全球范围内慢性肾脏病（CKD）患病率在过去十多年里不断升高^[1-3]。众多世界各地基于流行病学调查的文献均表明，代谢综合征（MS）与CKD具有相关性^[4-7]。Yan等^[8]的研究表明，绝经后妇女患MS的风险高于绝经前妇女，Eshtiagh等^[9]更是证明了绝经后状态是MS的独立危险因素。此外，围绝经期妇女患CKD的风险较高^[10]。Duk-Hee Kang等^[11]发现绝经后妇女的CKD患病率高于绝经前妇女。因此，进一步研究绝经状态对MS和CKD之间关系的影响对未来相关疾病的防治具有重要意义，而目前为止，仍没有研究探讨绝经前后妇女MS与CKD的相关性。为了研究MS作为CKD病因的临床意义是否依赖于绝经状态，本研究利用来自中国社区的队列数据进行了横断面研究。

本研究纳入的人群在之前的研究中已有说明^{[4, 12-13]}。我们于2012年6月~2012年10月在珠海市湾仔社区进行横断面调查，研究对象为原住女性居民及居住>10年并获得当地户籍的外来女性，共计1346人。所有研究对象通过电话、电子邮件及家访招募，均签署了知情同意书。本研究得到了南方医科大学第三附属医院伦理委员会批准，并且符合赫尔辛基宣言。

通过调查问卷获得性别、年龄、受教育程度、个人史（包括心脏病史、卒中、高血压、糖尿病）和有关生活方式的资料（包括吸烟、饮酒、运动、饮食习惯等）。在早晨08: 00~11: 00之间测量体重、身高、腰围和血压。测血压时嘱受检者休息至少5 min后取坐位，采用水银血压计测量血压，测量3次取平均值。用无伸展性的卷尺测受检者的身高，精确到0.1 cm；使用便携式电子称测空腹体质量，精确到0.1 kg；身高、体质量测量时需脱鞋。腰围在最后一根肋骨和髂嵴之间测量，参与者穿轻便的衣服站立，轻轻地呼气，皮尺紧贴皮肤。测量腰围2次，精确至0.1 cm，记录平均值。体质量指数BMI =体质量kg/身高m²。

禁食过夜后收集血液。从所有参与者收集晨起首次尿液样本。频繁检测过尿液以及有尿路感染症状的女性被排除。所有血液样本和尿液样本均储存在4 ℃，然后运送到南方医科大学附属第三医院的中心实验室，3 h内进行分析。在自动分析仪（Hitachi 7170，Hitachi，东京，日本）上用酶法分析血清肌酸酐（SCr），用市售试剂（上海金源）酶促测定血清高密度脂蛋白（HDL），用市售试剂（Roche Diagnostics，Mannheim，Germany）酶法测定胆固醇和甘油三酯水平，通过酶比浊免疫测定法（Orion Diagnostica Oy, Espoo, FinLand）测量高灵敏度C-反应蛋白。从新鲜的晨起首次尿液样本中测量尿白蛋白和肌酸酐，所述尿样在4 ℃下储存不到1周，用免疫比浊测试（Audit Diagnostics，Cork，Ireland）测量尿白蛋白，尿肌酐用Jaffe的动力学方法测量^[14]。计算尿白蛋白与肌酐比（ACR; mg/g Cr）。HOMA模型胰岛素抵抗指数：HOMA-IR =FINS×FPG/22.5（FINS为空腹胰岛素，FPG为空腹血糖），HOMA-IR≥2.69判定为胰岛素抵抗。

应用MDRD公式估算肾小球滤过率（eGFR），即GFR（mL/min/1.73 m²）=175×（Scr）- 1.234×（Age）-0.179（女性，×0.79）^[15]。eGFR小于60 mL/ min/1.73 m²被定义为肾功能下降。尿白蛋白/尿肌酐大于30 mg/g被定义为白蛋白尿。eGFR小于60 mL/min/ 1.73 m²或者白蛋白尿被定义为慢性肾脏病。

收缩压≥ 140 mmHg或舒张压≥90 mmHg或正在接受治疗的已诊断的高血压。空腹血糖≥7.0 mmol/L或正在接受治疗、治疗前诊断为糖尿病的糖尿病患者。高尿酸血症指在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平女性高于360 μmol/L。

根据广东省的流行病学调查，城市女性的自然绝经平均为48.9岁^[16]。年龄超过48.9岁的女性被归类为绝经后状态，其他女性被归类为绝经前状态。

根据国际糖尿病联合会（IDF）^[17]的定义，当中心性肥胖（男性腰围≥90 cm或女性≥80 cm）伴有以下4个因素中的任何两个时，可以诊断MS：(1）甘油三酯（TG）≥1.7 mmol/L；（2）男性高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平<1.03 mmol/L或女性<1.29 mmol/L；（3）血压（BP）≥130/85 mmHg或接受先前诊断为高血压的治疗；（4）空腹血糖（FBG）≥5.6 mmol/L或先前诊断为2型糖尿病。

运用SPSS（版本19.0）对数据进行分析。正态分布的连续变量以均数±标准差的形式表示；偏态分布的连续变量以中位数或四分位数表示；分类变量以百分数（%）或者率表示。双侧P<0.05被认为有统计学差异。

所有参与者分为绝经前妇女和绝经后妇女两组。绝经前妇女和绝经后妇女的基线特征使用分类变量的卡方检验和连续变量的t检验或Wilcoxon秩和检验进行比较。

MS和CKD的关系应用logistic回归模型检验。第一个模型未经调整。接下来，在模型中添加年龄、当前吸烟、饮酒、身体活动和教育状况。此外，我们检验了这些关联是否独立于糖尿病、高血压和高尿酸血症。糖尿病和高血压及高尿酸血症被添加到上述协变量中。还分别检查了CKD与MS的个体组分的关联。模型1为未经过调整，模型2根据年龄，吸烟状况，饮酒，运动和教育状况（高中或以上）进行调整。所有偏态分布的资料被对数转换为正态分布资料。

共有1346名女性参与了我们这项调查，其中122名参与者因为缺少血清肌酐、血清HDL、血清LDL、血压、空腹血糖、人体测量指标或ACR的数据而被排除。最后，本研究纳入了1224名妇女。所有参与对象均为汉族人，其中482名研究对象是绝经前妇女，742名研究对象是绝经后妇女，共171人（13.97%）患有CKD。

一般来说，绝经后妇女的教育水平较低，缺乏身体活动的比例低于绝经前妇女（P<0.001，表 1）。绝经后妇女的BMI、腰围、SBP、DBP、空腹血糖、SCr、血尿酸、胆固醇、ACR、HOMA-IR、血清甘油三酯、CRP、血清低密度脂蛋白和eGFR低于绝经前妇女（P<0.001）。绝经后妇女的CKD和MS患病率也较高（P<0.001）。

表 1(Tab.1)

表 1 绝经前妇女和绝经后妇女的基线特征 Tab.1 Baseline characteristics of premenopausal and postmenopausal women Premenopausal women (n=482) Postmenopausal women (n=742) P Age (y) 38.06±8.24 61.62±8.91 < 0.001 Clinical Characteristics   History of hypertension (%) 11 (2.30) 221(30.00) < 0.001   History of coronary heart disease (%) 0 (0.00) 27(3.70) < 0.001   History of diabetes (%) 1 (0.20) 72(9.80) < 0.001   History of stroke (%) 1 (0.20) 5 (0.70) 0.468   High school or above (%) 259 (54.20) 154(20.90) < 0.001   Current smoking (%) 4 (0.90) 5 (0.70) 1.00   Physical inactivity 219 (48.30) 231(32.90) < 0.001   Current drinking (%) 46 (9.80) 61(8.40) 0.389   Body mass index (kg/m2) 21.93±3.07 23.57±3.58 < 0.001   Waist circumference (cm) 76.45±8.42 83.80±10.45 < 0.001   Systolic blood pressure (mm Hg) 114.97±14.19 134.88±20.05 < 0.001   Diastolic blood pressure (mm Hg) 73.11±9.78 78.98±10.41 < 0.001 Laboratory   Fasting glucose (mmol/L) 4.65±0.73 5.18±1.30 < 0.001   Serum cholesterol (mmol/L) 4.90±0.89 5.73±1.03 < 0.001   Serum high density lipoprotein (mmol/L) 1.60±0.32 1.61±0.33 0.688   Serum triglyceride (mmol/L) 0.93 (0.70-1.27) 1.28 (0.94-1.72) < 0.001   Serum C-reactive protein (mg/L) 0.62 (0.30-1.50) 1.20 (0.57-2.75) < 0.001   Estimated glomerular filtration rate (mL/min/1.73 m2) 116.10±21.52 96.80±19.72 < 0.001   Chronic kidney disease 39 (8.10) 132(17.80) < 0.001   Metaboli syndrome 42 (8.70) 215(29.00) < 0.001   HOMA-IR 1.58 (1.13-2.31) 1.93 (1.27-2.87) < 0.001   Serum creatitine (μmol/L) 61.74±8.69 67.12±12.19 < 0.001   Serum uric acid (μmol/L) 289.64±66.59 336.30±87.45 < 0.001   Serum low density lipoprotein (mmol/L) 2.81±0.76 3.44±0.89 < 0.001   Urinary albumin to creatinine ratio (mg/g) 7.00 (5.00-11.00) 9.00 (5.00-18.00) < 0.001 Values are presented as Mean ± SD, median (25th to 75th percentiles) or number (%) as assessed by t-test, chi-square test, and nonparametric test

表 1 绝经前妇女和绝经后妇女的基线特征 Tab.1 Baseline characteristics of premenopausal and postmenopausal women

绝经前妇女在调整潜在的混杂因素前后发现高血压、高血清甘油三酯水平、较高的空腹血糖、较低的血清HDL和中心性肥胖与CKD均无相关性（P>0.05，表 2）。在绝经后妇女的未调整模型中，较高的血压、较高的血清甘油三酯水平和较高的空腹血糖与CKD显著相关，OR分别为2.77（95%CI 1.57~4.89，P<0.001），1.84（95% CI 1.16~2.90，P=0.009）和2.07（95%CI 1.30~3.28，P= 0.002）。调整年龄、吸烟、饮酒、教育状况和运动情况，血压升高、血清甘油三酯水平升高和空腹血糖升高仍与绝经后妇女的CKD显著相关，OR分别为2.28（95%CI 1.22~4.26，P=0.01），1.71（95%CI 1.03~2.86，P=0.039）和2.25（95%CI）1.36~3.73，P=0.002）。

表 2(Tab.2)

表 2 与MS的个体组分相关的CKD的原始和多变量校正比值比 Tab.2 Crude and multivariate-adjusted odds ratios of CKD associated with an individual component of MS Premenopausal women Postmenopausal women Model 1 Model 2 Model 1 Model 2 OR (95%CI) P OR (95%CI) P OR (95%CI) P OR (95%CI) P Abdominal obesity 1.63 (0.73-3.65) 0.237 1.81 (0.79-4.17) 0.163 0.95 (0.57-1.58) 0.834 1.06 (0.60-1.91) 0.834 Blood glucose level   ≥5.60 mmol/L (≥110 mg/dl) 2.91 (0.78-10.96) 0.113 2.76 (0.69-11.12) 0.154 2.07 (1.30-3.28) 0.002 2.25 (1.36-3.73) 0.002 Serum triglyceride level   ≥1.70 mmol/L (≥150 mg/dl) 1.90 (0.70-5.13) 0.206 2.47 (0.85-7.20) 0.098 1.84 (1.16-2.90) 0.009 1.71 (1.03-2.86) 0.039 Serum HDL cholesterol   Level < 1.29 mmol/L(< 50 mg/dl) 1.94 (0.78-4.83) 0.156 1.77 (0.70-4.48) 0.227 1.25 (0.71-2.20) 0.443 1.17 (0.62-2.23) 0.631 Blood pressure   ≥130/85 mmHg 0.79 (0.29-2.18) 0.651 1.05 (0.36-3.09) 0.926 2.77 (1.57-4.89) < 0.001 2.28 (1.22-4.26) 0.01 Model 1: Unadjusted; Model 2:Adjusted age, education status (≥ high school), current smoking, physical inactivity, current drinking

表 2 与MS的个体组分相关的CKD的原始和多变量校正比值比 Tab.2 Crude and multivariate-adjusted odds ratios of CKD associated with an individual component of MS

如表 3所示，在绝经前妇女的未经调整的分析中，MS与CKD具有相关性（P=0.009）。进一步调整潜在并且不太可能在MS和CKD之间的因果途径中对OR有影响的混杂因素后，MS仍然与CKD显著相关。MS的OR为4.09（95%CI 1.63~10.32，P=0.003）。但对糖尿病、高血压、高尿酸血症进行调整后，MS与CKD之间无关联（OR 1.56，95%CI 0.31~7.63，P=0.592）。

表 3(Tab.3)

表 3 绝经前妇女MS与CKD的相关性 Tab.3 Associations of MS with CKD in premenopausal women CKD P OR 95%CI Model 1 3.10 1.32-7.28 0.009 Model 2 4.09 1.63-10.32 0.003 Model 3 1.56 0.31-7.63 0.592 Model 1: Unadjusted; Model 2: Adjusted age, education status (≥ high school), current smoking, physical inactivity, current drinking; Model 3: Above+hypertension+diabetes+hyperuricemia.

表 3 绝经前妇女MS与CKD的相关性 Tab.3 Associations of MS with CKD in premenopausal women

如表 4所示，在绝经后妇女的未经调整的分析中，MS与CKD显著相关（P<0.001）。进一步调整年龄、教育状况、吸烟、饮酒和缺乏运动，MS仍与CKD显著相关，OR为2.60（95%CI 1.69~3.99，P<0.001）。当针对糖尿病、高血压和高尿酸血症进行调整后，MS和CKD的相关性仍然显著（OR 1.61，95%CI 1.09~2.37，P= 0.018）。

表 4(Tab.4)

表 4 绝经后妇女MS与CKD的相关性 Tab.4 Associations of MS with CKD in postmenopausal women CKD P OR 95%CI Model 1 2.86 1.94-4.22 < 0.001 Model 2 2.60 1.69-3.99 < 0.001 Model 3 1.61 1.09-2.37 0.018 Model 1: Unadjusted; Model 2: Adjusted age, education status (≥high school), current smoking, physical inactivity, current drinking; Model 3: Above+hypertension+diabetes+ hyperuricemia.

表 4 绝经后妇女MS与CKD的相关性 Tab.4 Associations of MS with CKD in postmenopausal women

我们目前的研究在绝经前和绝经后妇女中建立了MS和CKD之间正相关的及有统计学意义的关系。我们的数据清楚地表明，绝经前妇女的MS与CKD有关，并且该关联与年龄、目前的吸烟、饮酒、缺乏身体活动和受教育状况无关，但与糖尿病、高血压或高尿酸血症有关。本研究还表明绝经后妇女的MS与CKD有关，这种关联与年龄或CKD的其他潜在危险因素无关，包括目前的吸烟、饮酒、缺乏身体和教育状况。我们还发现，这种正相关性与糖尿病、高血压及高尿酸血症无关。

Nashar等^[5]发现MS组分的数量与白蛋白尿和eGFR<60 mL/min/1.73 m²之间具有显著相关。根据韩国国家健康筛查的结果，Yong Un Kang等证实MS及其组分为CKD男性和女性的强大且独立的风险因素。此外，他们发现MS组分的数量与CKD风险之间存在分级关系^[18-19]。我们之前的研究表明，MS与中国南方人群的CKD有关^[4]。此外，在50岁~60岁的围绝经期女性中MS与CKD具有相关性。在40岁~50岁及60岁至65岁的围绝经期妇女中，MS和CKD之间没有相关性^[20]。Kurella等进行了一项纵向队列研究，发现即使在调整糖尿病和高血压的影响后，MS中CKD的发生率也更高，这表明MS与非糖尿病成人CKD事件风险增加独立相关^[21]。所有这些研究都表明MS和CKD之间存在关联。我们目前的研究也表明MS和CKD之间存在强烈而正相关的关系。据我们所知，我们目前的研究首次证实发展中国家（如中国）的绝经前后妇女MS和CKD的相关性。

围绝经期是每个女性生命的一个生理特征，通常与许多代谢变化有关^[22]。绝经后状态与MS风险增加有关^[23]。围绝经期妇女患CKD的风险较高^[10]。Duk-Hee Kang等^[11]发现绝经后妇女的CKD患病率高于绝经前妇女。

我们目前的研究在绝经前和绝经后妇女中证实了MS和CKD之间存在正相关的显著关系。此外，对绝经前妇女而言，这些关联依赖于糖尿病、高血压或高尿酸血症，而绝经后妇女则与糖尿病、高血压或高尿酸血症无关。目前没有原因可以解释绝经前和绝经后妇女中MS和CKD之间的不同关系。这可能归因于不同的内分泌水平或绝经前后妇女的不同性激素水平^[24]。相关机制需要进一步探索。

大量研究表明，糖尿病和高血压是CKD也是终末期肾病最常见的危险因素^[25-28]。有研究表明，高血压或轻度血压升高（SBP≥130 mmHg和DBP≥85 mmHg）与CKD ^{[5, 29]}之间有很强的相关性。我们之前的研究表明，在中国南方人群中，即使是糖尿病前期也与CKD相关^[4]，高TG水平也与CKD风险存在相关性^[30-31]。我们对绝经后妇女的结果与这些研究一致。有趣的是，我们发现轻度血压升高（SBP≥130 mmHg或DBP≥85 mmHg），血糖升高（血糖水平≥5.60 mmol/L），高TG水平和CKD无相关性，但至今相关的机制仍不清楚。

本研究尚有几个不足：首先，由于是横断面设计，很难推断MS和CKD之间的因果关系；其次，我们尚未检测性激素水平，因此我们无法评估性激素对绝经前妇女和绝经后妇女MS与CKD之间关系的潜在影响；第三，年龄截止限制用于定义绝经前和绝经后组，这些组来自先前研究中报告的自然绝经的平均年龄，并且绝经后妇女不被定义为缺乏月经超过12个月或类似的定义，这种类别之间未定义的重叠数量会导致结果的差异；第四，只有1224名研究对象，特别是只纳入了482名绝经前女性，样本量相对较小。

总的来说，这是第一项分别研究绝经前和绝经后妇女MS与CKD之间关系的研究。我们的研究结果表明绝经前妇女的MS与CKD有关，并且这种关联依赖于糖尿病或高血压。我们的研究还表明绝经后妇女的MS与CKD有关，这种关联与糖尿病或高血压无关。需要进一步的研究来确定性激素在绝经前和绝经后妇女中MS和CKD之间的关系中所起的作用。