髌骨软化症（CP）是一种表现为髌股关节软骨软化和退变的常见膝关节疾病。玻璃酸钠（HA）作为一种具有粘弹性特质的高分子量生物活性物质，可发挥补充粘弹性和修复软骨损伤的作用，已广泛应用于早期膝关节骨性关节炎（KOA）和CP的治疗^[1-5]。但是，绝大多数作者并未对HA注射位点的选择给出理论依据，而多依照个人的经验和熟练程度选择注射位点^[6-11]。

本课题组前期研究发现，当膝关节体型较大时，髌骨下入路给药时，药物主要分布于髌股关节，而关节线入路给药时，药物主要分布于胫股关节^[12]。那么，临床上注射位点选择的差异是否会引起疗效的偏倚，针对性HA注射位点选择的疗效究竟如何，是否应该规范化临床医师注射位点的选择以实现更好的药物分布进而达到最佳临床效果。针对以上问题，作者收集门诊确诊的CP患者并针对性的采用髌骨下入路关节腔内注射HA，期望找到答案。

以往报道中大多作者并未严格区分CP和髌股关节炎，而多采用广义CP的概念，将髌股关节炎一并纳入CP中，或将髌股关节炎与CP相混淆^[13-15]。在本研究中，作者特别根据影像学特点对二者进行区分，以明确HA治疗CP与髌股关节炎的疗效差异。

本研究为前瞻性双中心对照研究，研究中心包括南方医科大学南方医院及惠州市中心人民医院，研究时间为2013年9月~2015年9月。本研究已获得南方医院伦理委员位批准（NFEC-2014-074）。

CP诊断标准：（1）病史：常有膝关节创伤史；（2）症状：前膝痛、髌后疼痛；上下楼、下跪、深蹲时症状加重；屈膝久坐时，坐起时疼痛；可有“假绞索”或“打软腿”；（3）以下4个体征至少2个阳性：1）压髌试验阳性；2）将髌骨向内侧推移时，髌骨后内侧缘压痛；3）伸膝抗阻力试验阳性；4）Clarke试验阳性^[16]；（4）髌骨摩擦试验阳性，膝关节过屈试验阴性、膝关节过伸试验阴性；（5）CP影像学改变：膝关节MRI示髌骨软骨损伤，软骨信号改变或X线可见髌骨软骨下骨硬化、髌骨软骨下骨面不平整、髌骨软骨下骨囊变、髌股关节骨赘形成，胫股关节则无明显异常改变；（6）当患者为CP早期、影像学未见异常者，查体排除滑膜皱襞综合征、髌下脂肪垫炎、髌前滑囊炎、髌骨骨折、髌腱炎、分离性骨软骨炎、二分髌骨、胫骨结节骨软骨炎、半月板损伤、鹅足腱炎等疾病，并符合标准（1-4）则可诊断为CP。

纳入标准：（1）年龄18~75岁；（2）患者均行膝关节MRI+膝关节正侧位片+髌骨轴位片；（3）符合CP诊断标准；（4）单侧发病；（5）纳入研究前1周内未采取任何治疗，包括口服药物及局部膝关节治疗；（6）无明显的胫股关节骨关节炎症状及影像学改变（关节间隙明显狭窄、骨赘显著增多、软骨下硬化骨明显等）。

排除标准：（1）存在明显的膝关节畸形或膝关节不稳定；（2）给药前3个月内曾行皮质激素关节腔内注射或行膝关节外科手术治疗；（3）给药前1周内曾使用非甾体类抗炎药；（4）MRI或X线可见明显的髌骨倾斜、髌骨脱位及滑车发育不良改变；（5）合并引起前膝疼痛的其它疾病：如滑膜皱襞综合征、髌下脂肪垫炎、髌前滑囊炎、髌骨骨折、髌腱炎、分离性骨软骨炎、二分髌骨、胫骨结节骨软骨炎、半月板损伤、鹅足腱炎等。

为了确保结果的科学性和准确性，本研究两个临床中心遵循统一的试验方案完成试验，采用以上完全一致的纳入标准、排除标准纳入病例。两个中心试验组和对照组病例数的比例与总样本的比例相同，以保证各中心齐同可比。最终共纳入88例患者，年龄范围19~74岁，平均年龄46.41岁。根据影像学特点对患者进行分组，其中，MRI及x线检查发现髌骨骨赘形成为晚期CP—髌股关节炎组（n=38）；MRI及x线检查未见明显髌骨骨赘形成的患者纳入早期CP—CP组（n=50）。

本课题组前期研究表明，采用髌骨下入路给药时药物主要分布于髌股关节，而采用关节线入路给药时药物主要分布于胫股关节^[12]。本研究实施对象主要为CP患者，病变主要集中在髌股关节，因此在本临床实施过程中作者统一采用髌骨下注射位点给药，以使药物充分分布于髌股关节腔，完全覆盖髌股关节软骨面，达到最佳临床效果。

HA注射过程均由具备熟练操作技能的高年资医师执行。患者取仰卧位，双下肢伸直，常规消毒后，取髌骨内侧中点为进针点。穿刺针与水平面呈15°~20°进入关节腔，当有突破感，回抽未见血或回抽可见关节液时，表明针尖位于关节腔内。此时推药如无阻力，表明针尖位置正确，缓慢匀速注射2.5 mL药物（佰备，上海景峰制药股份有限公司）。如推药有阻力，表明针尖可能位于髌骨下滑膜或髌下脂肪垫处，此时调整针尖位置至无阻力感时可注射2.5 mL药物。注射完毕后，嘱患者俯卧于治疗床上5 min，尽可能使药物充分分布于髌股关节软骨面，在无特殊不适后患者可自行步行离开。

首要指标为WOMAC评分及Lequesne指数评分，次要指标为患者步行30 m用时、上楼梯用时、下楼梯用时。分别于给药前、给药后4、12、26、52周随访患者，记录各个时间点WOMAC评分及Lequesne指数评分，同时记录给药前、给药后1、2、3、4周患者的步行30 m用时、上1层楼梯用时、下1层楼梯用时。

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料组间比较采用重复测量方差分析。不符合正态分布的计量资料采用Friedman检验，组间对比采用Mann-Whitney U检验，组内对比应用符号秩检验。统计学差异的界定取值α=0.05。

8例患者完成了连续5周的膝关节内HA注射。84例患者完成了12周的随访（CP组47例患者，髌股关节炎组37例）；80例患者完成了26周的随访（CP组45例患者，髌股关节炎组35例）；64例患者完成了52周的随访（CP组34例患者，髌股关节炎组30例）。没有完成随访的理由包括拒绝随访（10例，其中CP组8例，髌股关节炎组2例）、手机号码更换或联系不上（14例，其中CP组8例，髌股关节炎组6例）。

CP组的患者给药后4、12、26、52周的WOMAC评分与给药前相比存在显著性差异（P < 0.01）；同样地，髌股关节炎组同样发现给药后4、12、26、52周的WOMAC评分与给药前相比存在显著性差异（P < 0.01）。可以认为，两组患者的临床疗效均较治疗前有显著改善。但是，两组之间相比较，其给药前、给药后4、12周的WOMAC评分对比无明显差异（P>0.05），而给药后26及52周的WOMAC评分对比有显著性差异（P=0.02，P=0.01）。另外，髌股关节炎组的WOMAC评分在给药后26及52周较之前均有所增高，呈复发趋势，而CP组的WOMAC评分在给药后26及52周与之前相比变化不大；同时，在给药后26和给药后52周，CP组的WOMAC评分显著低于髌股关节炎组，因此可以认为，CP组的中远期疗效显著优于髌股关节炎组（表 1）。

表 1(Tab.1)

表 1 WOMAC评分两组对比 Tab.1 Comparison of WOMAC scores between the two groups CP group Patellofemoral arthritis group *P Baseline 9.20±4.40 (n=50) 11.21±7.66 (n=38) 0.15 4th week after injection 3.53±4.22 (n=50) 5.91±7.26 (n=38) 0.09 12th week after injection 3.38±3.57 (n=47) 5.84±7.57 (n=37) 0.08 26th week after injection 3.49±3.53 (n=45) 6.66±7.26 (n=35) 0.02 52nd week after injection 3.62±3.65 (n=34) 7.60±7.31 (n=30) 0.01 *: Mann-Whitney U test.

表 1 WOMAC评分两组对比 Tab.1 Comparison of WOMAC scores between the two groups

CP组患者给药后4、12、26、52周的Lequesne评分与治疗前相比均存在显著性差异（P < 0.01），同样地，髌股关节炎组患者给药后4、12、26、52周的Lequesne评分与治疗前相比均存在显著性差异（P < 0.01）。可以认为，两组患者的临床疗效均较治疗前有显著改善。但是，两组之间比较，其给药前、给药后4、12周的Lequesne评分对比无明显差异（P>0.05），而给药后26及52周的Lequesne评分对比有显著性差异（P=0.01，P < 0.01）。另外，髌股关节炎组的Lequesne评分在给药后26及52周较之前均有所增高，呈复发趋势，而CP组的Lequesne评分在给药后26及52周与之前相比变化不大；同时，在给药后26和给药后52周，CP组的Lequesne评分显著低于髌股关节炎组，因此可以认为，CP组的中远期疗效显著优于髌股关节炎组（表 2）。

表 2(Tab.2)

表 2 Lequesne评分两组对比 Tab.2 Comparison of Lequesne scores between the two groups CP group Patellofemoral arthritis group *P Baseline 5.42±2.19 (n=50) 6.16±2.10 (n=38) 0.11 4th week after injection 2.24±1.96 (n=50) 3.00±2.03 (n=38) 0.09 12th week after injection 2.29±1.87 (n=47) 3.14±2.14 (n=37) 0.06 26th week after injection 2.36±1.82 (n=45) 3.51±2.06 (n=35) 0.01 52nd week after injection 2.40±1.88 (n=34) 4.11±2.21 (n=30) < 0.01 *: Mann-Whitney U test.

表 2 Lequesne评分两组对比 Tab.2 Comparison of Lequesne scores between the two groups

CP组和髌骨关节炎组的患者，在步行30 m用时上均有了显著改善（P < 0.01）。两组之间比较，其给药前、给药后1、2、3、4周的步行30 m用时对比均无显著性差异（P>0.05）。但是，与CP组不同的是，髌股关节炎组在给药1周时步行用时有较大下降，而在给药后3周时甚至出现回升（表 3）。

表 3(Tab.3)

表 3 步行30 m用时两组对比 Tab.3 Comparison of 30-m walking time between the two groups Group Baseline 1st week 2nd week 3rd week 4th week F P CP 18.43±3.68 18.03±3.29 17.10±2.35 16.38±2.53 16.07±2.33 77.24 0.00Ψ Patellofemoral arthritis 20.02±2.79 18.48±3.24 17.85±2.45 17.97±2.61 17.57±1.85 50.89 0.00Ψ F 2.45 0.11 0.24 3.60 3.27 1.81# 0.19# P 0.13Ψ 0.74Ψ 0.62Ψ 0.07Ψ 0.08Ψ #: RepeatedANOVA; Ψ: Single factor variance analysis.

表 3 步行30 m用时两组对比 Tab.3 Comparison of 30-m walking time between the two groups

CP组和髌骨关节炎组的患者，上1层楼梯的用时均有了显著改善（两组的P < 0.01）。两组之间比较，其给药前、给药后1、2、3、4周的上1层楼梯用时对比均无显著性差异（P>0.05，表 4）。

表 4(Tab.4)

表 4 上1层楼梯用时两组对比 Tab.4 Comparison of stair ascending time between the two groups Group Baseline 1st week 2nd week 3rd week 4th week F P CP 14.79±1.46 13.08±1.05 13.22±1.07 12.42±1.88 11.73±1.17 79.39 0.00Ψ Patellofemoral arthritis 16.03±2.48 14.05±2.43 13.94±1.65 13.46±2.45 13.27±2.41 53.24 0.00Ψ F 2.67 1.71 2.28 2.16 2.08 3.06# 0.09# P 0.11Ψ 0.21Ψ 0.14Ψ 0.15Ψ 0.16Ψ #: RepeatedANOVA; Ψ: Single factor variance analysis.

表 4 上1层楼梯用时两组对比 Tab.4 Comparison of stair ascending time between the two groups

CP组和髌骨关节炎组的患者，下1层楼梯用时均有了显著改善（两组的P < 0.01）。两组之间比较，其给药前、给药后1、2、3、4周的下1层楼梯的用时对比无显著性差异（P>0.05）。但是，CP组在给药1周时的下1层楼梯用时有较大下降，在给药后2、3、4周时继续下降，而髌股关节炎组在给药1周时的下1层楼梯用时虽然有较大下降，但是在给药后2、3、4周时变化不明显，两组曲线逐渐分离（表 5）。

表 5(Tab.5)

表 5 下1层楼梯用时两组对比 Tab.5 Comparison of stair descending time between the two groups Group Baseline 1st week 2nd week 3rd week 4th week F P CP 14.32±1.68 12.42±1.78 12.82±3.24 12.24±2.40 11.34±2.86 61.15 0.00Ψ Patellofemoral arthritis 14.97±0.96 13.20±0.72 13.25±0.74 12.83±1.20 12.82±1.08 183.04 0.00Ψ F 2.62 0.98 1.60 2.35 3.14 2.06# 0.17# P 0.12Ψ 0.34Ψ 0.23Ψ 0.15Ψ 0.09Ψ #: RepeatedANOVA; Ψ: Single factor variance analysis.

表 5 下1层楼梯用时两组对比 Tab.5 Comparison of stair descending time between the two groups

CP是由各种原因所致的髌股关节软骨面软化和退变的一种膝关节软骨损伤性疾病，是膝前疼痛的常见原因之一。1906年，Budinger等首先发现了髌骨软骨面的损伤性病理改变，Koenig等命名这种病理状态为髌骨软化症^[17]。目前，学者们依据病理改变将CP分期：髌骨软骨面的软化和肿胀；软骨碎裂和裂隙；侵蚀软骨并损伤软骨下骨^[16-18]。针对亚洲人群，叶启彬等将CP的病理改变过程分为4期，他们认为，Ⅰ~Ⅱ期表现为髌股关节面的软骨水肿、软化、碎裂。Ⅲ~Ⅳ期表现为软骨的脱落、软骨下骨质的裸露和增生硬化^[19]。他们同时认为在早期（Ⅰ~Ⅱ期）髌骨软骨尚有修复能力，在晚期（Ⅲ~Ⅳ期），CP已演变成髌股关节炎，此时，髌骨软骨已无真正的修复能力^[19]，基于此观点，本研究将CP患者分组为早期CP-CP组和晚期CP-髌股关节炎组。

HA是关节软骨和关节滑液的主要组成部分，是由β-D-葡糖醛酸和β-D-N-乙酰氨基葡萄糖的重复双糖单位组成的一种高相对分子质量（6.5×10⁶~10.9×10⁸）糖胺聚糖，具有粘弹性特质的生理活性物质^[20-21]。起初，膝关节内注射HA的理论基础主要是通过补充外源性HA以弥补内源性HA生成的不足而起到治疗早期KOA的作用。理论上，外源性HA的半衰期仅仅为20 h左右，然而，临床研究发现，多数KOA患者的疗效可持续至给药后5~13周，一些患者甚至可持续至给药后24周^{[1, 22-23]}。为此，学者们经进一步研究发现，外源性HA除了可以促进内源性HA的生成，还具有延缓软骨损伤，甚至促进软骨修复的作用^[24-25]。

正是由于HA具有延缓软骨损伤、促进软骨修复的作用，因此，理论上HA也同样可应用于CP这种软骨损伤性疾病的治疗中，国内众多相关文献也证实了以上理论^[26-28]。然而，对于HA治疗CP的给药位点选择，绝大多数作者并未对此给出理论依据，多依照个人的经验和熟练程度选择注射位点^[6-11]。本课题组前期研究发现，当膝关节体型较大时，髌骨下入路注射时，药物主要分布于髌股关节，而关节线入路注射时，药物主要分布于胫股关节^[12]。那么，临床上注射位点选择的差异是否会引起疗效的偏倚，针对性HA注射位点选择的疗效究竟如何，是否应该规范化临床医师注射位点选择以实现更好的药物分布进而达到最佳临床效果。针对以上一系列问题，作者针对性的采用髌骨下入路关节腔内注射HA，理论上有助于提升HA治疗CP的疗效。

本研究结果显示，髌骨下入路关节腔内注射HA治疗CP疗效明显，无论是早期CP还是晚期CP（髌股关节炎），而且具有起效快、时效长的特点。在给药后2、3、4周，在步行用时、上下楼梯用时均显著改善；给药后4周的WOMAC评分及Lequesne指数评分均较治疗前有显著降低，随访观察其疗效甚至可持续至给药后52周。本研究同时发现，髌股关节炎组在给药后26及52周的WOMAC评分及Lequesne指数评分较给药后12周有较明显增高，与CP组相比，两组给药后26、52周的WOMAC评分及Lequesne指数评分呈现统计学差异，提示髌股关节炎患者的疗效在给药26周后有所反复，患者呈现复发趋势。因此，可以预期在CP的治疗中，晚期CP—髌股关节炎患者的疗效持续时间较早期CP患者短，临床症状也更易复发。这也间接反应了在CP的晚期阶段（Ⅲ~Ⅳ期），髌骨软骨已无真正的修复能力。这时髌股关节炎患者症状的缓解，可能主要源于HA具有的屏蔽痛觉感受器、抑制炎症因子的止痛机制及促进内源性HA生成的作用。但是，此时软骨由于已失去修复能力，残存软骨依然会随着时间推移及患者的反复使用进一步磨损，导致HA的治疗效果逐渐减弱，症状逐渐出现反弹。这可能是髌股关节炎患者中远期疗效欠佳的原因。

根据本实验的研究结果，作者认为，髌骨下入路关节腔内注射HA治疗CP总体疗效明显。因此，在以后的注射HA治疗CP及KOA时，临床操作医师应有意识的根据患者的症状部位规范化注射位点的选择，而不应该仅根据医师的个人经验及熟练程度进行注射位点的选择。同时，在行HA注射时，应根据患者的影像学表现进行HA治疗的适应症筛查。对于表现为晚期CP—髌股关节炎的患者，应考虑到中远期疗效欠佳的因素，告知患者HA注射后症状可能复发的情况，综合考虑患者的个人意愿选择性行HA注射治疗。

本研究尚有一些不足。首先，本研究未设立安慰剂对照组，有文献报道，盐水对照组注射的安慰剂作用可高达60% ^[2]。其次，本研究随访时间为52周，两组患者52周之后的远期临床疗效是否仍会呈现差异乃至进一步扩大差异仍有待进一步观察。另外，本研究仅证实了最佳注射位点可获得明显疗效，但对于临床医师常采用的其它注射位点的临床疗效究竟如何？以及两种注射位点的差异是否可进一步导致临床疗效的差异，未来还需要进一步探索。

本研究证实了髌骨下入路关节腔内注射HA治疗早期和晚期CP均疗效明显。而HA治疗早期CP的中远期疗效显著优于晚期CP—髌股关节炎，晚期CP患者给药后26周呈现疗效衰减，症状可能反复。