纯使用超声器械进行龈下刮治对老年慢性牙周炎患者治疗效果好。而PLI和BI减少值在两组间无显著性差异(P >0.05)。可能因为PLI与BI值亦与近期口腔卫生状况有关。而所有患者在临床检查前均进行过龈上洁治和口腔卫生宣教，治疗后随访时再次加强口腔卫生宣教。

本试验结果与既往研究结果得出结论一致，Krishna等^[24]回顾在不同的条件和不同的模型下进行的各种研究得出结论，无论是手工器械还是超声器械在清除龈下附着物方面各有优缺点，超声器械去除的根面组织比手工器械少，但表面较粗糙，在牙周病的治疗中，建议使用手工器械作为最后的修整程序，使根表面光滑。Aspriello等^[25]研究证实与单独使用超声刮治器相比，使用超声器械联合手工器械进行治疗能够创建一个光滑的根表面，减少玷污层，获得更好的治疗效果，并建议临床操作过程中使用超声器械联合手工器械进行牙周非手术治疗。Profili等^[26]亦证实手工器械和超声器械的结合仍是最好的牙周非手术治疗的方法。高小芳等^[27]比较超声刮治与超声联合手工刮治的临床效果时发现，超声龈下刮治后使用手工刮治，可以使根面更加平整，取得更好的临床效果。

手工根面平整后能达到更好的临床效果与手工根面平整后能更有效去除病变牙骨质，减轻牙周炎症，达到更光滑的表面以促进成纤维细胞形成新附着有关，因而可以更好地去除牙周炎症，并使临床CAL值显著降低^[28]。Fabia Profili ^[26]认为牙龈成纤维细胞在被污染的根表面是不可能存活的，用手工器械去除牙石、牙菌斑可以使根表面更均匀、更光滑。Sato等^[29]在扫描电镜观察下发现，手工刮治器比超声刮治器能更有效地从有牙周炎症的牙根表面去除病变牙骨质。此外，Fukazawa等^[30]用透射电子显微镜观察证实，用手工刮治器刮治后的牙骨质中含有由健康的功能性成纤维细胞产生的新合成的纤维原纤维和胶原原纤维，这些纤维易附着于使用手工器械刮治后的牙骨质表面，形成新附着。这些试验结果证实，如果使用手工刮治器去除表层牙骨质，可以有效改善成纤维细胞功能，从而获得更好的临床治疗效果。

综上所述，本研究表明对于老年慢性牙周炎患者超声龈下刮治联合手工根面平整较单纯使用超声龈下刮治器械能获得更好的治疗效果，因此在超声龈下刮治后进行手工根面平整是十分必要的。