头晕是神经科较为常见的临床症状，其年患病率达5.2%，年发病率为1.5%，终生患病率为7.8%^[1]。有将近1/5的65岁以上人群常常主诉头晕就诊^[2-3]。其中有一部分头晕患者，反复就诊，常将病史描述为一种慢性头晕头昏、头部箍紧感、地板升降等模糊的感觉^[4]，巴拉尼协会将这种临床上比较常见，前庭损害常不明确的主观性头晕，称为持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）。PPPD是近年来才被国际确立的诊断，其前身为慢性主观性头晕（CSD）和恐惧性姿势性眩晕（PPV）。相关研究表明，CSD和PPV患者受到精神心理因素影响较大，而精神心理因素包括人对疾病的认知和价值体系、情感、人格特征等方面^[5-6]。还有研究表明，CSD和PPV患者大多存在睡眠障碍^[7-8]，临床上，多数PPPD患者表示记忆力变差，注意力不能集中。而睡眠障碍和认知障碍是影响和改变PPPD患者生活质量和预后的原因。但是，关于PPPD患者睡眠障碍与认知功能障碍的相关性研究较少，且以往的研究样本量较小，未很好的应用量表的筛查，本研究通过对PPPD患者睡眠状况和认知功能的调查及分析，以期进一步了解PPPD患者睡眠障碍与认知功能障碍的关系，为今后PPPD的诊治及研究提供新的依据。

选择2018年1月~2019年3月在武汉市第一医院神经内科门诊和住院确诊的PPPD患者。按照该研究的诊断标准及排除标准逐一筛查。

入组标准（PPPD的诊断标准）参考文献^[9]进行：持续3个月及以上的多数时间里出现头晕，不稳或眩晕的一种或多种症状：（1）症状持续时间较长（数小时），但严重程度可能会减弱；（2）症状可能在1 d之内各有不同，也可能间歇性出现。症状没有特定的刺激，但下列3种情况下会加重：（1）直立的姿势；（2）与方向或位置无关的主动或被动运动；（3）移动的视觉刺激或复杂的视觉模式；眩晕、不稳定、头晕或平衡问题是由急性，阵发性或慢性前庭综合，其他神经系统疾病或医学疾病症和心理困扰引起的：（1）诱因是急性或阵发性疾病，根据第1条的标准进行治疗，但最初可能间歇性发生，然后发展成持久的过程；（2）如果诱因是慢性综合征，症状可能会缓慢发展并逐渐恶化。症状会导致严重的痛苦或功能障碍。症状没有更合适的疾病可以解释。

排除标准：因系统疾病导致的头晕（包括帕金森病、阿尔兹海默病、睡眠呼吸暂停症等）；有毒物质和药物造成的头晕；各种戒断综合征引起的头晕，包括戒酒；有既往明确诊断的精神分裂、躁狂症，或正在服用相关药物者；由于文盲、智能减退等原因不能完成量表测试者。

本研究共纳入140例，受试者本人在知情理解和同意的情况下，均签署了知情同意书。其中PPPD组入组70例符合以上诊断及排除标准的患者，其中男性18例（31.11%），女性52例（74.29%）；平均年龄（53.60 ± 12.47）岁；受教育程度：小学及以下21例（30%），中学21例（30%），大学及以上28例（40%）；对照组：选取70例既往无神经、精神疾病病史和其他系统严重疾患，无物质滥用，能配合完成神经心理量表检查的同年龄组正常志愿者，其中男性20例（28.57%），女性50例（71.43%）；平均年龄（53.70±11.70）岁。数据分析显示：PPPD组与对照组性别无明显差异（P>0.05），两组均女性居多。两组年龄、教育经历差异无统计学意义（P>0.05）。

由受过专业训练并经一致性测试合格的的两名固定神经科医师完成，测试时规定统一指导语，受试者需认真准确填写测评内容。对于低文化程度且理解量表困难者，由医护人员指导协助完成测试。

MMSE主要用于痴呆的筛查或智力相关检查^[10]。该量表主要包括以下5个方面：定向力，记忆力，注意力，回忆能力及语言能力。该量表共30个条目，总分为30分，每项回答正确计1分，回答错误或不知道计0分。测验成绩与文化水平密切相关，正常界值划分标准为：文盲>17分，小学>20分，初中及以上>24分。27~30分为正常；小于27分存在认知功能障碍。其中，21~26分为轻度认知障碍；10~20为中度认知障碍；0~9为重度认知障碍。

MoCA^[11]包括视空间及执行功能、命名、注意、语言、抽象思维、延迟回忆、定向力等7个认知领域，总分范围为0~30分，评分≥26，属于正常，评分 < 26分，为轻度认知障碍（MCI），最高分为30分，耗时10 min左右。

采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）和多导睡眠监测（PSG）进行。

PSQI^[12]主要针对被测试者近期1个月的睡眠质量，总共包括9个大条目，其中条目5有细分为a-j等10个条目，因此，共18个条目。18个条目组成了A~G等7个成分，每个成分按0~3等级计分，分别是：A为睡眠质量，B为睡眠潜伏期（入睡时间），C为睡眠时间，D为睡眠效率，E为睡眠紊乱，F为催眠药物，G为日间功能障碍。PSQI评分细则如下：每个成分按0~3等级计分，累积各成分得分为PSQI总分，总分范围为0~21分，得分越高，表示睡眠质量越差。0~5分为睡眠质量很好，6~10分为睡眠质量还行，11~15分为睡眠质量一般，16~ 21分为睡眠质量很差，总分大于7分则存在睡眠障碍。

160例患者均采用澳大利亚康迪greal系列多导睡眠监测仪记录患者12 h的睡眠过程。按标准记录12 h脑电图，眼电图，下额肌电图，心电图，血氧饱和度，口鼻气流，热敏，胸式呼吸、腹式呼吸、腿部肌电、打鼾及体位姿势变化。记录生理参数主要包括有：（1）入睡潜伏期（SL）：从关灯到第一次睡眠分期记录的时间；（2）觉醒次数（NW）：从入睡到睡眠结束期间清醒的次数；（3）觉醒总时间（SW）：从入睡到睡眠结束期间觉醒时间总和；（4）睡眠效率（SE）：监测时总睡眠时间与总卧床时间之间的百分比值；（5）睡眠结构：记录N1，N2，N3，REM期百分比；（6）周期性腿动指数（PLMS）：睡眠期间周期性肢体运动次数与总睡眠时间的百分比值。

应用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。患者的人口统计学和临床变量采用描述性分析；计量资料采用均数±标准差表示，计数资料则用频数或百分比表示；采用t检验或方差分析（ANOVA）进行计量资料的差异性检验；对疾病感知、睡眠质量、精神心理状态等连续变量采用Person相关分析、线性回归分析；检验水平为α= 0.05，即P < 0.05为差异有统计学意义。

PPPD患者在MMSE测试中各维度得分均较正常有所下降，其中，记忆力、注意力、回忆能力3个维度与对照组比较存在显著差异（P < 0.05），此外，MMSE总分为25.10±3.87，在轻度认知障碍的范围内（表 1）。

表 1(Tab.1)

表 1 两组患者在MMSE量表上各维度情况 Tab.1 Dimension scores of the patients in the two groups on MMSE scale (Mean±SD) PPPD group (n=70) Control group (n=70) T P Directional force 9.30±1.10 9.40±1.50 6.809 0.059 Memory 2.20±0.42 2.30±0.32 2.42 0.043* Attention 2.60±1.91 3.80±1.31 4.042 0.002** Memory capacity 2.20±1.29 2.50±1.43 -4.321 0.000** Language ability 8.80±1.33 8.90±0.33 -0.091 0.576 MMSE score 25.10±3.87 26.90±3.71 5.931 0.001** *P < 0.05, **P < 0.01. PPPD: Persistent postural and perceptual dizziness.

表 1 两组患者在MMSE量表上各维度情况 Tab.1 Dimension scores of the patients in the two groups on MMSE scale (Mean±SD)

PPPD患者在MoCA测试中各维度得分均较正常有所下降，其中，视空间与执行能力、注意力、延迟回忆等3个维度与对照组比较存在显著差异（P < 0.05），且MoCA总分为23.10±6.11，在轻度认知障碍的范围内（表 2）。

表 2(Tab.2)

表 2 两组患者在MoCA量表上各维度情况 Tab.2 Dimension scores of the participants on MoCA scale (Mean±SD) PPPD group (n=70) Control group (n=70) T P Visual space and execution 3.20±1.93 3.30±1.78 -6.927 0.037* Named 2.60±0.70 2.90±0.91 6.803 0.059 Attention 3.90±1.70 4.80±1.93 2.424 0.015* Language ability 2.70±2.33 2.80±1.97 0.309 0.613 Abstract ability 1.80±0.95 1.90±0.43 -0.081 0.835 Delayed recall 3.10±1.84 4.10±0.79 4.422 0.000** Force 5.80±0.97 5.90±0.67 0.043 0.937 MOCA score 23.10±6.11 25.70±5.83 2.306 0.022* *P < 0.05, **P < 0.01.

表 2 两组患者在MoCA量表上各维度情况 Tab.2 Dimension scores of the participants on MoCA scale (Mean±SD)

PSQI量表的测量结果：70例PPPD患者中，PSQI总分在7~11分的轻度失眠患者有15例，占21.43%；总分在12~16分的中度失眠患者有49例，占70%；总分在17~21分的重度失眠患者有6例，占8.57%。PSQI总均分为14.60±2.06，其中，催眠药物（2.40±0.97）所占分值最高，睡眠质量（1.80±0.63）所占分值最低。PPPD患者在PSQI测试上除催眠药物的其他几个维度与对照组比较均存在显著差异（P < 0.05），且PSQI总分为14.60，表示睡眠质量一般（表 3）。

表 3(Tab.3)

表 3 两组患者在PSQI量表上各维度情况 Tab.3 Dimension scores of the participants on PSQI scale (Mean±SD) PPPD group (n=70) Control group (n=70) T P Sleep quality 1.80±0.63 1.50±1.18 2.476 0.016* Sleep latency 2.00±0.52 1.80±0.82 -2.588 0.011* The amount of sleep 1.90±0.88 1.70±0.93 2.719 0.007** Sleep efficiency 2.10±0.92 1.70±1.88 0.989 0.032* Sleep disorders 2.20±0.68 1.50±0.49 2.513 0.013* The hypnotic drug 2.40±0.97 2.00±0.79 -0.623 0.534 Diurnal dysfunction 2.20±0.92 1.70±0.43 2.839 0.005** PSQI score 14.60±2.06 11.90±3.39 0.974 0.034* *P < 0.05, **P < 0.01.

表 3 两组患者在PSQI量表上各维度情况 Tab.3 Dimension scores of the participants on PSQI scale (Mean±SD)

PPPD患者在PSG监测上总睡眠时间、睡眠效率、睡眠潜伏期、觉醒时间、觉醒次数、N1、N2、N3、REM期等几个维度与对照组比较均存在显著差异（P < 0.05，表 4）。

表 4(Tab.4)

表 4 两组患者在PSG量表上各维度情况 Tab.4 Dimension scores of the participants on PSG scale (Mean±SD) PPPD group (n=70) Control group (n=70) T P Total bed time (min) 441.10±0.67 448.30±0.63 2.171 0. 191 Total sleep time (min) 341.70±0.71 402.80±0.82 2.133 0.044* Sleep efficiency (%) 70.10±0.66 87.90±0.93 2.719 0.032* Sleep latency (min) 43.50±0.92 23.70±0.88 -0.989 0.005** Wake up of time (min) 86.20±0.39 28.90±0.49 -2.141 0.000** Number of awakening 12.10±0.68 3.90±0.79 -0.623 0.034* N1 (%) 12.40±0.41 3.70±0.49 -2.391 0.005** N2 (%) 66.20±0.48 48.2±0.53 -2.324 0.007** N3 (%) 13.40±0.73 20.90±0.71 1.899 0.043* REM (%) 11.00±0.41 24.10±0.39 1.932 0.041* PLM 3.14±0.38 2.60±0.37 0.918 0.053 AHI 2.13±0.44 1.50±0.39 0.634 0.062 *P < 0.05, **P < 0.01.

表 4 两组患者在PSG量表上各维度情况 Tab.4 Dimension scores of the participants on PSG scale (Mean±SD)

PPPD患者在MMSE上的注意力、记忆力、回忆能力3个维度和MoCA上的视空间与执行能力、注意力、延迟回忆3个维度与PSQI上除催眠药物以外的其他几个维度均呈显著相关（P < 0.05，表 5，6）。

表 5(Tab.5)

表 5 患者在MoCA上的认知与睡眠的相关分析（P值） Tab.5 Correlation analysis between the patients' cognitive function (assessed by MoCA) and sleep quality (P value) MMSE MoC Attention Memory Memory capacity MMSE score Visual space and execution Attention Delayed recall MoCA scores Sleep quality 0.023* 0.039* 0.044* 0.042* 0.038* 0.000** 0.049* 0.049* Sleep latency 0.038* 0.037* 0.043* 0.041* 0.042* 0.048* 0.047* 0.047* The amount of sleep 0.047* 0.026* 0.031* 0.038* 0.048* 0.021* 0.026* 0.049* Sleep efficiency 0.045* 0.048* 0.036* 0.049* 0.044* 0.046* 0.039* 0.014* Sleep disorder 0.049* 0.047* 0.048* 0.049* 0.048* 0.049* 0.047* 0.046* Diurnal dysfunction 0.032* 0.034* 0.016* 0.033* 0.049* 0.029* 0.007** 0.019* PSQI score 0.049* 0.048* 0.019 0.037* 0.047* 0.047* 0.013* 0.027* *P < 0.05, **P < 0.01.

表 5 患者在MoCA上的认知与睡眠的相关分析（P值） Tab.5 Correlation analysis between the patients' cognitive function (assessed by MoCA) and sleep quality (P value)

表 6(Tab.6)

表 6 患者的认知与睡眠的相关分析（r值） Tab.6 Correlation analysis between cognitive function and sleep quality among the patients (r value) MMSE MoCA Attention Memory Memory capacity MMSE score Visual space and execution Attention Delayed recall MoCA scores Sleep quality 0.375 0.305 0.522 0.519 0.636 0.701 0.714 0.649 Sleep latency 0.344 0.337 0.547 0.488 0.647 0.692 0.747 0.683 The amount of sleep 0.351 0.319 0.498 0.437 0.628 0.621 0.626 0.62 Sleep efficiency 0.407 0.387 0.505 0.469 0.643 0.646 0.657 0.644 Sleep disorder 0.478 0.491 0.514 0.498 0.549 0.558 0.649 0.596 Diurnal dysfunction 0.434 0.442 0.489 0.478 0.594 0.629 0.788 0.697 PSQI score 0.433 0.405 0.536 0.479 0.641 0.674 0.741 0.698 r≥0.6 was strongly correlated

表 6 患者的认知与睡眠的相关分析（r值） Tab.6 Correlation analysis between cognitive function and sleep quality among the patients (r value)

在认知功能和睡眠质量呈显著相关的基础上，进一步进行回归分析，确定PPPD患者的睡眠质量一定程度上影响其认知功能。通过回归分析，建立回归模型，得到回归方程为Y=-0.737+2.921X，其中拟合度指标R²=0.509，回归方程有效性的方差分析结果F=8.307，P < 0.05，回归系数的显著性检验结果t=3.477，P < 0.05。选取MoCA总分为因变量，PSQI总分为自变量。通过回归分析，建立回归模型，延迟回忆与日间功能障碍的回归方程为Y=-1.579+ 4.974X，其中拟合度指标R²=0.621，回归方程有效性的方差分析结果F=13.121，P < 0.01，回归系数的显著性检验结果t=4.822，P < 0.01。综上可知，PPPD患者的睡眠质量与其认知功能状态存在因果关系。

PPPD作为近年来被逐渐深入认识的一类疾病，于2015年才正式被世界卫生组织国际疾病分类第十一次beta草案列入^[9]，目前在国内关于PPPD相关研究较为匮乏，临床医生对其了解和认识不足。一些前瞻性及回顾性研究发现，在患有前庭神经炎及良性位置性头晕的患者中，大约有1/4的患者会发展为PPPD^[13-18]。有一些小样本量研究表明，PPPD的平均发病年龄在50岁左右，其中女性多于男性，男女性别比约为1:2.8^[19-20]，这与本研究结果基本一致，推测可能与体内激素代谢有关^[21]。本研究结果表明，PPPD患者普遍存在睡眠障碍和轻度认知功能障碍。其中，MMSE及MOCA总分均低于对照组，MMSE评分中记忆力、注意力、回忆能力等3个维度与对照组比较存在显著差异，MOCA评分中视空间与执行能力、注意力、延迟回忆等3个维度与对照组比较存在显著差异。提示PPPD患者存在轻度认知障碍，主要表现在记忆、注意及视空间执行能力方面。而PSQI的测量结果显示PPPD患者睡眠潜伏期、睡眠质量、睡眠效率、睡眠紊乱、日间功能障碍维度分值均明显高于对照组，PSQI总均分也与对照组有显著差异，提示PPPD患者存在较明显的睡眠障碍。此外，PSG为睡眠疾病检查客观的评价标准之一，本研究采用PSG监测PPPD患者的睡眠情况，发现结果和PSQI量表测出的结果较为一致，再次证明PPPD患者确实存在睡眠障碍。既往研究表明PPPD患者会因头晕、眩晕而出现焦虑、抑郁等情绪^[22]，而焦虑抑郁与睡眠障碍的相关性明显，因此这些负性情绪在一定程度上会增加患者睡眠潜伏期，导致入睡困难甚至出现夜间易醒，早醒、多梦等情况。从而导致睡眠效率下降，睡眠结构紊乱等睡眠障碍的发生。

既往研究表明睡眠障碍与认知障碍之间关系密切，睡眠有助于对脑内代谢废物的清除，如乳酸、β淀粉样蛋白（Aβ）等^[23]。睡眠剥夺可以影响身体健康的各个方面，对高级智能、学习记忆、情绪、精神状态等行为表现及机体心血管、内分泌、免疫系统、能量代谢等生理功能具有广泛影响^[24]，甚至可以引起不可逆的损伤^[25]。大量的临床实验也表明睡眠不足会影响机体的认知功能，包括注意力下降，工作记忆能力受损，感知迟钝等；睡眠剥夺之后会导致记忆障碍，个体的记忆及口头计算力等下降，影响了正常的学习过程^[26]。并且睡眠不足的长期反复发作又可导致情感障碍，研究提示，睡眠剥夺状态时，在动物会表现出与人类相似的认知功能下降和焦虑样行为。而情感障碍也会加重免疫力、学习、记忆等各系统的障碍。以往研究表明PPPD患者常常会合并紧张、担心、焦虑不安、恐惧甚至抑郁的情绪，部分患者甚至存在较为严重的情绪障碍。一项547例眩晕/头晕患者的横断面研究发现有活动的精神疾病的患者接近50%^[27]。但目前对于PPPD的睡眠及认知障碍的具体研究较少，国内尚无文献系统报道。本研究相关分析提示PPPD患者在MMSE测试中的注意力、记忆力、回忆能力等3个维度和MoCA测试中的视空间与执行能力、注意力、延迟回忆等3个维度与PSQI睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、日间功能障碍呈中度正相关。进一步回归分析的结果表明，PPPD患者的睡眠质量直接影响着其认知的总水平。特别是日间功能障碍对患者认知的而影响，主要表现为由于白天活动时常感到疲劳、没有精神、难以保持完全清醒、完成事情有困难等，导致其注意力、回忆能力和视空间执行能力等认知功能的下降，进而影响到其总的认知水平。我们分析一方面提示PPPD患者睡眠障碍加重了认知损害，此外，情绪障碍如焦虑抑郁影响认知，尤其对注意力、执行能力影响明显。除此之外，功能磁共振研究也提示PPPD可能与顶叶前庭皮层，后岛，前岛，下额叶回，海马以及前扣带皮层在长期受到前庭刺激后活动性降低及相互的连接性的改变相关^[28-29]。而以上区域同时也是与认知相关的中枢区域，因此推测以上结构功能的改变或与PPPD的认知损害相关，其具体机制还需进一步的研究予以证实。

综上所述，本文通过分析PPPD患者睡眠障碍和认知功能障碍的特点，探讨了PPPD患者睡眠障碍与认知功能障碍的因素。同时，对相关影响因素进行了具体分析，提示PPPD患者存在睡眠障碍与认知障碍，而睡眠障碍与认知功能中的部分维度相关，提示临床上我们在积极改善PPPD的眩晕、头晕、焦虑等临床症状的同时也应关注其睡眠及认知情况。若积极干预和改善其睡眠质量，将对其认知改善获益，也将对PPPD患者的生活质量及预后影响重大。