2020, Vol. 40
2. 中国人民解放军南部战区总医院，广东 广州 510010;
3. 江西省中西医结合 医院，江西 南昌 330003
2. General Hospital of Southern Theatre Command of PLA, Guangzhou 510010, China;
3. Jiangxi Province Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine, Nanchang, 330003, China
近年来我国高血压患病人数逐年骤增，高血压是冠心病、脑卒中的第一死亡原因，全球每年有超过750万人因卒中和心脏病死亡，而动脉硬化是高血压的基本病理生理机制[1-2]。研究显示动脉硬化与年龄[3]、性别[4-5]、肥胖[6]、吸烟[8]、血脂异常[9-10]、糖代谢异常[4-7]、高尿酸血症[11]等多因素有关，这些因素称为传统危险因素。文献报道，即使很好的控制了传统危险因素，高血压患者动脉硬化程度仍在加剧[12]，因此，是否仍有一些新的危险因素有待挖掘。外周血红蛋白（Hb）是红细胞内运输氧的特殊蛋白质，是使血液呈红色的蛋白，由珠蛋白和血红素组成。既往研究多用于评估有无贫血及贫血程度，更多的关注Hb水平降低带来的一系列临床问题，而忽略了Hb升高的潜在危害。高血压患者由于血流动力学改变，可引起Hb发生变化，如血红蛋白偏高症。然而，高血压患者中Hb升高与其动脉硬化程度的关系目前还未报道，因此本研究采用Logistic多因素回归分析及Pearson相关性探讨高血压患者Hb水平与动脉硬化程度的相关性，寻求高血压动脉硬化程度新的危险因素。
1 资料和方法 1.1 一般资料采用回顾性分析方法，随机选取2015年1月~2017年12月到中国人民解放军南部战区总医院住院的高血压患者419例为研究对象。纳入标准：患者均要求符合《中国高血压防治指南2010》 [13]中高血压临床诊断标准；临床资料完整；关于高血压的诊断标准：即没有口服影响血压的药物且不同时间3次测量上臂血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；或正在服用降压药已确诊的高血压病人。排除标准：临床资料不全，继发性高血压者，恶性心律失常者，近期有手术史者，合并自身免疫性疾病者，严重心肝肾等脏器功能不全者，伴有恶性肿瘤，感染性疾病者等。本研究为回顾性研究，不涉及个人隐私和商业利益，对研究对象不产生利益损害，通过医院道德伦理委员会批准，所有受试者均免签署知情同意书。
采用动脉硬化测定仪检测双侧肢体的脉搏波传导速度（ba-PWV）取左右两侧较高值。根据ba-PWV值将高血压患者分为4组：S0：动脉正常组（ba-PWV < 1400 cm/s）49例（11.7%）；S1：轻度动脉硬化组（1400 cm/s < ba-PWV < 1800 cm/s）190例（45.3%）；S2：中度动脉硬化组（1800 cm/s < ba-PWV < 2000 cm/s）69例（16.5%）；S3：重度动脉硬化组（ba-PWV > 2000 cm/s）111例（26.5%）（表 1）。
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表 1 一般资料 Tab.1 Demographical and clinical data of the patients |
Hb含量测定：所有受检者均要求禁食12 h后于清晨采肘静脉血1 mL，使用全自动血细胞分析仪测定Hb含量。
ba-PWV值测定：检查前让受检者安静休息10~20min，消除紧张情绪，取去枕仰卧位，由经过培训的专业人员采用脉搏波传导速度自动分析仪，放置心电电极和双侧肱动脉、踝部动脉测压气囊，输入性别、年龄、身高等基本信息后，机器将自动测出右侧和左侧数值，取左右两侧较高值。
收集一般基线资料包括性别、年龄、身高、体质量、体质量指数（BMI）。用全自动生化分析仪检测同型半胱氨酸、总胆红素、直接胆红素、白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、Y-谷氨酰转肽酶、总胆汁酸、腺苷脱氨酶、血糖、尿素氮、肌酐、胱抑素C（Cys-C）、尿酸、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白（LDL-C）、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白a、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶同工酶、乳酸脱氢酶、白细胞、红细胞、Hb、血小板、糖化血红蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原时间、INR。心脏彩超：IVSd、LVDd、LVPWd、EF%、FS%等相关指标。
1.3 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件，计量资料用均数±标准差表示，计数资料以率表示。两组间的比较，正态分布采用两独立样本t检验；多组间的比较，正态分布采用多因素方差分析，非正态分布采用Mann-Whitney U检验法。有统计学意义的因素均纳入多元Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 ba-PWV重度硬化组、中度硬化组、轻度硬化组与正常组之间多重比较不同程度动脉硬化组之间的性别、年龄、肥胖、Hb、Cys-C、白蛋白、谷丙转氨酶、总胆汁酸、腺苷脱氨酶、尿素氮、肌酐、LDL-C、红细胞、纤维蛋白原、游离T3差异有统计学意义（P < 0.05，表 2）。
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表 2 ba-PWV多重组间比较 Tab.2 Comparison of the factors among patients with different ba-PWV |
年龄是高血压患者重度动脉硬化（OR=1.094, 95%CI:1.052~1.137，P < 0.05）、中度动脉硬化（OR=1.081, 95%CI:1.039~1.125，P < 0.05）的独立危险因素。
Hb是高血压患者重度动脉硬化（OR=1.036, 95% CI:1.006~1.067，P < 0.05）、中度动脉硬化（OR=1.038，95%CI:1.007~1.070，P < 0.05）的独立危险因素。
Logistic回归分析中，肥胖、白蛋白、谷丙转氨酶、总胆汁酸、腺苷脱氨酶、尿素氮、Cr、Cys-C、LDL-C、红细胞、FBI、FT3差异均没有统计学意义（P > 0.05，表 3）。
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表 3 ba-PWV的多因素Logistic回归分析 Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of ba-PWV |
本研究纳入传统危险因素及可能的潜在因素等多个变量，应用Logistic回归模型分析影响动脉硬化的相关危险因素，结果显示年龄与动脉硬化相关，且年龄是高血压中至重度动脉硬化的独立危险因素，这与既往研究[3-4]相一致，年龄在动脉粥样硬化的发生发展起至关重要作用，随着年龄增加，动脉硬化程度随之加剧。而年龄是不可抗力因素，通过饮食及生活改善均不可遏制其对动脉硬化进展的影响。
有研究证实肥胖是动脉粥样硬化的危险因素，高脂饮食会促进红细胞内皮功能障碍和促炎性单核细胞活化，从而促进肥胖症的动脉粥样硬化[14]。有研究发现，在无临床症状的心血管疾病患者中，尿素氮、肌酐、Cys-C作为肾脏功能指标，与颈动脉增厚和斑块相关，且Cys-C与之相关性更强[15]。有研究发现尿酸与颈动脉粥样硬化显著相关，尤其是男性，与其作为心血管的危险因素类似[16-17]。本研究中不同程度动脉硬化组的肥胖、尿素氮、肌酐、Cys -C、红细胞差异有统计学意义，与之相关，但并非其危险因素，考虑与来我院就诊患者依从性较高，与其平日注重低盐、低脂、低嘌呤饮食，长期规律服用降脂、降糖、降嘌呤等相关药物及生活习惯改善相关。
此外，本研究发现Hb与不同动脉硬化程度相关，是高血压动脉硬化进展的危险因素。与动脉正常组相比，无论是轻中重度动脉硬化均与Hb水平成正相关，且Hb是高血压患者中至重度动脉硬化的独立危险因素，即Hb水平每增加1个标准差，高血压患者发生中至重度动脉硬化风险增加1倍。
研究表明Hb降低或贫血通常表示相对较差的健康状况，并且可能是某些类慢性疾病的合并症，这种降低预示着冠心病或者心衰患者的不良结局，因此，大多数人已经认识到Hb降低带来的临床问题。但是，也有研究证明了Hb与不良预后之间的关系呈J形或U形曲线，即高Hb水平的不良影响程度同样不可忽视，一项关于慢性心力衰竭患者的研究报告显示高Hb水平（≥17 g/dL）或低Hb水平（< 13 g/dL）的独立预测死亡和住院风险均显着增加[18]。此外，在具有脑血管疾病风险的老年人群中，低和高Hb水平已被证明与其死亡率增加显著相关[19]。因此，高Hb水平相关的不良后果风险与低Hb水平相关的风险相似且不低于其。
高血压与动脉粥样硬化密切相关，长期高血压可导致动脉血管壁硬化、增厚、僵硬及顺应性降低，进而引发心脑血管病[20]。高血压患者的动脉硬化发生发展是一个复杂的病理生理过程，分析高血压患者Hb与大动脉不同程度硬化的关系为其发病机制及防治提供新思路。
高Hb水平属于病因较为复杂的一种血液疾病，其导致高血压患者动脉硬化加剧的相关机制目前仍未能完全阐明，可能通过血流动力学途径影响高血压患者动脉硬化程度：既往研究表明内皮细胞通过释放血管活性物质一氧化氮拮抗血小板聚集和黏附[21]，发挥抗血栓和扩张血管的作用来调节动脉血管弹性，延缓动脉硬化，当存在慢性心脏病、肺源性心脏病、紫绀型先天性心脏病、某些肿瘤等疾病时，组织易缺氧，机体对低氧刺激的最直接反应方式是增加血液中红细胞及增多促红细胞生成素而使得Hb含量呈代偿性增加，游离Hb与NO结合使其生物活性降低甚至失去活性，损伤内皮依赖性血管，血管舒张功能发生障碍，加速动脉硬化[22]。当病人出现严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、尿崩症、甲亢危象、糖尿病酸中毒等情况时，血浆中水分丢失过多，导致血液浓缩，Hb明显增高，促进红细胞和血小板聚集，增加血液黏度，导致微循环功能障碍，增加外周阻力，引起血压升高，进而加快动脉粥样硬化病变程度[23]。有研究表明，血液粘度紧密地与颈动脉和冠状动脉粥样硬化[24-25]、脑动脉粥样硬化[26]，颈总动脉弹性[27]及血管阻力增加相关，导致冠状动脉血流量和急性中风后脑再灌注降低[28]。有研究证实了Hb升高可导致血液浓度升高从而促使血压水平升高，加速动脉动脉粥样硬化病变程度[29]。红细胞在晚期动脉粥样化病变中易于溶解，释放Hb，Hb被氧化成亚铁血红蛋白和亚铁血红蛋白，释放出的血红素和铁促进脂质进一步氧化，从而增加了斑块成分的内皮细胞毒性[30]。不管什么原因引起Hb水平升高，对身体都存在着危害，本研究发现Hb水平影响着高血压患者动脉硬化进程，而关于Hb偏高症甚至血液系统方面肿瘤与动脉硬化进程之间的内在联系还需更多的相关研究进一步探讨。
综上所述，Hb水平与高血压动脉硬化程度存在一定的正相关性，Hb有望成为高血压动脉硬化新的预测指标。结合Hb是血常规中一项常规指标，各级别医院均可完善该项检查，数据易获取、经济便捷、实用性强，临床可对高血压患者进行Hb水平监测，有助于了解患者动脉粥样硬化程度，在控制好传统危险因素前提下延缓动脉硬化发生，以预防心血管事件的发生；同时，该项指标对动脉硬化引起的靶器官损伤也具有一定的预测价值。
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