2020, Vol. 40
2. 南方医科大学南方医院院办，广东 广州 510515;
3. 南方医科大学公共卫生学院，广东 广州 510515;
4. 南方医科大学卫生管理学院，广东 广州 510515;
5. 华南师范大学物理与电信工程学院，广东 广州 510631;
6. 北京大数医达科技有限公司，北京 100193
2. Hospital Office, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China;
3. School of Public Health, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China;
4. School of Health Management, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China;
5. School of Physics and Telecommunications Engineering, South China Normal University, Guangzhou 510631, China;
6. Beijing Rxthinking Technology Co., Ltd., Beijing 100193, China
甲状腺结节（TN）是甲状腺内的一个或多个经影像学检查证实的组织结构异常的团块，是甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。甲状腺结节是临床常见的病症，各种甲状腺疾病如甲状腺增生、炎症、肿瘤都可能表现为甲状腺结节。临床触诊发现一般人群检出率为3%~7%，高清晰超声检查发现患病率为20%~76%[1]，甲状腺结节多为良性，其中10%~15%为恶性结节[2]，多项研究发现近年甲状腺癌发病率呈明显上升趋势[3-5]。以往研究表明，有几个因素已明确与甲状腺结节患病密切相关，如性别[6]、年龄[7]及碘盐[8]摄入及电离辐射[9]等。最近的研究报道，代谢紊乱、超重/肥胖也与甲状腺结节的发生有关[10]，但研究的许多细节尚存争议。一项中国华北、华中地区的多中心调查显示，甲状腺结节组的体质指数及甘油三酯与非甲状腺结节组之间没有明显差异[11]；另外一项在天津的调查则显示，甲状腺结节组与非甲状腺结节组的体质指数及甘油三酯之间有明显差异[12]。关于甲状腺结节组与非甲状腺结节组的体质指数差异，在杭州、南京的调查中也有类似的文献报道[13-14]。鉴于甲状腺结节的发生受多种因素影响，不同种族及地域的人群，甲状腺结节的主要影响因素不尽相同。目前中国南部地区的相关报道较少。部分研究报道了所在医院体检者中甲状腺结节的发病原因分析，存在研究例数少、研究因素主要为调查问卷获得的主观性资料等不足[15-16]。本研究以南方医院过去10年的309 576名体检者为研究对象，以仪器测量及实验室客观检测数据为主要研究因素，意在探讨体检人群中甲状腺结节检出率、分布特点及相关影响因素，为早期防治甲状腺结节提供参考依据。
1 资料和方法 1.1 临床资料选择2009年1月~2018年7月在广东省南方医院健康管理科进行体检并行甲状腺彩超及血脂、血糖等血液生化检查的健康成人。
1.2 检查方法 1.2.1 体格检查要求体检者穿着轻便衣服、脱鞋、脱帽，女性体检者脱下发饰等物品，采用电脑人体秤（深圳市双佳电子科技有限公司，中国）进行身高、体质量测量。由仪器自动读取体检者身高、体质量并同步计算BMI值。BMI计算公式为体质量（kg）除以身高（m）的平方（BMI=kg/m2）。
1.2.2 甲状腺超声检查采用彩色多普勒超声检测仪检测，探头频率7.5 MHz。体检者采取仰卧位，充分暴露颈部，检查记录甲状腺大小、回声、有无结节、结节数量、大小、边界、回声、是否钙化等情况。甲状腺结节诊断参考2009年美国甲状腺学会发布的诊断指南，若甲状腺彩超中有甲状腺结节（甲状腺囊肿、囊性结节、甲状腺混合性结节/回声、甲状腺实性结节、甲状腺实性、囊性、混合性占位、甲状腺癌、甲状腺实性弱/稍弱/强/稍强/不均质回声等）诊断，则认为是甲状腺结节人群，并将其纳入TN组。同期体检非甲状腺结节人群纳入非TN组。
1.2.3 实验室检查要求体检者禁食12 h后于早晨来院体检。由经培训的护士采集体检者空腹静脉血5 mL于真空采血管中，统一配送医院检验科进行检测分析。参与本次分析的检测指标有：空腹血糖（FBG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。
1.2.4 血脂异常、血糖偏高、代谢综合征、脂肪肝及超重/肥胖的诊断评估标准（1）满足以下其中之一条件者为血脂异常：TC ≥ 5.2 mmol/L；TG ≥ 1.7 mmol/L；LDL-C ≥ 3.4 mmol/L；HDL- C < 1.0 mmol/L[17]。（2）血糖偏高：FBG ≥ 7.0 mmol/L[18]。（3）代谢综合征：具备以下3项或更多者：①超重和（或）肥胖（BMI ≥ 25 kg/m2）；②FPG ≥ 6.1 mmol/L及（或）餐后2 h血糖（PPG）≥ 7.8 mmol/L；③SBP ≥ 140 mmHg和（或）BDP ≥ 90 mmHg，及（或）已确认为高血压并治疗者；④血脂紊乱：TG ≥ 1.7 mmol/L，和（或）空腹血HDL-C < 0.9 mmol/L（男性）或 < 1.0 mmol/L（女性）[19]。（4）脂肪肝（FL）的B超诊断标准：参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组于2010年修订的诊疗指南[20]。（5）体质量指数（BMI）：BMI=18.5 kg/m2为体质量偏轻，BMI ≥ 18.5 kg/m2且 < 24.0 kg/m2为体质量正常，BMI ≥ 24 kg/m2且 < 28 kg/m2为超重，BMI ≥ 28 kg/m2为肥胖[21]。
1.3 统计学分析应用R语言及SPSS 22.0软件对数据进行分析，呈正态分布或经对数转换后呈正态分布的计量资料（年龄、BMI、FBG、TC、LDL-C、HDL-C、TG）用均数±标准差描述，组间比较使用两独立样本t检；非正态分布的计量资料采用中位数及四分位间距[M(p25-p75)]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；分类变量（性别、血脂异常、代谢综合征、血糖偏高、脂肪肝）用计数或百分比表示，使用卡方检验χ2进行比较。利用二元logistic回归分析（向前：条件法）进行危险因素分析，计算比值比（OR）和95%置信区间（95%CI），分析危险因素（性别、年龄、BMI、血脂异常、代谢综合征）与甲状腺结节之间的关系。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 研究对象一般资料选择2009年1月~2018年7月在南方医院健康管理科进行体检并行甲状腺彩超及血脂、血糖等血液生化检查的健康成人，排除中枢性甲状腺功能减退、接受药物治疗的甲状腺功能减退者、接受治疗的甲状腺功能亢进者和使用影响甲状腺功能药物者。共纳入309 576例健康体检者，其中男性204 389例（66.00%），女性105 187例（34.00%），男性：女性比例为1.94:1，年龄18~103岁，平均年龄41.56岁。18~44岁共192 563例（62.20%），45~59岁共92 329例（29.82%），≥ 60岁共24 684例（7.97%）。
2.2 甲状腺结节检出情况共检出甲状腺结节29 965例，检出率为9.68%（29 965/309 576），其中男性15 752例，女性14 213例，男性检出率为7.71%，女性检出率为13.51%。男性与女性甲状腺结节检出率比较差异有统计学意义（χ2= 2677.08，P < 0.001）。从2009年至2018年近10年间甲状腺结节检出率总体呈上升趋势，各年份之间检出率差异具有统计学意义（χ2=954.42，P < 0.001，表 1）。总体上，甲状腺结节检出率随着年龄增长呈上升趋势（图 1）。不同年龄段女性甲状腺结节检出率均高于男性，差异有统计学意义（P < 0.001，表 2）。
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表 1 2009-2018年广东省某医院体检人群甲状腺结节检出率 Tab.1 Detection rate of thyroid nodules in routine health checkup in a hospital in Guangdong Province from 2009 to 2018 |
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图 1 不同性别、不同年龄段甲状腺结节检出率趋势 Fig.1 Trend of thyroid nodule detection rates in different gender and age groups |
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表 2 不同性别、不同年龄段甲状腺结节检出率 Tab.2 Detection rate of thyroid nodules in different gender and age groups |
TN组与非TN组在性别、年龄、BMI、SBP、DBP、FBG、TC、LDL-C、HDL-C、TG及脂肪肝、血脂异常、血糖偏高及代谢综合征的比较，差异有统计学意义（P < 0.001，表 3）。其中，TN组男性占比低于非TN组；TN组年龄、BMI、SBP、DBP、FBG、TC、LDL-C、HDL-C、TG均高于非TN组，且TN组脂肪肝、血脂异常、血糖偏高及代谢综合征检出率均高于非TN组。
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表 3 甲状腺结节影响因素的单因素分析 Tab.3 Univariate analysis of the influencing factors of thyroid nodules |
以是否检出甲状腺结节为因变量，对单因素分析中有统计学差异的变量进行二元logistic回归分析，采用Forward：LR选择变量，回归方程纳入水准为0.05，剔除水准为0.10。分析显示，甲状腺结节的检出与性别、年龄、BMI、血脂异常及代谢综合征的患病有关。其中，男性、体质量较轻可能是患甲状腺结节的保护因素，而女性、年龄增长、超重或肥胖、血脂异常、血糖偏高及代谢综合征者更可能患甲状腺结节（P < 0.01，表 4）。
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表 4 甲状腺结节多因素logistic回归分析 Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of thyroid nodules |
随着人民生活水平的提高与生活方式的改变，近年来中国及全球甲状腺疾病患病率与检出率呈现升高趋势。本研究显示，南方医院近十年健康体检人群的甲状腺结节总体检出率为9.68%，其中男性7.71%，女性13.51%。甲状腺结节的总体检出率呈逐年升高趋势；女性检出率明显高于男性；甲状腺结节检出率随年龄增长呈增加趋势，与既往研究结果保持一致[22-23]。中国疾控中心发布全国44座城市的统计结果显示，我国成人甲状腺结节平均检出率自2008年至2014年呈上升趋势，成人体检甲状腺结节总检出率为32.4%，女性检出率（46.1%）显著高于男性（31.5%）[24]。既往文献报道北京房山[25]、江苏徐州[26]健康成人甲状腺结节检出率分别为36.3%及21.79%。湖南省成年人的甲状腺结节检出率为14.67%[27]。一项韩国多中心的健康检查研究报道，健康检查中甲状腺结节的患病率为34.0%（男性为27.0%，女性为41.7%）[28]。本次研究报道甲状腺结节检出率低于既往研究，考虑存在以下几方面原因：首先，本次分析的研究对象为广东省内健康体检人群，年龄跨度大（18~103岁），从年龄段分布来看，纳入研究的年轻人较多，其中44岁以下占比62.2%，年轻人甲状腺结节检出率较低；其次，广东地区为碘营养状态相对较好地区，碘缺乏引起的甲状腺结节较少。
因甲状腺结节既可能是普通的炎症反应，也可能是肿瘤的实质性改变，所以导致其可能的影响因素较为复杂，一般包含碘摄入量等饮食因素、年龄、性别及电离辐射等[29]。此外，肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、脑力劳动也与甲状腺结节的发生相关，其中脑力劳动者的检出率为体力劳动者的1.31倍[24, 30]。本次研究发现体检人群中甲状腺结节检出率与年龄、性别、BMI、血压、血脂及血糖水平有关，这与既往研究结果一致[10, 31-32]。但曾有研究报道甲状腺结节与BMI、血脂之间没有明显关联，可能是由于样本量不足及地域差异[33]。本研究结果显示，男性、体质量偏轻者更不容易患甲状腺结节，而女性、体质量超重/肥胖者更有可能患甲状腺结节。Xu等[14]以BMI=24 kg/m2为分界线将BMI分为高低两组进行分析，结果表明BMI ≥ 24 kg/m2与甲状腺结节风险增加显著相关。王亚等[11]报道体质量偏低是高危甲状腺结节的独立危险因素（OR=2.900，95%CI: 1.461-5.783，P=0.002）。结合本次研究，提示体质量偏低者虽然发生甲状腺结节风险较低，但一旦发生了甲状腺结节，其为高危结节的风险较高，结果仍需要通过前瞻性研究进一步验证。有研究认为[34]，女性更容易患甲状腺结节可能与雌激素、孕激素的水平有关。在二元logistic回归分析中，年龄增长、超重/肥胖、血脂异常、血糖偏高及代谢综合征可能导致甲状腺结节检出风险提高，这与既往研究保持一致[6, 32]。Shin等[31]报道，患有MetS者的甲状腺结节发生率明显高于未患MetS者。另有研究显示，糖尿病患者中甲状腺结节患病率明显高于其他人群，因胰岛素样生长因子（IGF-1）会刺激甲状腺细胞增殖及分化，进而导致甲状腺结节的发生[35-36]。
本研究探讨近十年南方医院体检人群中甲状腺结节检出率情况及相关影响因素。优点在于数据量大，资料来源于广东省三甲医院体检中心过去10年的体检人群资料，体检人群覆盖广东省21个地级市，是目前已知的首次对广东省地区大样本体检人群的甲状腺结节相关影响因素的分析；数据信息采集来源于同一个医院、同一批工作人员及同一厂家的仪器设备，并定期进行仪器校正及人员培训考核，纳入分析的影响因素为仪器检测或实验室检测的客观数据，具备较低的检查偏倚；数据分析前进行了数据标准化与结构化处理，使数据间具有可比性。不足之处在于本研究为回顾性研究，因数据回溯时间跨度大，在资料整理阶段发现总人群文化程度、社会经济状况、饮食方式、运动习惯、睡眠状态等指标存在录入不规范、数据缺失占比大等情况，因此未纳入本次分析。因此，将来仍需通过严格数据筛选、完善多因素分析及队列研究以估计其他因素对甲状腺结节发生的权重水平。
甲状腺结节一般无明显身体症状，因此，在健康体检中接受甲状腺超声检查及甲状腺功能检查有助于早期发现甲状腺结节，以引起体检人群对自身身体代谢状态调整的重视。对于女性、年龄≥ 60岁及伴有超重/肥胖、血糖偏高、血脂异常、代谢综合征者，应建议进行甲状腺超声筛查结节，通过早期发现和诊断，有助于早期临床干预与治疗。健康人群应采取积极的一级预防措施，通过调整生活行为方式、控制体质量，而患代谢性疾病者应积极控制血糖、血脂等，将有助于降低甲状腺结节的发生率。
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