失眠是最常见的睡眠障碍，美国睡眠医学会将其定义为^[1]“：在充足的睡眠机会和环境中，仍持续存在睡眠起始困难、时间减少、完整性破坏或质量下降，并引起日间功能受损。”大学生作为一个特殊的社会群体，正处于独特的学习压力、社会环境和心理发展的关键时期，睡眠对大学生的全面发展有着极其重要的影响，良好的睡眠质量对维持学习、记忆和情绪处理等生理、心理过程至关重要^[2]。但近年来相关研究结果显示大学生的睡眠状况不容乐观，一项系统性回顾指出，包括中国在内的7个国家的大学生失眠患病率为9.4%~38.2%^[3]。

引起大学生失眠的因素很多，其中压力性生活事件的发生被认为是失眠的诱因^[4]，而应对方式通常被认为是压力和睡眠质量之间联系的关键^[5]。应对方式指个体面对压力性事件时所采取的认知策略与行为方式^[6]。既往研究指出应对方式是影响睡眠的重要因素，其中常使用消极应对方式的大学生睡眠质量较差，而积极应对方式与睡眠质量无明显相关^[7-8]。此外，还有研究发现，反刍思维也是睡眠的影响因素之一。它是个体在社交情境中所采取的一种应对策略^[9]，被定义为“当个体遭遇负性事件后，反复思考负性事件产生的原因、可能导致的后果以及自身感受的一种思维模式”^[10-11]。研究显示，个体的反刍思维倾向越严重，睡眠质量越差^[12-14]。

目前，尚无研究探讨应对方式、反刍思维及失眠三者之间的关系。本研究拟分别探讨积极应对、消极应对及反刍思维与失眠的关系，以明确不同应对方式对失眠的影响以及反刍思维在其中所发挥的作用，为大学生失眠的预防和干预提供新思路。

采用方便抽样的方法，通过“问卷星”网络平台对四川省某高校811名在校大学生进行问卷调查，回收有效问卷767份，有效率94.6%。被试年龄16~26岁（20.96± 1.62）岁，其中男生233人（30.4%），女生534人（69.6%）；大一156人（20.3%），大二210人（27.4%），大三189人（24.6%），大四（含大五）212人（27.7%）。

自制一般情况调查表，内容包括性别、年龄、年级等社会人口学资料。

使用失眠严重程度指数（ISI），旨在评估受试者过去2周失眠的性质、严重程度及对日常功能的影响。包括7个条目，每个条目采用李克特5级评分（0=没有，4=非常严重）。总分范围为0~28分，0~7分为无明显失眠，8~14分为轻度失眠，15~21分为中度失眠，22~28为重度失眠^[15]。该量表中文版已在中国青年群体中进行了验证，符合心理测量学要求^[16]。

使用反刍思维量表（RRS），该量表由Nolen-Hoeksema编制^[17]，Treynor等将该量表重新修订后删除了与抑郁相关的12个条目，剩余的10个条目分为强迫思考和反省深思两个维度。按1~4级评分（1=从不，4=总是），分数越高表明反刍思维倾向越严重^[18]。

使用特质应对方式问卷（TCSQ），该量表共20个条目，分为积极应对（PC）和消极应对（NC）两个维度，各10个条目。采用5级评分（1=肯定不是，5=肯定是），各维度得分为相应条目累计得分^[19]。

本研究资料采用SPSS 21.0进行描述性统计分析、t检验和Pearson相关分析，采用Bootstrap法对中介效应进行检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。

767名大学生ISI总分为6.61 ± 4.28分。281名（36.6%）大学生ISI总分≥8分，其中234名（30.5%）为轻度失眠，43名（5.6%）为中度失眠，4名（0.5%）为重度失眠。男生（6.95±4.48）和女生（6.46±4.19）ISI总分没有显著性差异（t=1.457，P>0.05）。

积极应对与RRS总分及各维度得分呈负相关（r=-0.127~-0.116，P < 0.01），与ISI总分呈负相关（r= -0.159，P < 0.001）；消极应对与RRS总分及各维度得分呈正相关（r=0.298~0.334，P < 0.001），与ISI总分呈正相关（r=0.264，P < 0.001）；RRS总分及各维度得分与ISI总分呈正相关（r=0.251~0.281，P < 0.001，表 1）。

表 1(Tab.1)

表 1 大学生应对方式、反刍思维与失眠的相关矩阵 Tab.1 Correlation matrix of coping styles, rumination, and insomnia in college students Item Mean±SD Positive coping Negative coping RRS total score Brooding Reflective pondering ISI total score Positive coping 32.16±5.91 1 - - - - - Negative coping 27.67±6.62 -0.127*** 1 - - - - RRS total score 22.27±5.44 -0.127*** 0.334*** 1 - - - Brooding 11.60±2.96 -0.124*** 0.332*** 0.947*** 1 - - Reflective pondering 10.67±2.80 -0.116** 0.298*** 0.941*** 0.783*** 1 - ISI total score 6.61±4.28 -0.159*** 0.264*** 0.281*** 0.279*** 0.251*** 1 **P < 0.01, ***P < 0.001.

表 1 大学生应对方式、反刍思维与失眠的相关矩阵 Tab.1 Correlation matrix of coping styles, rumination, and insomnia in college students

相关分析结果显示，应对方式（积极应对、消极应对）、反刍思维与失眠之间的相关性均达到显著水平，故可进行反刍思维的中介效应检验。采用Bootstrap法^[20-21]进行中介效应检验，分别以积极应对、消极应对为自变量（X1、X2），反刍思维为中介变量（M），失眠为因变量（Y）进行Process中介模型检验，设定Bootstrap样本量为5000。结果显示，积极应对对失眠的总效应、直接效应、间接效应的95%可信区间（CI）均不包含0，即3种效应均显著，说明反刍思维在积极应对与失眠之间存在部分中介效应（表 2、图 1）；消极应对对失眠的总效应、直接效应、间接效应亦显著，说明反刍思维在消极应对与失眠之间亦存在部分中介效应（表 3、图 2）。

表 2(Tab.2)

表 2 反刍思维在积极应对与失眠之间中介效应的Bootstrap检验 Tab.2 Bootstrap test of the mediating effect of rumination on positive coping and insomnia Effects Effect value Standard error P 95% CI lower limit 95% CI upper limit Total effect -0.115 0.026 < 0.001 -0.166 -0.064 Direct effect -0.091 0.025 < 0.001 -0.14 -0.041 Indirect effect -0.024 0.01 - -0.045 -0.007

表 2 反刍思维在积极应对与失眠之间中介效应的Bootstrap检验 Tab.2 Bootstrap test of the mediating effect of rumination on positive coping and insomnia

图 1(Fig.1)

图 1 反刍思维在积极应对与失眠之间的中介效应模型图 Fig.1 Model of the mediating effect of rumination on positive coping and insomnia. ***P < 0.001.

表 3(Tab.3)

表 3 反刍思维在消极应对与失眠之间中介效应的Bootstrap检验 Tab.3 Bootstrap test of the mediating effect of rumination on negative coping and insomnia Effects Effect value Standard error P 95% CI lower limit 95% CI upper limit Total effect 0.171 0.023 < 0.001 0.127 0.215 Direct effect 0.124 0.023 < 0.001 0.078 0.17 Indirect effect 0.047 0.011 - 0.028 0.069

表 3 反刍思维在消极应对与失眠之间中介效应的Bootstrap检验 Tab.3 Bootstrap test of the mediating effect of rumination on negative coping and insomnia

图 2(Fig.2)

图 2 反刍思维在消极应对与失眠之间的中介效应模型图 Fig.2 Model of the mediating effect of rumination on negative coping and insomnia. ***P < 0.001.

一项纳入17项研究的Meta分析结果显示，我国普通人群失眠总患病率为15%^[22]。本研究中大学生失眠检出率为36.6%，明显高于普通人群，这与国内针对大学生的相关报道一致^{[16, 23-26]}。大学生正处于青春期到成年的过渡时期，通常会面临各种各样的挑战，例如对新环境的适应、不规律的作息、巨大的学业压力及就业压力，这些都可能增加失眠的风险^[27]。失眠不仅与不良健康后果相关，例如疲惫、精力不足、注意力不集中、认知功能障碍等^[28-29]，而且有证据表明失眠会增加罹患焦虑障碍、物质使用障碍及自杀的风险^[30-31]。因此，大学生较高的失眠患病率及可能带来的不良后果值得警惕。

本研究发现，消极应对与失眠呈正相关，既往研究也发现消极应对与睡眠质量差相关^[7-8]；然而既往研究显示积极应对与睡眠质量无明显相关^[7-8]，本研究则发现积极应对与失眠呈负相关，这可能与既往研究样本量较小以及使用的研究工具不同有关。个体应对日常问题的方式不同，可能会带来不同的生理心理反应^[32-33]，从而对失眠产生不同的影响。积极和消极的应对方式使得个体在面对日常生活、工作及各种事件时可能分别产生正性或负性的认知和情绪，从而减少或增加失眠的发生。因此，鼓励和引导大学生在面对压力和困难时改变他们的消极态度，并且更多地使用积极的应对方式处理问题可能是减少失眠发生的有效途径之一。同时，研究结果还显示消极应对与失眠的相关系数绝对值较积极应对更大，说明消极应对与失眠的相关性更强，因此更应强调转变消极应对方式在改善失眠中的作用。

本研究还发现，反刍思维与失眠呈正相关，既往少数几项类似研究亦显示反刍思维与睡眠质量差相关^[34-35]。反刍被认为是一种不良的应对策略和特有的认知机制，这种机制与负性情绪的增多和负面信息抑制的减弱有关，而稳定的负性情绪模式会导致不良健康后果，比如睡眠受损及健康水平降低^[36-38]。失眠的微观分析模型^[39]指出，过度觉醒是失眠的主要发病机制。睡前的觉醒由认知觉醒和躯体觉醒两个部分组成^[40]，认知觉醒被定义为不可控的侵入性认知。反刍思维作为一种常见的侵入性思维^[41]，其增加会在睡前引起对所感知到的消极线索的选择性注意，从而激发更多的认知觉醒，延迟睡眠起始。此外，根据Harvey的失眠维持认知模型^[42]，长时间的睡眠延迟可能会引起个体对后续睡眠质量的过度担心，并导致一种非适应性的压力-睡眠相互作用的启动和延续，从而造成短期失眠向慢性失眠的转化。

中介效应分析显示，反刍思维在应对方式与失眠之间存在部分中介效应，说明应对方式既可以直接影响大学生的失眠问题，也可以通过反刍思维的中介效应间接影响其失眠。常使用积极应对方式的个体善于重建认知并且以更乐观、积极的方式处理压力，不仅能尽快将不愉快的事情忘掉，还能通过参加体育运动、集体活动等方式将消极因素转变为积极因素^{[19, 33, 43]}，从而快速、合理地减轻压力源造成的负面影响，减少失眠的发生。而反刍倾向较重的个体常常反复思考、分析最近发生的事情，甚至会写下正在思考的事情加以分析，故而不能尽快转移注意力、将事情向好的方面想，从而削减了积极应对方式对失眠的保护作用^{[18, 37]}。消极应对方式可通过反刍思维进一步增加失眠的发生，提示反刍会加重消极应对及负面情绪，使个体应对、判断和解决问题的能力受到损害，形成对过去、现在及将来更加消极的执拗想法^[44]。使用消极应对方式较多的个体，容易陷入对负性事件的回忆和幻想之中而不能及时摆脱，当遇到困难和挫折时往往会责怪自己没有能力甚至怨恨自己^{[19, 33, 43]}，常有反刍思维倾向。而反刍思维较重的个体同样会反复责怪自己究竟做错了什么才会导致不好的结果，甚至觉得这样的问题为什么只有自己有而别人却没有^{[18, 37]}，从而进一步加重个体将注意力集中在负面情绪上的思想和行为，增加失眠的诱发因素及维持因素，导致失眠症状持续存在。

大学生由于尚未完全进入社会，在面临一些特有的社会心理压力时，情绪调节能力不如中老年人^[45-46]，既往研究结果也指出我国青年人群失眠患病率高于中老年人群^[22]。因此帮助大学生积极应对压力和困难，保障睡眠质量及身心健康至关重要。本研究通过对应对方式、反刍思维、失眠三者之间关系的探讨，提示加强大学生的心理健康、压力管理及睡眠卫生教育，鼓励及引导个体尽可能转变消极应对方式，使用积极的应对方式，同时充分认识到反刍思维的不良影响并尽量避免，有望最终减少失眠的发生。

由于本研究仅为横断面设计，不能确定应对方式、反刍思维及失眠之间的因果关系。在今后拟进一步开展前瞻性研究，对研究对象进行随访追踪，以进一步明确三者之间的因果关系及相互作用机制。