孤立性肺结节(SPN)指的是直径≤3 cm、单发、边界清楚、影像不透明、周围完全被含气肺组织所包绕，没有肺不张、纵隔淋巴结肿大或胸腔积液表现的肺部结节^[1-2]。随着大众健康意识的提高，以及影像学技术，特别是螺旋CT、PET-CT技术的发展和应用，孤立性肺结节(SPN)的发现率明显升高^[3]。而据相关文献报道，孤立性肺结节中恶性比例高达33%~60% ^[4]。因此，对孤立性肺小结节进行早期定性诊断具有重要临床意义。然而，影像学检查对于肺小结节进行定性诊断存在局限性^[5]，纤维支气管镜检查及CT引导肺穿刺活检也存在各自的缺点，而采取剖胸探查则对患者造成过大创伤。近年来，电视胸腔镜手术(VATS)在SPN诊治中已广泛应用，但一些距离胸膜较远、直径过小或密度不实的结节，表面的肺组织及脏层胸膜往往没有特异表现，不能直接观察到，术中难以触及，导致不得不转为开胸手术，因此采取行之有效的个体化结节定位技术是确保诊疗效果的关键。针对肺结节定位方法，国内外学者进行了大量的尝试，包括Hook-wire ^[6-7]、亚甲蓝注射^[8]、核素粒子注射^[9]、术中超声定位^[10]、术中电磁导航^[11]、免疫荧光法^[12]、蛋白胶定位^[13]等，每种方法均存在相应的优缺点。较之其他定位方法，Hook-wire及亚甲蓝注射具有定位技术应包括高精准度，较低的并发症率，较短的定位时间，设备要求较低，价格低廉，能够在大多数医院开展等优势。经查阅文献发现，很多学者分别就Hook-wire定位及亚甲蓝注射定位的效果、适应症等方面进行研究，仅两人对此两种方法进行过对照研究，评价了该两种的定位成功率及并发症发生率^[14-15]。本研究旨在结合临床实际，选取2018年1月~2019年6月间共54例SPN采取CT引导下Hook-wire及亚甲蓝注射两种方法进行术前定位，从定位成功率、费用、定位操作时间、并发症发生率及病理结果进行全面的系统的对照分析，以评价该两种孤立性肺结节单孔胸腔镜手术术前定位方法的临床价值。

选取中国人民解放军南部战区总医院2018年1月~2019年6月间收治的54例孤立性肺结节并予术前定位后行单孔胸腔镜手术切除的患者为研究对象进行回顾性分析，其中男30例，女24例；年龄17~78岁，平均年龄41岁。纳入标准：CT扫描发现不能定性的孤立性肺结节，直径≤3 cm；CT检查提示存在恶性可能的表现，包括分叶、毛刺等；结节存在增大或实性成分增多的表现；患者既往恶性肿瘤病史或存在家族史、吸烟史等高危因素。排除标准：患者无法配合定位体位者；严重肺气肿、COPD、肺纤维化患者；贫血或存在高出血风险者；结节邻近肺门结构或结节≥3 cm者；影像学检查考虑血管性病变者。所有入组病例均取得了患者及其家属的知情同意，并签署知情同意书。

所有患者中42例为首诊，12例既往有肺部或其它恶性肿瘤治疗史(肺癌、肝癌、结直肠癌)，无自觉症状者10例，因不同症状就诊者44例。入院后均予胸部螺旋CT扫描，结节直径为0.4~3 cm，平均1.5 cm，其中≤1 cm 15个，1~2 cm 31个，2~3 cm 8个，结节距离胸膜0.3~3.7 cm，平均1.6 cm，其中左上肺结节8例，左下肺结节12例，右上肺结节21例，右中肺结节5例，右下肺结节8例(表 1)。

表 1(Tab.1)

表 1 患者一般临床资料 Tab.1 General clinical data of patients  Clinical data n Percentage (%) Gender  Male 30 55.56  Female 24 44.44 Age (year)   < 60 36 66.67   > 60 10 33.33 Symptom  Yes 44 81.48  No 10 18.52 Size of nodules  ≤1 cm 15 27.78  1-2 cm 31 57.41  2-3cm 8 14.81 Distance between the nodules and the visceral pleura  ≤1 cm 4 7.41  1-2 cm 24 44.44  2-3 cm 11 20.37  3-4 cm 15 27.78 Position of nodules  Left upper lung 8 14.81  Left lower lung 12 22.22  Right upper lung 21 38.89  Right middle lung 5 9.26  Right lower lung 8 14.81

表 1 患者一般临床资料 Tab.1 General clinical data of patients

A组(Hook-wire定位)：采用Hook-wire套针(BARD，口径1 mm，长10 cm，钩子直径展开8 mm，针芯后接10 cm金属线)。CT扫描定位结节并选择穿刺点，以2%利多卡因局部浸润麻醉至壁层胸膜，嘱患者深吸气后屏住呼吸，套针穿刺进入，CT扫描显示针位于肺结节内后回收套针释放钩子。再次CT扫描显示钩子打开并位于结节内或位于结节临近周围肺组织内，紧贴穿刺点剪断穿刺针后端金属线，表面覆盖纱布，送往手术室行单孔胸腔镜手术，术中可见定位针锚定于肺内(图 1)。

图 1(Fig.1)

图 1 Hook-wire定位方法 Fig.1 Positioning method by Hook-wire. A: Puncture to nodule by Hook-wire under CT guidance; B: Release the barb after successful positioning; C: Hook-wire anchoring to nodule in operation.

B组(亚甲蓝注射定位)：CT扫描定位结节，局部麻醉方法同A组，CT引导下用心内注射针穿刺至结节表面肺组织，注射0.3~0.5 mL亚甲蓝，送往手术室行单孔胸腔镜手术。

所有患者均采取全身麻醉，取健侧卧位。腋前线第4或5肋间做2.5~3.0 cm切口，置入胸腔镜观察。根据定位病灶位置确定切除范围，确保足够切缘后以胸腔镜切割缝合器楔形切除病灶，取出标本。术中冰冻病理结果为良性病变或转移性恶性肿瘤者结束手术；冰冻病理证实或可疑原发性肺癌且肺功能许可，则行肺叶切除+系统淋巴结清扫术，如患者肺功能较差或术中无法耐受，则行肺楔形切除+淋巴结采样术。观察指标：定位结果(时间、定位成功率、并发症发生率)，手术结果，病理结果。

采用SPSS20.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，以均数±标准差表示，计数资料以率(%)表示，采用χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

A组定位时间为18.10±2.31 min，较B组(15.39± 3.88 min)长，两组差异无统计学意义(P>0.05)；A组定位成功率为94.18%，较B组(85%)高，两组差异有统计学意义(P < 0.05)；A组定位过程中并发症发生率为2.94%，较B组(5%)低，两组差异无统计学意义(P>0.05)。A、B组所发生并发症均为定位后出现气胸，肺组织压缩程度均 < 30%，因随即进行手术故未予特殊治疗。

54例患者中，23例(42.60%)患者依据冰冻病理结果进行了肺叶切除+系统淋巴结清扫术(鳞癌或浸润性腺癌)，2例(3.70%)患者进行了肺楔形切除+淋巴结采样术(非典型腺瘤样增生及原位腺癌)，29例(53.70%)患者进行了肺楔形切除术(转移性癌结节或良性结节)。

A组患者平均手术(楔形切除)时间分别为25.33± 3.11 min，高于B组(23.75±4.02 min)，两组差异无统计学意义(P>0.05)；A组未出现中转开胸，B组出现2例中转开胸，中转开胸率10%，两组差异有统计学意义(P < 0.05)；A组定位费用为1715±109元，B组定位费用为1021±86元，两组差异有统计学意义(P < 0.05)；A组住院总费用为50 114±3788元，B组住院总费用为47 871± 5902元，两组差异无统计学意义(P>0.05)；A组住院天数为6.71±1.23 d，B组住院天数为8.19±2.61 d，两组差异有统计学意义(P < 0.05)。

全部54例肺结节的术后病理学诊断结果为：恶性结节占62.96% (34/54)，其中鳞癌2例，非典型腺瘤样增生(AAH) 1例，原位腺癌(AIS) 1例，浸润性腺癌21例，转移性癌结节9例；良性结节占37.04% (20/54)，其中炎性结节8例，错构瘤3例，肺内淋巴结4例，结核5例(图 2)。

图 2(Fig.2)

图 2 术后病理结果 Fig.2 Postoperative of pathologic findings(HE staining, original magnification:×100).A: Atypical adenomatous hyperplasia; B: Carcinoma in situ; C: Invasive adenocarcinoma; D: Squamous carcinoma; E: Tuberculosis.

近年来，肺小结节的处理已成为临床医生关注的热点。随着大众体检意识的增强以及CT ^[16]、PET-CT ^[17]等检查手段的普及和提高，SPN的检出率明显增加。据文献报道，SPN直径 < 5 mm时，恶性的可能性为0%~1%，5~10 mm时为6%~28%，>20 mm时则为64%~82% ^{[4, 18]}。VATS在SPN的诊断和治疗上的价值已被广泛认识和接受^[19]。多项研究表明，VATS肺叶切除术术后疼痛较少，手术并发症较少，住院时间短^[20-24]。然而，在提供了一种安全有效的诊治手段的同时，VATS同样面对着挑战，即对于病灶的定位^[25]。对于距脏层胸膜较深、直径过小的结节或是实性成分少的磨砂玻璃样结节，不易通过直接触摸定位，与此同时，大多数小结节表面脏层胸膜往往无牵拉、凹陷等异常表现，或者因术中肺萎陷后相对位置发生改变，进而导致手指触摸定位失败，不得不转为开胸手术，文献报道这一概率在2.5%~14.7% ^[26]。

由此可见，提高电视胸腔镜辅助肺结节切除手术的成功率关键在于对于肺结节的定位，国内外学者在这方面也做了大量的工作^[27-29]。核素示踪剂注射、超声定位、电磁导航等方式由于成本高、可操作性不足等原因，临床应用受到明显限制。综合成本、可操作性、准确度等考虑因素，结合所在单位实际情况，我们选择了Hookwire定位及亚甲蓝注射两种方式进行比较。研究结果提示：术前CT引导下Hook-wire定位，操作简便快速，定位精准，该结果与国内外多数研究结果符合^{[7, 30-31]}。本研究结果还提示：Hook-wire定位法安全、可靠，相比较于传统亚甲蓝定位法可显著增加定位成功率，并减少中转开胸率，其原因可能在于Hook-wire钩子后接的长金属线在术中可作为牵引，利于术者将结节提到比较表浅的位置予以切除，有效缩短了手术时间^[32]。与此同时，Hook-wire避免了亚甲蓝注射带来的肺组织表面色素沉着干扰的缺点^[33]，对术中具体病灶位置及切除范围的判断不造成影响，故Hook-wire或可作为单孔胸腔镜肺结节切除手术，特别是结节位置距脏层胸膜较深的患者术前的标准定位方法^[34]。Hook-wire定位常见并发症为定位针脱落^[35]，该并发症或可通过调整进针深度来规避，定位穿刺针刺入不可太浅，以免单肺通气肺萎陷时从肺内脱落，另外在选择病例时避开距离脏层胸膜过近的肺结节。另外，部分患者可能出现定位术后疼痛^[36]，建议局麻过程中逐层麻醉应充分，尤其是壁层胸膜，并应在定位术后尽快将患者送入手术室进行手术。另外，定位过程中还需注意以下几个方面。(1)术前宣教：指导患者放松心情、进行呼吸训练，加强与医生的配合；(2)定位的策略：对肺结节位置及穿刺针进针深度需充分把握，尽可能穿过(或超过)并锚定肺结节以提高成功率，避免反复穿刺，减少出血等并发症的发生；(3)术中切除时，动作轻柔，避免切割缝合器夹住定位针。

综上所述，Hook-wire定位及亚甲蓝注射定位均可用于肺结节单孔胸腔镜手术的术前定位。对于结节位置较深(距离脏层胸膜距离>1 cm)、直径≤1 cm者、术前评估难以手指触及者以及毛玻璃结节，建议优先行Hook-wire定位。肺结节的定位也不应局限于某一种方式，而是应在充分理解每种技术优缺点及评估患者病情的基础上进行个体化定位方案的设计，无论是hookwire方式或是亚甲蓝注射，因为均为有创操作，对于肺气肿、COPD等肺质量和基础肺功能较差的患者，可能明显增大其并发气胸并损害肺功能的几率，对该类患者应慎重选择或者做好补救措施。