2019年12月以来, 新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情在武汉迅速蔓延, 引起中国和国际社会的广泛关注^[1-2]。目前该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病, 按甲类传染病管理^[3]。该病的主要的传播途径是经呼吸道飞沫和接触传播。重型和危重型患者主要的临床特征是不同程度的呼吸困难和低氧血症, 对于呼吸衰竭的患者实施气管插管机械通气治疗是一项重要的救治措施。但目前国内外文献对于重型和危重型COVID-19患者实施气管插管的研究报道还非常少, 这些重症患者插管前的临床特点如何, 麻醉诱导该如何实施, 插管过程中该如何实施防护等, 这些都给麻醉科医生和重症医学科医生提出了新的问题和挑战^[4-6]。本研究回顾性分析了本院18例重型和危重型COVID-19患者实施气管插管的情况, 旨在为临床医师实施气管插管操作时提供一定的参考, 最大程度保障患者和医务人员的安全。

我院于2020年2月11日被征收为COVID-19重症收治的定点医院, 截止2月28日, 在院COVID-19患者约1003名, 重型患者447名, 约占总收治人数的44.57%, 危重型患者60名, 约占总收治人数的5.98%。从2月12日~2月28日, 我科已为18例重型和危重型患者成功实施气管插管。

根据本院的实际情况, 科室制定了符合我院诊疗流程的COVID-19患者急救气管插管流程, 现简单介绍如下:

气管插管过程中可能产生气溶胶, 需采取三级防护, 佩戴正压防护头罩或一次性全面型防护头套(替代护目镜和面屏, 但需佩戴医用防护口罩)。至隔离病区取出插管用具, 包括可视喉镜、气管导管、管芯和过滤器等; 准备插管所需的麻醉药品及抢救药品(丙泊酚200 mg, 罗库溴铵100 mg, 舒芬太尼50 μg用生理盐水稀释至10 mL, 阿托品0.5 mg, 肾上腺素1 mg稀释至100 mL, 抽取10 mL备用)。插管人员在助手协助下, 穿戴正压防护头罩。助手戴医用防护面屏。插管人员需再加戴一层外科无菌手套。至患者床边, 与病房医生、护士再次核对患者信息, 检查插管用具, 药品, 检查监护仪、呼吸机运转情况。

诱导前给氧通过带储氧袋的面罩、呼吸面罩或无创呼吸机等, 用100%吸入氧浓度(FiO₂)预充氧5 min。患者清醒状态下经面罩高流量给氧; 无创呼吸机情况下加大氧流量, 意识消失前尽量避免加压辅助通气。危重型患者, 特别是肥胖患者, 可能会在插管过程中脉搏血氧饱和度迅速下降。

快速诱导气管插管两名有经验的麻醉医生配合, 一人给药, 一人插管。诱导用药顺序:丙泊酚1~2 mg/kg (依据患者的病情和循环情况, 分次缓慢推注), 罗库溴铵0.9~1.2 mg/kg(患者意识消失后快速推注), 最后给予舒芬太尼0.1~0.2 μg/kg, 给药过程中尽量避免患者呛咳, 助手给药后尽量远离床头。给药60~90 s后, 确保患者自主呼吸完全消失, 快速撤除呼吸氧疗面罩或无创呼吸机面罩, 快速置入可视喉镜, 迅速完成插管。气管插管操作尽量由1名麻醉医生完成, 必要时可让另外1名麻醉医生按指令提供帮助, 保证气管插管的顺利和安全。

插管后处理和病房主管医生及护士交班, 建议插管后患者实施镇静镇痛治疗, 避免病人因挣扎导致气管导管被咬瘪甚至脱出, 杜绝二次插管, 并完善相关医嘱和插管记录。将可视喉镜、正压头套等进行消毒处理。

记录患者的年龄、性别、插管前意识状态、给氧方式等基本信息。由实施气管插管的麻醉医生评估并记录患者的插管条件。根据下颌关节松弛度、声门活动和暴露情况及插管时的反应将插管条件分为优、良、中、差四个等级^[7], 优良均为气管插管条件满意。优:下颌松弛, 声门外展, 插管无呛咳, 过程顺利; 良:下颌松弛, 声门轻度内收, 插管时有轻度呛咳; 中:下颌较紧, 声门中度内收, 声门活动明显, 插管时有明显呛咳, 但尚可顺利完成插管动作; 差:下颌紧张, 声门关闭, 肌松不佳, 插管过程无法完成。同时连续监测患者的心电图、血压和脉搏血氧饱和度。记录患者麻醉诱导前及插管后5 min的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO₂), 追踪患者的临床转归。

采用SPSS13.0统计软件行统计学处理, 正态分布计量资料以均数±标准差表示, 不同时点的测量数据比较采用重复测量数据方差分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

从2月12日~2月28日, 我科已为18例重型和危重型COVID-19患者成功实施气管插管, 约占整个重型和危重型患者的3.52%。患者气管插管前的一般情况(表 1)。

表 1(Tab.1)

表 1 患者的一般情况 Tab.1 General characteristics of patients Case Age(year) Gender Past medical history Oxygen supply method State of consciousness PaO2(mmHg) Tracheal intubation conditions L-lymph(%) Clinical outcome 1 72 Male None NIV Conscious - Excellent 4.3 Tracheotomy 2 56 Male HBP NIV Conscious 73.0 Good 8.0 Dead 3 66 Male Gout NIV Conscious - Excellent 5.5 Dead 4 57 Female DM NIV Conscious 65.0 Excellent 3.4 IMV 5 67 Female None NIV Conscious - Excellent 3.0 IMV 6 79 Male TIA NIV Stupor 63.8 Good 1.6 IMV 7 69 Female HBP, CAHD, OMI NIV Conscious 67.2 Excellent 3.6 Dead 8 81 Female HBP NIV Stupor 45.9 Excellent 1.6 IMV 9 81 Female HBP, CAHD NIV Conscious 56.9 Excellent 3.6 IMV 10 71 Female HBP NIV Coma - Good 3.0 IMV 11 64 Male HBP, CAHD, DM, CI NIV Conscious 49.9 Excellent 4.3 IMV 12 80 Male HBP, CAHD, OMI NIV Coma 116.0 Moderate 2.4 Dead 13 70 Male HBP HFNC Conscious - Excellent 5.0 IMV 14 64 Male None HFNC Stupor - Excellent 4.2 Dead 15 73 Female CFR NIV Conscious 67.7 Excellent 1.3 ECMO 16 69 Female HBP, Hypothyroidism HFNC Conscious - Excellent 1.7 IMV 17 83 Male HBP, COPD NIV Conscious 64.4 Excellent 1.5 IMV 18 65 Male HBP, CAHD NIV Conscious 50.0 Excellent 3.4 IMV PaO2: The last partial arterial oxygen pressure within 24 hours before intubation; L-lymph: The lowest lymphocyte count after admission; Clinical outcome:Outcomes as of February28 th; HBP: High blood pressure or hypertension; DM: Diabetes mellitus; TIA: Transient ischemic attack; CI: Cerebral infarction; CAHD: Coronary atherosclerotic heart disease; OMI: Old myocardial infarction; CFR: Chronic renal insufficiency; COPD: Chronic obstructive pulmonary disease; NIV: Non-invasive ventilator; HFNC: High-flow nasal cannula oxygen; IMV: Invasive mechanical ventilation; ECMO: Extracorporeal membrane oxygenation.

表 1 患者的一般情况 Tab.1 General characteristics of patients

患者平均年龄70.39±8.02岁, 最大年龄83岁, 最低年龄56岁, 男女性别比为5:4, 插管前15例(83.33%)患者进行了无创呼吸机治疗, 13例患者(72.22%)插管前意识状态是清醒的, 有2例患者因突然出现意识障碍, 紧急行气管插管。气管插管条件优良率94.44%, 一次插管成功率100%。这些患者住院后最低淋巴细胞计数值为(3.41±1.70)%。目前死亡5例, 占总插管人数的27.78%, 第1例插管患者目前已行气管切开呼吸机辅助通气, 患者呼吸条件较好, 正考虑脱机, 有12例患者仍在ICU行气管插管机械通气治疗, 其中一位患者机械通气效果差, 目前已行ECMO辅助。

患者麻醉诱导前及插管后5 mm的MAP、HR、SpO₂变化如表 2所示。共有16名临床经验丰富的麻醉医生参与了气管插管操作, 插管时均采取三级防护, 目前尚未发生医务人员感染的情况。

表 2(Tab.2)

表 2 患者麻醉诱导前及插管后5 min的MAP、HR、SpO2比较 Tab.2 Comparison of MAP, HR, abd SpO2 before anesthesia induction and at 5 min after intubation (Mean±SD, n=18) Vital signs Before anesthesia induction 5 min after intubation P MAP (mmHg) 99.00±19.49 85.44±13.93 0.008 HR (bpm) 110.61±20.18 98.72±22.46 0.031 SpO2(%) 77.44±12.64 94.78±7.45 0.000

表 2 患者麻醉诱导前及插管后5 min的MAP、HR、SpO2比较 Tab.2 Comparison of MAP, HR, abd SpO2 before anesthesia induction and at 5 min after intubation (Mean±SD, n=18)

患者平均年龄70.39±8.02岁, 最低年龄56岁, 最高年龄83岁, 超过60岁患者占总人数的88.89%, 有83.33%的患者合并其他疾病, 提示老年患者, 特别是有合并症的老年患者, 病情更容易进展成重型或危重型^[8-9]。这些患者感染后血常规中淋巴细胞计数普遍较低，最低的只有1.3%，与目前已发表的相关文献报道相符^[10]，提示较低的淋巴细胞计数可能是COVID-19患者进展成危重型的一个危险因素。72.22%的患者插管前意识状态是清醒的，有2例患者因突然出现意识障碍，紧急行气管插管，其中有1例，临床怀疑是由于反流误吸导致的窒息而引起突然出现的昏迷。COVID-19患者实施气管插管行有创机械通气治疗，与麻醉医师在平时院内工作中遇到的急救插管有些不同。在日常的院内急救中，通常需要麻醉医师进行气管插管的大多是心跳呼吸骤停、突然失去意识无法维持气道稳定的患者，因此这些患者多数是有明显意识障碍的。而在COVID-19诊治过程中实施气管插管的患者，大多为高流量鼻导管吸氧或无创通气失败的患者^[11]，这种插管为一种治疗性插管，插管前患者的意识状态大多是清醒的。

国务院应对COVID-19疫情联防联控机制(医疗救治组)(肺炎机制医疗发[2020]92号)文件建议COVID-19患者建立人工气道的指征是:对于在100%的给氧浓度及合理、规范的无创通气2 h, 氧合指数仍小于150 mmHg的患者, 建议应尽早进行气管插管有创通气。中国研究型医院学会危重医学专业委员会制定的专家共识建议:在中-重度ARDS(PaO₂/FiO₂≤150 mmHg)或高流量鼻导管吸氧(HFNC)和无创通气(NIV)治疗失败患者中首选有创机械通气^[12]。HFNC和NIV治疗失败标准, 符合以下任意1条:指脉氧饱和度≤90%和或RR≥30bpm; 出现高碳酸血症, 呼吸性酸中毒(pH≤7.25);血流动力学不稳定; 多器官功能衰竭; 意识障碍; 患者极度不配合。目前10支国家医疗队支援我院的COVID-19救治工作, 院内成立了联合救治专家组, 我院根据上级文件精神和医院的实际诊疗现状, 制定了我院重型和危重型患者有创通气的适应症:(1)年龄 < 50岁、无基础疾病、无创呼吸机2~4 h后氧饱和度 < 93%;(2)年龄≥50岁、有基础疾病, 无创呼吸机12 h后氧饱和度 < 93%。综合目前现有的文献资料, 对于PaO₂/FiO₂≤150 mmHg的重型和危重型患者建议早期插管实施有创机械通气治疗^[13-14]。在此研究中, 我们发现患者插管前24 h内动脉血气氧分压和脉氧饱和度普遍较低, 明显低于相关文件和专家共识的建议, 分析可能的原因有:患者插管前很多意识状态都是清醒的, 可以正常交流, 卧床不活动时呼吸困难有时可能并不十分明显; 患者及家属更愿意接受无创性治疗, 对有创机械通气顾虑较多; COVID-19属于中高度传染性疾病, 医务人员在实施医疗救治过程中受救治条件的限制, 更倾向采用保守的无创性治疗。这些因素可能会导致在临床实际救治过程中, 患者的插管时机偏晚, 即使成功插管, 后期救治难度较大, 病死率较高。

在给COVID-19患者实施麻醉诱导时, 我们建议麻醉药的给药顺序为:先给丙泊酚之类的镇静药, 意识消失后给罗库溴铵, 最后给舒芬太尼, 这样可以最大限度的避免患者的呛咳^[15]。推药后需密切观察患者的胸廓起伏, 一旦没有起伏马上插管, 不能机械等待肌松的起效时间, 同时需严密观察患者脉氧饱和度的情况。本研究中患者气管插管条件优良率较高, 可能与我们诱导时使用的肌松药剂量较大有关, 为了最大限度的避免患者的呛咳, 缩短肌松药起效时间, 降低病毒气溶胶产生的风险, 我们诱导时使用了3~4倍ED₉₅剂量的罗库溴铵^[16]。本研究发现:在麻醉诱导后, 患者的血压、心率有明显的下降过程, 分析可能的原因, 除与麻醉药物对循环的抑制外, 可能还与这些COVID-19患者年龄较大, 可能合并心脏受损, 术前循环容量不足等因素有关。因此给药前可适当扩容, 备血管活性药物, 推注丙泊酚时一定要根据每一位患者的具体临床情况, 在严密监测患者血压、心率的前提下, 少量、分次、缓慢推注。可考虑用依托咪酯, 或依托咪酯和丙泊酚的混合液, 以减低药物对循环的抑制作用^[17-18]。依据患者的循环情况, 可考虑提前给予一定量的血管活性药物^[19]。避免因药物大量、快速推注引起的循环剧烈波动, 甚至急性循环衰竭。插管成功后, 一定与病房主管医生及护士做好交班工作, 做好插管后的镇静镇痛治疗, 避免患者因挣扎导致气管导管被咬瘪甚至脱出, 杜绝二次插管^[20]。

新型冠状病毒的传染性较强, 有研究显示其基本再生数在3.2~3.9, 传播能力与SARS接近或略高于SARS, 属于中高度传染性的传播疾病^[21]。气管插管为易产生气溶胶的操作, 因此实施气管插管需采用三级防护, 加戴正压防护头罩或一次性全面型防护头套^[22-23]。插管成功后应先给套囊充气, 再接呼吸机, 否则呼吸道内的病毒有可能会随着导管周围的气流溢出, 增加医务人员暴露的风险。插管应由技能熟练的人员实施, 插管时给予充分镇静及肌松剂治疗, 可减少患者呛咳, 最大化保护医务人员。我院的插管抢救团队由16名经验丰富的麻醉医生组成, 两人一组, 相互配合, 最大程度缩短插管时间, 提高工作效率, 保证患者和医务人员自身的安全。目前我科插管人员在给患者实施插管操作的过程中均佩戴了正压防护头罩, 注重操作过程中细节的把握, 尽量减少暴露。在插管过程中我们发现, 即使采用目前的诱导用药方案, 仍有部分患者的插管条件为良和中, 并不能绝对避免患者的呛咳, 在打开气道的时候仍可能会有带病毒的气流溢出。目前我科尚未发生医务人员感染的情况, 这可能表明插管条件分级与感染之间关系并不显著相关, 最关键的还是在操作过程中做好医务人员的防护。

本研究的不足之处在于样本量较小, 缺乏大样本、多中心的研究, 且不是随机对照研究, 所以有些结论还有待更多更广泛的研究证实。

综上所述, 对于有气管插管指征的重型和危重型COVID-19患者, 建议早期插管, 给予有创呼吸支持, 增加患者的救治机会。插管过程中需谨慎使用麻醉药物, 加强医务人员的防护, 最大化保障患者和医务人员的安全。