2019, Vol. 39
2. 暨南大学第二临床医学院，深圳市人民医院病理科，广东 深圳 518020;
3. 南方医科大学南方医院血液科，广东 广州 510515;
4. 南方医科大学南方医院病理科，广东 广州 510515;
5. 南方医科大学基础医学院病理学系，广东 广州 510515
2. Department of Pathology, Shenzhen People's Hospital, Second Clinical College of Jinan University, Shenzhen 518020, China;
3. Department of Hematology, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China;
4. Department of Pathology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China;
5. Department of Pathology, School of Basic Medical Sciences, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China
髓外造血（EMH）是遗传性贫血和其他骨髓功能障碍患者偶尔发生的病理生理反应[1-4]。伴骨髓纤维化的髓外造血肿瘤（SEMHT）是指有骨髓纤维化的病人出现髓外造血肿瘤，髓外造血灶中有怪异的巨核细胞[5-8]。成人中的EMH或SEMHT最常见于肝脏、脾脏和淋巴结，也可发生在身体任何部位，如胸腔、腹膜、椎旁、颅内、纵隔、皮肤、心肌、眼眶中枢神经系统和生殖器部位[9-12]。但骨的EMH或SEMHT极罕见，临床表现类似恶性肿瘤（造血和转移性疾病）。EMH或SEMHT通常在影像学上表现为实体肿块[13-16]，在PET-CT上和恶性肿瘤一样有具有高18F-FDG的摄取[17-19]。病理医生在没有造血系统疾病的骨病变中，诊断EMH或SEMHT时，要排除髓细胞肉瘤、多系细胞的白血病和其他恶性肿瘤。
骨内造血细胞肿块，骨内造血细胞假瘤（IHPT）[20]和骨局灶造血组织增生[21-22]，易被误诊为恶性肿瘤。在没有基础性的骨髓疾病患者中，临床医生和病理医生难以诊断这一疾病。本文报告3例IHPT患者的临床病理特征，并结合密切随访观察结果和相关文献介绍这一罕见疾病，为IHPT提供诊断标准和治疗依据。
1 材料和方法 1.1 材料从南方医科大学南方医院病理科收集了3例IHPT病例，其中1例在外院进行肿物切除，送到南方医院病理科会诊。
1.2 方法病灶剜除组织或环钻法取得的骨髓，在中性缓冲福尔马林溶液中固定24 h，5%硝酸溶液中脱钙4 h，然后按常规病理组织学制片流程，进行酒精脱水、二甲苯透明、浸蜡、石蜡包埋、切片，所有病例常规用苏木素伊红染色。在40×物镜下，随机选择10个视野，计数有核细胞数量。组织切片另行免疫组织化学染色分析，使用的一抗见表 1，二抗使用DakoEnVision System试剂盒（DAKCopenhagen，Denmark）。用柠檬酸盐缓冲液（pH 6.0）或Tris-EDTA缓冲液（pH 8.0）进行热表位修复。为了评估免疫组化的特异性，使用已知的阳性和阴性组织作为对照。通过评估细胞形态和分布状态来确认阳性细胞。
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表 1 研究所用抗体 Tab.1 Antibodies used in this study |
3位患者，1位男性，2位女性，年龄分别为42、59和34岁。3名患者均未见造血功能障碍，无黄疸或胆红素血症，无贫血疾病的家族史。肿块分别位于股骨、胫骨和骶髂关节。所有病变均来自骨髓腔，表现为骨溶解或侵入骨旁组织（图 1~3）。病例1、病例3仅发现一处病灶，病例2通过PET-CT检查发现两处病灶，位于左股骨上段、左胫骨下段。病例1、病例2行肿瘤单纯剜除术，术后未行其他治疗，病例3在行病灶活检后失访，后续治疗和随访信息无法获得。根据患者的临床和影像学表现，所有病变临床诊断和病理组织检查的初步诊断，均被认为是全髓细胞肉瘤。
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图 1 病例1的影像学资料 Fig.1 Imaging findings in Case 1. (A) MRI showed an oval mass in the marrow cavity of the left upper femur with partial osteolysis of the femoral central cortex. The mass was 4.5 cm×2.5 cm×2.6 cm. (B) Transversal image. (C) PET-CT examination at 2 months after the mass was removed. The images showed a slight uptake of 18F-fluoro-3'deoxy-L-thymidine (18F-FDG) in the bone marrow of the left upper femur, which suggested the healing at the primary site. No other abnormal uptake of 18F-FDG was found in other parts of the body |
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图 2 病例2的影像学资料 Fig.2 Imaging findings in Case 2. PET- CT showed the abnormal uptake of 18F-FDG in the lesion in the marrow cavity of the left upper femur (A) and the lower tibia (B). The density of the lesions was higher than that observed in normal bone marrow |
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图 3 病例3的影像学资料 Fig.3 Imaging findings in Case 3. CT showed an osteolytic mass of 9.6 cm×7.8 cm×6.4 cm at the left sacroiliac joint and projected into the peripheral soft tissues. Some bone fragments were found in the center of the tumor but without necrotic patches (A-C). Xray also showed the mass as in the doted circle (D) |
病理组织检查发现病变为三系造血细胞后，患者接受红细胞形态学分析、骨髓细胞学检查、骨髓穿刺流式细胞术、环钻骨髓活检、血红蛋白电泳、高铁血红蛋白还原试验、红色细胞渗透性脆性试验、α和β地中海贫血的分子检查、骨髓增殖性肿瘤基因筛查（BCR-ABL1、JAK2-V617F、MPL、CALR基因PCR检测）、染色体核型分析、血清自身抗体筛查、肾和肝功能检查、血培养、肿瘤相关抗原的检测（病例1，2和3检测了癌胚抗原、甲胎蛋白、CA125和CA19-9；病例1还检测了前列腺特异性抗原），胃食管镜检查和结肠镜检查。病例1于病灶剜除术后接受了PET-CT检查。实验室检查资料分析，3名患者均没有证据表明有贫血、骨髓功能障碍、器官衰竭、感染、自身免疫性疾病、癌症、淋巴瘤和白血病。病例1已随访132月，病例2已随访100月，均未接受任何医疗干预，未表现健康状态的异常。表 2列举了3例患者的临床特征。
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表 2 患者的临床特征 Tab.2 Summary of clinical findings in the 3 cases |
病例1、病例2切除的肿物及病例3的活检组织，肉眼观察均为灰红色碎组织。镜下病变显示由红系、粒系、巨核系细胞及其前体细胞组成的造血组织，类似于正常骨髓，其内脂肪组织减少，并且没有纤维化（图 4A）。未观察到泡沫细胞浸润和异常淋巴细胞聚集。各阶段巨核细胞核浆比异常，未见染色质浓染、核膜异常折叠、胞核分叶减少或分叶增多的畸变巨核细胞。免疫组化显示CD45（图 4B）、MPO和血红蛋白α斑驳阳性，类似正常骨髓组织的着色分布状态。CD61在单圆核和成熟分叶核的巨核细胞中阳性表达，表明存在正常巨核细胞的分化谱系（图 4C）。CD3（图 4D）、CD20（图 4E）和CD68染色阳性细胞分散分布，分别代表T细胞、B细胞和组织细胞，亦类似于正常骨髓组织的分布方式。3例病例中，CD34阳性细胞的百分比分别为3.1%、2.6%和3.5%（图 4F，除内皮细胞外）。免疫组化结果未显示三系的克隆性增生和成熟障碍，排除了造血系统恶性肿瘤。病理组织形态检查，发现病变区域的三系造血细胞形态与分布方式，类似于正常骨髓，但脂肪组织明显减少。
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图 4 病例1 Fig.4 Pathological examination of lesion in Case 1, A: Histopathological examination of the lesion showed a histological feature resembling normal bone marrow with scattered fat tissue (HE staining); B: Immunohistochemistry for CD45 showed myelolymphoid lineage cells; C: CD61 immunostaining showed megakaryocyte lineage cells. The dispersed cells were positive for CD3 (D) and CD20 (E). F: 3.1% of the cells (not including the endothelial cells) were CD34-positive |
在鉴别诊断中，这些细胞不表达CK、S100、HMB45、Calretinin、CD30、CD31、Ⅷ因子（巨核细胞除外）、Desmin、SMA、CgA、Syn和ALK，不支持癌、黑色素瘤、间皮瘤、血管肉瘤和间变性大细胞淋巴瘤的诊断。病变外环钻活检的骨髓组织均为正常骨髓，但病变区域比正常骨髓组织内的骨髓细胞更丰富。因未见异常淋巴细胞浸润、没有三系造血细胞的克隆性增生、没有造血细胞的发育阻滞，未见骨髓纤维化和非典型巨核细胞，淋巴瘤、髓细胞白血病、髓细胞肉瘤、原发性骨髓纤维化均可排除。故此诊断为IHPT，以便区别EMH和SEMHT。
3 讨论在成人中，EMH或SEMHT由贫血（例如遗传性球形细胞增多症，镰状细胞贫血症或地中海贫血症）、骨髓纤维化或骨髓增生性疾病的病症引起。虽然这些患者可能不出现临床症状，但EMH有时可表现为器官肿大（肝、脾和淋巴结等）或肿瘤样肿块[1, 23-25]。我们发现的3例患者，均在骨骼内出现溶骨性病灶，术前疑为恶性肿瘤。这3例患者没有表现出造血系统和淋巴组织的增殖性异常，也没有遗传性贫血家族史。病例2术前10个月不规则发热，在切除骨病灶后体温恢复正常，说明IHPT可能是发烧的原因。此外，影像学检查很难区分IHPT与恶性肿瘤。因此，在手术或活组织检查之前，结合临床特征无法明确诊断。
EMH或SEMHT的状况通常在X射线照片或CT扫描中表现为单个肿块或多个肿块，通常为椎旁肿块[4, 13, 19, 25]。影像学检查显示单个肿块或多个肿块不伴钙化，一个或两个界限清楚的椎旁肿块，其内没有钙化和脂肪组织，伴有肋骨或骨膜抬高加宽，在胸腔内的肿块可不伴肋骨破坏。增强摄取Tc-99m纳米胶体和18F-FDG检查，是一种非侵入性确认EMH有效的放射性核素成像方法[13, 19]。我们的病例中，发现没有组织坏死可能是IHPT的重要影像特征，即使如病例3出现的肿块最大径已达9.6 cm，也未见肿瘤坏死。此外，肿块中心可见骨碎片（病例3），伴有骨质溶解，易被临床医生误诊为恶性肿瘤或转移灶，需要活检做病理检查确认。
EMH或SEMHT的组织学检查已有详细描述[5, 12, 23, 26]。一种或多种具有分化的骨髓细胞系支持EMH的诊断，SEMHT伴有骨髓纤维化和非典型巨核细胞。免疫组化标记CD34、CD45、CD117、MP0、CD61、Glycophorin A、Hemoglobin A、CD3、CD20和CD79，可证实存在前体细胞。如果从细针活检看到巨核细胞，则可直接诊断EMH。这些病变不应该被诊断为恶性肿瘤，如多形性肉瘤、间变性癌或霍奇金淋巴瘤[27]。病理结果表明，IHPT的组织学和免疫组化特征与正常骨髓组织相似，也没有骨髓纤维化和非典型巨核细胞，不能诊断为SEMHT。
EMH或SEMHT是患者贫血或造血功能紊乱的反应，实验室检查未发现3位患者有贫血疾病、慢性骨髓增生性肿瘤、骨髓增生异常综合征、感染、自身免疫性疾病和其他淋巴造血系统恶性肿瘤。基于这些结果，我们诊断为IHPT，患者可能存在的其它异常并未被检查出来，因而对于疾病的确诊是一巨大挑战，动态随访观察分析尤为必要。我们已对病例1已进行了132个月的随访、病例2已进行了100个月的随访（病例3失访），虽然患者仅行肿物剜除术，术后未接受其他治疗，随访过程中也没有出现任何健康问题，现仍健康，临床演变过程支持造血细胞假瘤的诊断。
大多数学者认为IHPT没有症状者仅需密切随访，无需治疗；有症状者可行肿物局部切除，术后放疗可预防病变严重者复发[28]。IHPT的发病机制目前还不清楚。根据国外已报道的文献[29]，可能的发生机制：（1）血液中造血干细胞播散：（2）胚胎造血细胞的活化；（3）骨质局灶破坏，导致造血干细胞溢出。文献报告有1例没有明确原发病，认为血液中造血干细胞播散可能是其形成原因[30]。本文报道的3例也是没有明显发病原因，因此可认为原发的造血细胞假瘤。
综上所述，我们报道的3例IHPT和长期随访的良性临床过程表明，IHPT的诊断标准应符合：1、骨内单发或多性骨质溶解病灶；2、病理形态类似正常骨髓细胞成分形成的实质性肿块；3、排除造血功能障碍和造血细胞恶性肿瘤，临床病理特征类似错构瘤表现。具有这些临床病理特征的IHPT不应误诊为恶性肿瘤，需遵循循证医疗原则对患者进行适当治疗和观察。
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