由于晶状体悬韧带的部分松弛甚至离断, 晶状体不全脱位的手术治疗具有一定的难度和风险, 是目前眼前节手术医生面对的最具有挑战性和最多选择权的手术之一^[1]。由于晶状体的移位, 碎核操作困难; 劈开核块时, 会加重悬韧带的离断, 或者核块难以劈开。随着科技的进步, 这些困难可以通过超声乳化技术越来越好地克服和控制, 并保留完整的晶状体囊袋, 而不再首选传统的囊内白内障摘除或经睫状体扁平部摘除白内障甚至开放性玻璃体切除术^[2-4];保留完整的囊袋既可以最小化的减少玻璃体的溢出, 又可以为植入后房型人工晶状体(IOL)创造良好的条件, 同时可以减少视网膜脱离、继发性青光眼等并发症的发生^[5]。

完整的撕囊是晶状体不全脱位手术治疗的最困难也是最关键的一步^[1]。由于悬韧带的松弛或离断, 前囊膜张力不一致, 造成前囊撕开困难, 例如撕开不完整, 需要使用剪刀剪开或者撕开的前囊口不居中, 不圆等, 甚至发生放射状的撕裂。另外, 撕囊操作的过程可能进一步加重晶状体悬韧带的损伤, 如撕囊失败, 为接下来的手术操作也会带来诸多不便, 如术中囊袋辅助装置无法使用, IOL无法I期植入; 或影响后房型IOL在囊袋内良好的稳定性和居中性。相比之下, 飞秒激光撕囊具有巨大的优势, 它不依赖于悬韧带的支持, 通过激光爆破切开一个圆形口, 既保证了前囊口的圆度, 居中, 又明显降低了悬韧带进一步损伤的风险^[6-9]。

因此随着手术技术和医疗器械的进步, 尤其是飞秒激光辅助技术和囊袋辅助装置的应用, 晶状体不全脱位的手术愈加可控和安全, 术中术后并发症的发生逐渐减少, 患者术后视功能不断提高^[10-12]。但由于飞秒辅助技术尚未普及, 囊袋辅助装置的选择及植入对手术医生有一定的要求; 再加上临床中晶状体不全脱位的发病率相对较低, 总体手术量偏少, 国内外对飞秒激光辅助技术治疗晶状体不全脱位缺乏系统的临床研究。本研究回顾性分析应用飞秒激光辅助联合植入囊袋辅助装置治疗晶状体不全脱位, 尝试性从术前临床评估和患者特点入手选择囊袋辅助装置和IOL, 评估该技术在晶状体不全脱位中的临床应用。

选取2017年3月~2019年5月期间在广州爱尔眼科医院白内障中心就诊的晶状体不全脱位患者。纳入标准:(1)在本院诊断为晶状体不全脱位的患者; (2)愿意接受飞秒激光辅助技术治疗的患者。排除标准:(1)眼球震颤、小睑裂、大胬肉、严重干眼、角膜白斑、眼窝明显凹陷等不能实施飞秒激光辅助技术的患者; (2)配合不良, 依从性差, 不能按期随访的患者。纳入本研究的患者, 均签署知情同意书, 患者对该手术方式的益处和潜在风险充分知情, 同时该治疗方案经本院伦理委员会审核批准通过。

术前3 d常规使用双氯芬酸钠滴眼液(迪非, 沈阳兴齐眼药股份有限公司)及左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥, 参天制药株式会社)滴眼, 4次/d, 术前0.5使用复方托吡卡胺滴眼液(美多丽, 参天制药株式会社)散大瞳孔, 共3次。使用盐酸奥布卡因滴眼液(倍诺喜, 参天制药株式会社)表面麻醉后, 首先启动LenSx飞秒激光系统(Alcon)。输入患者信息, 患者平卧至手术床上, 开睑器开睑, 常规安装角膜接触装置(PI), 调整眼位, 将激光探头降低至合适位置, 待PI接触角膜后激活抽吸, 负压启动吸引固定眼球; 光学相干断层扫描(OCT)图像实时显示, 激光启动, 先后进行前囊膜切开、预劈核、切口制作; 上述程序完成后解除PI并升高激光探头。随后, 将患者转移至手术显微镜下, 准备进行超声乳化手术。在倍诺喜表面麻醉下, 以专用分离器分开主切口及侧切口, 前房内注入适量黏弹剂, 查看前囊膜是否完整连续切开, 之后取出切开的前囊膜, 根据晶状体脱位情况决定是否使用囊袋拉钩, 根据前房有无玻璃体溢出决定是否行前段玻璃体切除, 水分离及水分层, 清除囊袋内气泡, 超声乳化仪(Alcon Centurion)超声乳化并吸除晶状体核, 用I/A抽吸残余晶状体皮质, 之后前房注入适量的粘弹剂, 植入囊袋辅助装置(张力环ACPi-11, Bausch Lomb或单钩MCTR, Morcher)和IOL。清除前房粘弹剂, 观察IOL位置是否居中, BSS形成前房, 水密切口或者切口缝线1针, 最后再次确认IOL位置居中及切口无渗漏(图 1)。

图 1(Fig.1)

图 1 飞秒激光辅助白内障超声乳化联合囊袋辅助装置在一例外伤性晶状体不全脱位手术治疗中的应用 Fig.1 Femtosecond laser-assisted cataract surgery combined with capsular tension devices in a case of posttraumatic subluxated cataract: A: Anterior capsulotomy; B: Lens fragmentation; C: Clearance of cornea incisions; D: Capsule hooks insertion; E: Modified capsular tension ring insertion; F: Intraocular lens implantation

患者年龄、性别、晶状体不全脱位的原因、范围、有无前房玻璃体溢出、有无继发性青光眼等。

患者术中手术方式及步骤的选择、人工晶状体选择及植入情况、术中并发症的发生情况等。

常规检查患者术后视力、眼压及眼部炎症反应情况, 散大瞳孔后裂隙灯下观察囊袋、IOL情况; 观察术后并发症的发生情况, 并记录并发症的类型、出现时间及处理方法。术后随访时间为1~26月。

全部资料数据采用SPSS 22.0软件进行统计学分析处理。所有计量资料均采用均数±标准差的方式表示, 比较患者手术前后最佳矫正视力的差异, 统计方法采用Wilcoxon signed-rank test检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

收集2017年3月~2019年5月在本院诊断为晶状体不全脱位并接受飞秒激光辅助技术手术治疗的患者共25例29眼, 其中男性患者20例23眼(79.31%), 女性患者6例6眼(20.69%); 年龄5~65岁, 46.52±17.88岁。其中因外伤所引起的晶状体不全脱位16例16眼(55.17%), 马凡综合征所致晶状体不全脱位5例9眼(31.03%), 高度近视引起的晶状体不全脱位1例1眼(3.45%), 原因不明的晶状体不全脱位3例3眼(10.34%); 根据晶状体不全脱位的范围分为轻度、中度和重度^[13], 其中轻度晶状体不全脱位为范围小于1/4象限, 共13眼(44.83%), 中度不全脱位范围在1/4~1/2象限之间, 共7眼(24.14%), 重度不全脱位范围超过1/2象限, 共9眼(31.03%)。患者术前视力范围均在眼前手动至0.3, 最佳矫正视力(BCVA)均小于0.5;伴前房玻璃体脱出者9例9眼(31.03%), 合并继发性青光眼者6例6眼(20.69%), 术前局部滴用降眼压滴眼液1~3种均能控制眼压正常(表 1)。

表 1(Tab.1)

表 1 患者术前基本资料 Tab.1 General data of the patients before surgery Item Numbers Percentages (%) Age (year)   Male 23 79.31   Female 6 20.69 Types of subluxated lens   Traumatic 16 55.17   Marfan's syndrome 9 31.03   High myopia 1 3.45   Unknown reasons 3 10.34 Extent of zonule weakness   Less than 1/4 quadrant 13 44.83   1/4 to 1/2 quadrant 7 24.14   More than 1/2 quadrant 9 31.03 BCVA   Less than 0.1 18 62.07   0.1 to 0.3 10 34.48   0.3 to 0.5 1 3.45   More than 0.5 0 0 Presence of vitreous in anterior chamber 9 31.03 Secondary glaucoma 6 20.69

表 1 患者术前基本资料 Tab.1 General data of the patients before surgery

本研究25例患者29眼(100%)均顺利完成飞秒激光辅助撕囊、预劈核、白内障超声乳化吸除, 其中28眼(96.5%)保留了完整的囊袋并植入囊袋辅助装置及IOL, 1眼(3.45%)因悬韧带进行性松弛且离断范围大于10个钟点, 无法支撑辅助装置, 术中取出囊袋, 切除前段玻璃体, Ⅱ期悬吊植入IOL; 27眼(93.10%)前囊口切开的直径为4.8 mm~5.2 mm, 1眼(3.45%)前囊口切开的直径为4.6 mm, 1眼(3.45%)前囊口切开的直径为4.2mm; 6眼(20.69%)使用飞秒激光制作主侧切口; 9眼(31.03%)行前段玻璃体切除术; 2眼(6.90%)使用虹膜拉钩辅助维持瞳孔散大以扩大手术视野; 9眼(31.03%)使用囊袋拉钩辅助保持囊袋稳定性, 20眼(68.97%)植入标准注入式CTR, 8眼(27.59%)悬吊植入MCTR; 28眼(96.55%)顺利植入IOL, 其中26眼(89.66%) IOL植入囊袋内, 2眼(6.90%) IOL光学面置于囊袋内, 上下襻置于睫状沟; 其中19眼(65.52%)植入一片式非球面IOL, 8眼(27.59%)植入三片式非球面IOL, 1眼(3.45%)植入Toric IOL。

术中并发症主要有不同程度球结膜下出血22眼(75.87%), 前囊口切开不完全5眼(17.24%), 后改手工撕囊完成, 超乳过程中前囊口撕裂1眼(3.45%), 瞳孔缩小4眼(13.79%), 切口处皮质残留1眼(3.45%), 超乳过程中后囊膜破裂1眼(3.45%), 因破裂口很小, 前房内无玻璃体溢出, 术中植入张力环和IOL, 无负压环脱失、无核坠落至玻璃体腔内等(表 2)。

表 2(Tab.2)

表 2 术中情况 Tab.2 General data of the patients during surgery Item Numbers Percentages (%) FLACS   Capsulotomy 29 100   Lens fragment 29 100   Incision 6 20.69 Diameter of capsulotomy   4.8 mm to 5.2 mm 27 93.10   4.6 mm 1 3.45   4.2 mm 1 3.45 Anterior vitrectomy 9 31.03 Capsular tension devices   Iris hooks 2 6.90   Capsular bag hooks 9 31.03   SCTR 20 68.97   MCTR 8 27.59 IOL Position   Capsular bag 26 89.66   Types   One-piece asperical 19 65.52   Three-piece asperical 8 27.59   Toric 1 3.45 Complications   Subconjunctional hemorrhage 22 75.87   Incomplete capsulotomy 5 17.24   Contracted pupils 4 13.79   Cortical residue 1 3.45   Anterior capsule tear 1 3.45   Posterior capsule rupture 1 3.45 FLACS: Femtosecond laser-assisted cataract surgery; IOL: Intraocular lens; SCTR: Standard capsular tension rings; MCTR: Modified capsular tension ring.

表 2 术中情况 Tab.2 General data of the patients during surgery

本研究中29眼术后视力均有不同程度提高, 其中术后1月BCVA≥0.5者18眼(62.07%), 0.3~0.5者5眼(17.24%), 0.1~0.3者3眼(10.34%), < 0.1者0眼(3.45%)。与术前(0.08±0.07)相比, 术后1月BCVA (0.51±0.19)有明显改善, 统计分析显示两者的差异具有统计学意义(Z=-4.71, P=0.00, 表 3)。本研究中术后1月内3眼(10.34%)眼压一过性升高, 经局部滴用降眼压滴眼液后眼压恢复正常。

表 3(Tab.3)

表 3 术前术后最佳矫正视力的比较˟ Tab.3 Comparison of the best corrected visual acuity (BCVA) before and after the surgeries˟ < 0.1 0.1-0.3 0.3-0.5 ≥0.5 Preoperative 18 10 1 0 Postoperative 0 4 6 19 ˟Wilcoxonsigned-ranktest, Z=-4.71, P=0.00

表 3 术前术后最佳矫正视力的比较˟ Tab.3 Comparison of the best corrected visual acuity (BCVA) before and after the surgeries˟

术后1月后散瞳裂隙灯下检查发现26眼(89.66%)IOL的居中性良好, 2眼(6.90%) IOL术后3个月后发生轻度移位, 1例为5岁的马凡综合征患儿, IOL-囊袋复合体向颞下方移位, 另1例为36岁外伤患者, 后重新调整MCTR悬吊缝线后, IOL位置居中。3眼(10.34%)术后发生前囊膜皱缩, IOL轻度倾斜, 未见明显移位, 2眼行Nd:YAG激光切开前囊术后缓解, 1眼至手术室显微镜下行前囊膜切开后缓解, IOL位置居中(表 4)。

表 4(Tab.4)

表 4 术后情况 Tab.4 General data of the patients after the surgeries Item Number Percentage (%) BCVA   Less than 0.1 0 0   0.1 to 0.3 3 10.34   0.3 to 0.5 5 17.24   More than 0.5 18 62.07 IOP   Transient increase 3 10.34   Normal 26 89.66 IOL   Centered 26 89.66   Slightly tilt 2 6.90   Anterior capsular contraction 3 10.34 IOP: Intraocular pressure.

表 4 术后情况 Tab.4 General data of the patients after the surgeries

术后无严重术后并发症如黄斑水肿、眼内炎、视网膜脱离等发生。

本研究中29眼(100%)均顺利实施飞秒激光辅助前囊膜切开, 其中成功连续完整切开前囊24眼(82.76%), 前囊口切开不完全5眼(17.24%), 主要原因是在脱位的方位前囊膜未完全切开, 后辅助手工撕囊完成。由于晶状体不全脱位患者的悬韧带部分松弛或断裂, 囊膜张力不均衡, 手术中手动连续环形撕囊不易实施, 有向周边撕裂的倾向, 同时撕囊过程有可能加重悬韧带的损伤, 尤其是在晶状体偏离眼轴中心的情况下, 会增加术中并发症的发生率。而飞秒激光撕囊与传统手动撕囊有明显不同, 它可以不依赖于悬韧带的支持, 而是通过微等离子体的方法, 制造一个圆形切开口, 操作过程中降低了悬韧带损伤的风险^[13-15], 因此飞秒激光这种大小和位置可调控的撕囊方式对手动撕囊困难的晶状体不全脱位的患者是非常有利的。

本研究中29眼(100%)晶状体不全脱位患者均顺利完成了飞秒激光辅助下的前囊膜切开, 历时仅3s。因此飞秒激光辅助撕囊在严重晶状体脱位的病例中更能凸显其优越性^{[8, 13, 16]}。本研究中9眼严重晶状体脱位患者均在飞秒激光辅助下成功完成前囊膜切开, 为后续的手术操作及IOL的成功植入创造了良好的条件。这是因为飞秒激光切开前囊仅需要几秒钟即可完成, 而手工撕囊, 由于操作上的困难, 往往需要更长时间, 导致手术器械在前房内的操作增多, 眼内组织可能出现损伤, 术后炎症反应明显, 本研究中29眼术后炎症反应轻也间接证明了这一点。国外学者Chee等^[16]将飞秒激光应用到严重晶状体不全脱位手术中, 比较手工撕囊与飞秒激光完整撕囊所需的时间, 发现飞秒激光撕囊有更明显的优势(3.0 s vs 331.0 s, P < 0.001), 并且囊口形状更加规整。平均随访时间为8个月, 结果发现飞秒激光组患者在术后的视力恢复, 囊袋的长时间稳定性及IOL的稳定性方面均有明显的优势。

本研究中9眼(31.03%)伴前房玻璃体脱出患者均顺利完成飞秒激光辅助下前囊膜切开, 玻璃体的脱出未对飞秒激光辅助撕囊的应用造成困扰。这与国内外学者的研究结果相一致。在处理晶状体之前, 先经角膜缘入路或睫状体平坦部入路的玻璃体切除术, 清除前房内玻璃体, 以避免玻璃体进一步牵拉造成严重并发症。本研究中6眼(20.69%)经角膜缘入路, 3眼(10.34%)经睫状体平坦部入路行前端玻璃体切除术。另外, 对于合并前房浅的晶状体不全脱位的患者, 前房可操作的空前有限, 为手动撕囊带来更大的不便, 飞秒激光辅助技术的应用可有效减少前房内操作的时间, 减少超声乳化的能量使用, 对减轻角膜内皮水肿有明显的作用^{[13, 17]}。

本研究中27眼(93.10%)前囊口切开的直径为4.8~ 5.2mm, 1眼(3.45%)前囊口切开的直径为4.6 mm, 1眼(3.45%)前囊口切开的直径为4.2 mm。本研究认为在飞秒辅助切开前囊时, 评估晶状体不全脱位的范围最为关键, 是下一步手术能够顺利进行的基础, 术中需根据脱位的范围及位置选择切开的直径、位置和切开的深度; 术中使用实时OCT扫描, 可准确定位脱位处飞秒激光拟切开前囊的最低点和最高点。这两项操作可以确保脱位处前囊膜位于切开范围内, 有效避免激光不完全切开的情况发生。国内外学者对此也有一致看法^{[6, 8, 18-19, 21-23]}。国内学者陈惠佳等^[20]认为前囊切开的直径与晶状体侧向移位的程度有很大关系, 直径一般4.5~5.2 mm即可, 并认为拟切开的最低点不能太靠近赤道部, 防止前囊预留不够无法使用囊袋拉钩支撑。国外学者Chee等^[16]将飞秒激光应用到严重晶状体不全脱位手术中, 术前全面评估晶状体不全脱位程度, 了解晶状体悬韧带的功能, 根据脱位程度、悬韧带功能选择不同的撕囊直径, 范围为3~5 mm; Crema等^[8]报道应用激光软件手动定位的方法, 能够保证术中更有效的定位, 可以精准的切开轻、中度晶状体不全脱位患者的晶状体前囊膜, 并在进一步的研究中将该方法改进, 在1例重度晶状体不全脱位患者手术中采用了新的前囊切开直径, 仅3.5 mm, 术后2周复查发现IOL居于瞳孔中央稳定于囊袋内, 恢复良好, 连续随访12月, 患者视力保持稳定。

国内外学者临床研究证实飞秒激光辅助切开的前囊口的完整性和抗张力性与手工撕囊相比更有优势^{[9, 20, 23-24]}, 前囊膜口的撕裂与囊袋本身的结构及脆性相关, 与飞秒辅助撕囊过程无关, 采用飞秒辅助撕囊的患者, 囊口更加光滑, 更能抵抗张力^[23]。同时动物实验也表明与手工撕囊相比, 飞秒激光的撕囊口更有张力^[25]。本研究中1眼(3.45%)前囊口撕裂发生在超乳过程中, 与该患者核硬度较大, 悬韧带进行性松弛且离断范围过大有关; 其余28眼(96.55%)飞秒激光辅助制作的前囊口先后经囊袋拉钩固定、水分离、核乳化、张力环或MCTR植入等操作未发生前囊口的撕裂, 证实飞秒激光辅助的前囊膜切口可以承受足够的拉力, 满足后续手术的需要。

本研究中29眼均采用飞秒激光辅助预劈核技术, 采用十字交叉联合圆柱状的劈核模式, 并且在超声乳化过程中密切关注前房和负压的情况, 随时调整以保持动态平衡。晶状体不全脱位患者囊袋有不同程度松弛, 劈核、刻槽、分核均会增加悬韧带上的压力, 导致悬韧带进一步损伤的可能, 因此此类患者的晶状体核超声乳化是有难度的。而飞秒激光辅助的预劈核技术对悬韧带几乎没有损伤, 相比手工劈核更安全; 激光预劈核既可以减少超声乳化能量释放和眼部创伤反应, 又可根据不同的核硬度选择不同的劈核模式, 因此飞秒激光辅助的预劈核技术使核的超声乳化过程较手工劈核更为安全^[13-14]。

本研究中28眼(96.5%)保留了完整的囊袋并植入囊袋辅助装置及IOL, 1眼(3.45%)因悬韧带进行性松弛且离断范围大于10个钟点, 无法支撑辅助装置, 术中取出囊袋。保持囊袋的稳定性在整个手术过程中具有重要作用, 囊袋的稳定和良好的手术视野是减少手术并发症的关键^[26-28]。本研究中2眼(6.90%)使用虹膜拉钩辅助维持瞳孔散大以扩大手术视野, 9眼(31.03%)使用囊袋拉钩辅助保持囊袋稳定性; 为了维持囊袋的长期稳定性, 20眼(68.97%)植入标准注入式CTR, 8眼(27.59%)悬吊植入MCTR。Hasanee等^[22]研究发现在局限性悬韧带松弛患者中, 刻槽时CTR可将压力重新分配, 主要分布于悬韧带较强的区域, 减轻其余部位悬韧带的张力, 从而保证晶状体核的超声乳化顺利进行; 对于有晶状体悬韧带广泛松弛的患者, 任何眼内操作均可能导致囊袋产生向心性的牵引力, 而CTR的应用, 可产生向外周扩张的张力, 平衡囊袋在这类患者中的影响。在术后恢复方面, CTR的植入有利于保持IOL位置的稳定性, 同时也可以在一定程度上预防后囊膜混浊的发生^[29-31], 还可以一定程度保持患者植入IOL后眼内的屈光稳定性^[29]。

成功的环形撕囊和良好的囊袋固定为IOL的植入奠定了良好的基础, 选择合适的IOL植入对避免晶状体不全脱位的远期并发症具有重要的意义。术后远期并发症主要有IOL发生轻度的偏中心、倾斜甚至移位, 而产生上述并发症的常见原因主要有囊袋的非对称性收缩, 悬韧带的进行性松弛甚至再发离断等。考虑到上述因素, 本研究中27眼(93.10%)选择了一片式或三片式襻柔软的非球面IOL; 1眼(3.45%)选择了Toric IOL, 随访1年, 未见明显的囊袋收缩及IOL旋转, 术后视力恢复稳定良好。近年来国外不少学者也都研究证实飞秒激光辅助联合张力环植入治疗晶状体不全脱位的患者可植入Toric IOL ^{[5, 31]}甚至三焦点IOL ^[29]。

综上所述, 通过本研究我们发现飞秒激光辅助技术在晶状体不全脱位的手术治疗中可以顺利完成前囊膜的切开, 提高撕囊的成功率, 保持囊袋的稳定性, 降低超声乳化手术难度; 术前及术中评估晶状体脱位的范围联合植入不同的囊袋辅助装置可以更好的保持囊袋的稳定性, 同时为IOL的个性化选择保驾护航。因此, 飞秒激光辅助技术的应用使得晶状体不全脱位手术治疗更加安全、有效, 为个性化的手术方案选择和最大限度的恢复患者的视功能提供了更好的保障。另外本研究回顾性收集的病例资料有限, 随访时间较短, 其长期临床结果需要进一步的观察。