脊柱侧凸是指脊柱在冠状面上一个或多个节段偏离身体中线，向侧方形成弯曲，随着侧凸进展，疾病会影响患者的肺功能，增加心脏负担，加重循环功能障碍^[1-3]。特发性脊柱侧凸分为婴幼儿型、少年型和青少年特发性脊柱侧凸。青少年特发性脊柱侧凸（AIS）是特发性脊柱侧凸中最常见类型。术后恶心呕吐（PONV）在脊柱矫形术后发生率较高，约为20%~59%^[4-6]。脊柱侧凸患者发生PONV，可能引发植入物移位，误吸，肺部感染及脊髓损伤等严重并发症。PONV的发生受多种因素的影响，相关研究目前已证实，低体温、女性、既往PONV或晕动病史、年龄≤50岁与PONV的发生具有相关性^[7-8]。国内外学者对术后恶心呕吐的研究颇多，但手术种类较多集中在胃肠道手术和妇科腹腔镜手术，且样本量小^[9]。骨科手术术后，特别是脊柱手术术后恶心呕吐的研究和报道较少，且纳入围术期麻醉诸多因素的回顾性分析较少。蔡迎春等^[10]对髋、膝关节置换术术后恶心呕吐的危险因素进行了回顾分析，其研究纳入的变量主要包括术前因素和患者因素，未纳入术中麻醉和手术的相关变量。贺秋兰等^[11]学者研究了脊柱侧弯矫形术后恶心呕吐的围手术期危险因素，但他们的研究未限定研究对象的年龄以及侧弯分型，且总例数为215例，也未纳入围术期麻醉相关因素。

本研究为大样本、单中心的回顾性分析，手术操作、麻醉因素、术前检查都相对统一。研究人群限制在AIS患者，排除了其他类型侧弯的干扰。本研究的目的是研究青少年这一群体，在AIS矫形手术后发生PONV的发生率，发生时间，以及通过统计分析，得出PONV围术期的相关因素，探讨在麻醉技术的优化、药物防治及非药物防治等措施方面加以干预，以减轻患者痛苦，节省医疗开支，为临床防治AIS发生PONV提供客观依据。

入选标准：南京大学附属鼓楼医院2012年1月~ 2016年1月青少发性脊柱侧凸手术患者。青少年阶段是儿童期和成年期之间生命的阶段，医学角度定义的年龄范围一般在10~19岁^[12]，本研究收集年龄范围为11~ 18岁人群。

纳入标准：年龄11~18岁；诊断均为青少年特发性脊柱侧凸（AIS）；数据资料完整，所有患者均有病史、实验室检查结果以及影像学表现，随访结果可查。排除标准：资料收集不全的患者。

通过计算机检索，共收集病例数1215例，纳入研究病例数986例。所有患者在气管插管全身麻醉下行脊柱侧凸后路矫形术。

术前资料：美国麻醉医师协会（ASA）分级、体质量指数（BMI）、术前Cobb角度、术前呼吸系统合并症、心血管系统合并症。术中资料：手术时间、麻醉时间、术中芬太尼用量、输入胶体液总量、晶体液总量、输血总量、术中出血量、尿量、术中平均动脉压（MAP）最低值及中心静脉压（CVP）最低值、术中是否应用右美托咪定以及患者在复苏室停留时间。术后资料：记录术后48 h内恶心呕吐的发生情况、血红蛋白变化值（ΔHb）、术后患者使用芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）情况。

IBM SPSS统计数据版本23.0（IBM Corp.，Armonk, NY）用于所有统计分析。连续变量表示为均数±标准差，分类变量表示为频率（百分比）并使用chi-square进行分析，Kolmogorov Smirnov检验用于检验数据的正态分布。Mann-Whitney U检验用于比较由于非正态数据分布引起的连续变量；计数变量采用卡方检验。在多因素分析中，将单因素分析中P < 0.1的围术期变量作为协变量，然后，通过向前逐步逻辑回归，以P < 0.05确定的统计学上显著的风险因素。

2012年12月~2016年1月共行青少年脊柱侧凸矫形术1215例，符合本研究病例为986例，其中女性830例，男性156例。手术时的年龄为14.4±1.7（11~18）岁，BMI为18.4±2.8（10.3~46.7）kg/m²。术前评估ASA Ⅰ级患者占52.3%，Ⅱ级患者占45.8%，Ⅲ级患者占1.8%。根据术前全脊柱X射线照片，由手术医生测量主要曲线Cobb角和需要融合的椎骨范围。Cobb角为47.8±11.3（14~105）度。48 h内发生PONV的患者为151例，发生率为15.3%（表 1）。

表 1(Tab.1)

表 1 青少年脊柱侧凸患者各项指标情况 Tab.1 Characteristics of theAIS patients Items n=986 Age (year, Mean±SD) 14.4±1.7 Male/female 156/830 BMI (kg/m2, Mean±SD) 18.4±2.8 Preoperative cardiac disease (%) 6.1% Preoperative respiratory disease (%) 12.2% Incidence of PONV within 48 h(%) 15.3%   0-6 h 8.1%   6-24 h 3.9%   24-48 h 3.3% Usage rate of PCIA (%) 82.4% Usage rate of metoclopramide (%) 16.3% Usage rate of tropisetron/ondansetron (%) 3.7% Postoperative hospital stay (day) 13.2±3.1 BMI: Body mass index; PONV: Postoperative nausea and vomiting; PCIA: Patient controlled intravenous analgsia.

表 1 青少年脊柱侧凸患者各项指标情况 Tab.1 Characteristics of theAIS patients

单因素分析显示，芬太尼用量、术前呼吸系统疾病、晶体液用量、手术前后Hb变化值、术中应用右美托咪定、应用地塞米松、应用地塞米松+恩丹司琼、PCIA的使用8个变量与PONV具有相关性（P < 0.1，表 2）。

表 2(Tab.2)

表 2 青少年脊柱侧凸患者发生PONV的单因素分析结果 Tab.2 Univariate analysis of the factors affecting PONV inAIS patients Variable PONV P Variable PONV P Yes No Yes No Gender [n, (%)] 0.808   Male 18 (11.9%) 138 (16.5%) Fentanyl dosage (mg, Mean±SD) 0.81±0.14 0.54±0.07 <0.01   Female 133 (88.1%) 697 (83.5%) BMI [kg/m2, (%)] 0.413 Colloid dosage (mL, Mean±SD) 1292.72±445.17 1333.29±469.41 0.441 BMI≤15 9 (6.0%) 44 (5.3%) Crystalloid dosage (mL, Mean±SD) 1518.54±439.76 1662.92±515.44 <0.01 15 < BMI≤18 81 (53.6%) 361 (43.2%) Blood transfusion volume (mL, Mean±SD) 820.11±653.93 882.61±648.95 0.995 18 < BMI≤23 58 (38.4%) 385 (46.1%) Blood loss (mL, Mean±SD) 898.08±633.74 981.62±599.01 0.901 BMI＞23 3 (2.0%) 45 (5.4%) Urine volume (mL, Mean±SD) 1180.13±483.12 1236.06±530.83 0.173 ASA grade [n, (%)] 0.537 MAP (mmHg, Mean±SD) 68.52±5.05 68.97±4.82 0.200   Ⅰ 85 (56.3%) 431 (51.6%) CVP (mmHg, Mean±SD) 5.16±2.64 5.32±2.59 0.988   Ⅱ 64 (42.4%) 388 (46.5%) Dexmedetomidine   Ⅲ 2 (1.3%) 16 (1.9%) Administered 80 (53.0%) 562 (67.3%) 0.001 Cobb angle[°, (%)] 0.195   ≥90 3 (2.0%) 7(0.8%) Non-administered 71 (47.0%) 273 (32.7%)    < 90 148 (98.0%) 828 (99.2%) ΔHb (g/L, Mean±SD) 33.67±14.96 31.68±15.39 0.072 Preoperative cardiac 0.944 PCIA [n, (%)] 66 (43.7%) 220 (26.3%) <0.01   disease [n, (%)] Administered   Exist 9 (6.0%) 51 (6.1%) Non-administered 85 (56.3%) 615 (73.7%)   None 142 (94.0%) 784 (93.9%) Preoperative respiratory 0.073 Operation time (h) 0.712 disease [n, (%)] 25 (16.6%) 95 (11.4%)   ≥5 30 177   Exist 126 (83.4%) 740 (88.6%)    < 5 121 658   None Dexamethasone [n, (%)] 0.028 Type of anesthesia [n, (%)] 0.344   Administered 87 (57.6%) 400 (47.9%)   Intravenous 128 (84.8%) 681 (81.6%)   Non-administered 64 (42.4%) 435 (52.1%) Combined intravenous 23 (15.2%) 154 (18.4%) Dexamethasone+ondansetron and inhalation +droperidol[n, (%)] 0.927 Dexamethasone+ <0.01   Administered 2 (1.3%) 12 (1.4%)   ondansetron [n, (%)]   Non-administered 149 (98.7%) 833 (98.6%)   Administered 39 (25.8%) 390 (46.7%)   Non-administered 112 (74.2%) 445 (53.3%) PONV: Postoperative nausea and vomiting; BMI: Body mass index; ASA: American Society of Anesthesiologists; MAP: Mean arterial pressure; CVP: Central venous pressure; ΔHb: Hb gap before and after operation; PCIA: Patient controlled intravenous analgesia.

表 2 青少年脊柱侧凸患者发生PONV的单因素分析结果 Tab.2 Univariate analysis of the factors affecting PONV inAIS patients

在多因素分析中，将单因素分析中的围术期相关变量作为协变量进入多元Logistic回归分析模型，发现AIS术后发生PONV的危险因素为术中芬太尼用量（P < 0.001）、ΔHb（P < 0.001）、PCIA（P < 0.001）；保护因素为术中应用右美托咪定（P=0.002）、应用地塞米松复合恩丹司琼（P=0.032）。通过统计方法中受试者工作特征曲线（ROC)的尤登指数的最大值对应的数值确定截点，得出术中芬太尼用量 > 0.65 mg、ΔHb > 28.5 g/L时，PONV发生风险会显著升高。

本研究通过对986名特发性脊柱侧凸患者的临床资料及围术期数据进行回顾性分析，筛选出术中芬太尼用量大、手术前后血红蛋白变化值大、术中应用右美托咪定、应用地塞米松复合恩丹司琼以及应用芬太尼术后自控镇痛是AIS术后48 h内发生PONV的影响因素。

表 3(Tab.3)

表 3 Logistic回归分析得出的PONV的影响因素 Tab.3 Binary logistic regression analysis of risk factors forAIS Variables β S.E. P OR 95%CI Fentanyl dosage 34.467 4.768 < 0.001 9.303 2.373 8.622 Hb 0.102 0.022 < 0.001 1.107 1.060 1.157 PCIA 3.076 0.711 < 0.001 11.671 2.381 11.284 Dexamethasone+ondansetron -1.423 0.664 0.032 0.241 0.066 0.886 Dexmedetomidine -3.630 0.783 0.002 0.027 0.006 0.123 ΔHb: Hb gap before and after operation; PCIA: Patient controlled intravenous analgesia.

表 3 Logistic回归分析得出的PONV的影响因素 Tab.3 Binary logistic regression analysis of risk factors forAIS

本研究结果显示，术中芬太尼用量大是PONV发生的危险因素，这与Grabowska Gaweł A等^[13]学者的研究结果一致，Gaweł A对253名成年患者进行回顾性分析，发现与接受非甾体类抗炎药的患者相比，术后接受阿片类药物的患者PONV的发生率明显更高。阿片类药物导致PONV并非单一机制介导，主要途径有：（1）通过增强前庭神经敏感性（直接刺激μ受体上皮细胞）；（2）直接影响化学感受器触发区（即使使用低剂量的阿片类药物）；（3）降低胃肠道的蠕动，使胃排空延迟^[14]。全身麻醉中维持用药中的瑞芬太尼也属阿片类药物，亦可增加PONV风险。不一致在于，Gaweł A没有观察到麻醉诱导药物和PONV频率之间的相关性，他们更多观察到的是术后给予阿片类药物所产生的影响。考虑可能原因麻醉药物和手术类型有所区别，Gaweł A等的研究中选取的为普外科和泌尿外科，骨科手术，而我们的研究对象为青少年脊柱手术。

脊柱手术创伤较大，术后会产生广泛疼痛，疼痛管理非常必要，其中PCIA效果较好，使用率较高，在本研究中，脊柱术后患者使用PCIA达到80%以上，在这部分患者中，以阿片类药物为主的静脉内的患者自控镇痛，在有效缓解术后疼痛的同时，也不可避免地增加了发生术后恶心和呕吐的风险^[15]。本中心术后自控镇痛配方为芬太尼，恩丹司琼，地塞米松。本研究观察到，术后自控镇痛（PCIA）也是AIS术后发生PONV的危险因素，与Chae等^[16]学者研究结果一致，他们观察了芬太尼自控镇痛用于全麻非心脏手术后的22 144名成年患者，术后恶心或呕吐的发生率为：0~48 h（26%）；0~6 h（12%）；6~12 h（12%）；12~18 h（12%）；18~24 h，（9%）；和24~48 h（5%），并设计出Apfel's简易评分系统使临床医生能够计算出芬太尼静脉自控镇痛的患者中恶心和呕吐的发生率。

右美托咪定是一种高选择性、高特异性的α₂肾上腺素能受体激动剂，本研究表明，对于AIS患者，术中泵注右美托咪定是PONV的保护因素，也就是说，术中泵注右美托咪定可降低术后早期（48 h）恶心呕吐的发生。右美托咪定减少恶心呕吐可能的机制有：选择性兴奋中枢孤束核突触后α₂受体，抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动，降低交感神经张力，缓解应激反应，降低儿茶酚胺浓度，使患者保持镇静，降低呕吐发生率^[17]；对外周神经产生直接作用，对C纤维和A纤维呈现剂量依赖性抑制作用，促进细胞超级化，抑制交感神经兴奋性，阻止恶心呕吐、疼痛等信号传递到大脑^[18]。一项荟萃分析报道，术中应用右美托咪定，具有预防PONV以及减少其他并发症（如寒战和术后认知功能障碍）的优势，与本研究结果中右美托咪定减少PONV的观点一致^[19]。Jin的研究与我们不同的是，我们的研究仅观察了右美托咪定连续输注的情况下，降低PONV发生，而Jin的研究观察了两种给药方式，即预先给予负荷剂量随后给予连续输注和仅连续输注得出，无论右美托咪定给药模式如何，均显著降低了PONV的发病率^[20]。

本研究还发现AIS患者PONV与手术前后血红蛋白变化值相关，因此，我们建议，脊柱手术中应通过多种血液保护手段，如自体血回输技术、术中氨甲环酸的使用等^[21-22]，缩小手术前后血红蛋白变化值，不仅减少术中输血，还可减少PONV的发生，以利患者恢复。单因素分析发现，术中晶体量使用增多增加患者PONV的风险，考虑其可能与晶体液过多导致胃肠道黏膜酸碱平衡紊乱，且与5-HT的释放有关^[23]，但纳入多因素分析后，无统计学意义。

患者发生PONV的原因较多，其具体机制尚未完全阐明。呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区，刺激沿前庭神经系统、化学感受器区（CTZ）、胃肠系统或大脑皮质区任一传入途径，激活5-HT3受体、胆碱能受体、多巴胺受体或阿片受体，当接受的刺激达到阈值，便可通过脊神经介导呕吐反射^[24-25]。本研究中，AIS术后PONV总发生率为15.3%，其中53%发生在术后0~6 h，提示手术或麻醉过程中的操作、应激反应或给入药物可能增加患者PONV的风险。发生PONV后，积极给予止吐类药物，大多数患者在12 h内得到缓解，术后住院时间与未发生PONV患者无统计学差异，与文献报道一致^[26-27]。

本研究创新性地纳入围术期麻醉相关诸多因素，如液体治疗策略、术中相关用药、围术期血压等指标，大样本综合分析PONV的影响因素，筛选出PONV的危险因素与保护因素。Kim和Park等^[28]学者，分析了包括1373名患者在内的11项研究，对随机对照试验（RCT）进行荟萃分析，比较了帕洛诺司琼和雷莫司琼在预防PONV中的作用，发现术后48 h内，两种药物对于预防PONV无明显差异。Campos等^[29]学者分析了全麻期间对于高风险PONV的患者，使用帕洛诺司琼和恩丹司琼的情况，结果发现帕洛诺司琼组PONV的总发生率为42.9%，恩丹司琼组为52.9%。两组之间的早发性PONV发生率无显著差异。在帕洛诺司琼组中，迟发性PONV发生率明显较低。恩丹司琼因其有效性和性价比优而成为首选止吐药物，其可直接作用于呕吐中枢及可降低迷走神经兴奋性，从而减少PONV的发生^[30]。上述研究均为单用某种止吐药物的研究。在本中心，我们联合应用地塞米松和恩丹司琼，发现联合用药是PONV的保护因素之一，这与Rajnikant^[31]的研究结果一致，但是Rajnikant等学者的研究是前瞻性，双盲，随机对照研究，样本量小，得出帕洛诺司琼和地塞米松与恩丹西酮和地塞米松对于预防PONV有可比性。有研究报道，昂丹司琼可以减低恶心的严重程度，减少止吐药的数量，降低PONV的发生风险约30%^[32]。激素亦可降低PONV的发生风险，Bustos FP报道，地塞米松用于全髋关节置换手术，可以减少PONV，提高患者满意度^[33]，在本中心亦进行了相关的前瞻性的研究，具体的统计学数据将在下一步研究中继续报道。

综上，术中芬太尼用量大（> 0.65 mg）、ΔHb大（> 28.5 g/L）及使用芬太尼术后镇痛可增加PONV的发生风险，应用右美托咪定，应用地塞米松复合恩丹司琼可减少PONV的发生，脊柱侧凸矫形手术对麻醉提出较高要求，如何在满足手术需要的同时，减少包括PONV在内的围术期并发症，仍需进一步探索。