超声乳化术中较低累计能量复合参数有助于2型糖尿病白内障患者的治疗

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翟建伟, 苏伟, 唐作翼, 陆兰芬, 黄晓棠, 韦柳丹. 超声乳化术中较低累计能量复合参数有助于2型糖尿病白内障患者的治疗[J]. 南方医科大学学报, 2019, 39(4): 500-504. DOI: 10.12122/j.issn.1673-4254.2019.04.19.

ZHAI Jianwei, SU Wei, TANG Zuoyi, LU Lanfen, HUANG Xiaotang, WEI Liudan. Phacoemulsification cataract surgery with different cumulative energy composite parameters in patients with type 2 diabetes mellitus:therapeutic effect and complications[J]. Journal of Southern Medical University, 2019, 39(4): 500-504. DOI: 10.12122/j.issn.1673-4254.2019.04.19.

作者简介

翟建伟, 副主任医师, E-mail:zhaijianwei0425@126.com。

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收稿日期：2018-11-04

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超声乳化术中较低累计能量复合参数有助于2型糖尿病白内障患者的治疗

翟建伟 , 苏伟 , 唐作翼 , 陆兰芬 , 黄晓棠 , 韦柳丹

广西壮族自治区河池市人民医院, 广西河池 547000

收稿日期：2018-11-04

作者简介：翟建伟, 副主任医师, E-mail:zhaijianwei0425@126.com。

摘要: 目的探讨超声乳化术中不同累计能量复合参数对2型糖尿病白内障患者的临床意义。方法选取我院2017年1月~2018年9月收治的2型糖尿病白内障患者252例(252眼), 根据不同的累计能量复合参数, 分为A、B两组, A组150例(150眼), 累计能量复合参数为8; B组102例(102眼), 累计能量复合参数为10, 同时将无2型糖尿病白内障患者90例(90眼)作为对照组, 累计超声能量参数为10。3组患者均接受白内障超声乳化术治疗, 分析黄斑厚度及最佳矫正视力、视力、术后渗漏发生情况, 包括术前、术后1周、术后1月、术后3月等阶段。结果 3组在进行超声乳化术前后的各指标差异有统计学意义(P < 0.05), 术后视力明显好于术前。术后3月A组视力 < 0.1、≥ 1.0的比例、黄斑厚度、最佳矫正视力、渗透率与B组差异有统计学意义(P < 0.05), 而与对照组差异无统计学意义(P > 0.05)。术后1月、3月, A组与对照组的视力无差异, A组视力 < 0.1的比例小于B组(P < 0.05), 视力≥ 1.0的比例大于B组(P < 0.05)。术后1月, A组总渗漏率31.1%高于对照组21.1%, 与B组无显著差异, 但A组的弥漫性渗漏11.7%高于对照组的2.2% (P < 0.05);术后3月, A组的总渗漏率10%小于B组的32.4% (P < 0.05), 主要是弥漫性渗漏与局部渗漏的差异。结论超声乳化术可有效改善白内障患者的视力, 并对非糖尿病白内障患者效果明显, 同时较低的累计能量复合参数有助于2型糖尿病白内障患者的治疗。黄斑厚度、局部性渗透和弥漫性渗透可作为超声乳化术后视力恢复、稳定的参考。

关键词: 2型糖尿病白内障超声乳化术累计能量复合参数

Phacoemulsification cataract surgery with different cumulative energy composite parameters in patients with type 2 diabetes mellitus:therapeutic effect and complications

ZHAI Jianwei , SU Wei , TANG Zuoyi , LU Lanfen , HUANG Xiaotang , WEI Liudan

Hechi People's Hospital Guangxi Zhuang Autonomous Region, Hechi 547000, China

Abstract: Objective To evaluate the effect of different cumulative energy composite parameters on the outcomes of phacoemulsification cataract surgery in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods A total of 252 patients with cataract (involving 252 eyes) and type 2 diabetes mellitus received phacoemulsification cataract surgery in our hospital between January, 2017 and June, 2019. The patients were divided into group A (150 cases) and group B (102 cases) for cataract phacoemulsification with cumulative energy composite parameters of 8 and 10, respectively, and 90 nondiabetic patients received cataract phacoemulsification with a cumulative energy composite parameters of 10 served as the control. The macular thickness, best corrected visual acuity, visual acuity, and postoperative leakage in the 3 groups were evaluated at 1 week, 1 month, and 3 months after the surgery. Results The visual acuity was significantly improved after phacoemulsification better in all the 3 groups. At 3 months after the surgery, the proportions of patients with visual acuity ratio < 0.1 or >1.0, macular thickness, best corrected visual acuity and permeability differed significantly between groups A and B (P < 0.05), but not between group A and the control group (P > 0.05). At 1 month and 3 months after the surgery, the proportion of patients with visual acuity ratio < 0.1 was significantly lower and the rate of visual acuity ratio >1.0 was higher in group A than in group B. At 1 month after the operation, the total leakage rate in group A (31.1%) was higher than that in the control group (21.1%) but comparable with that in group B; at 3 months, the total leakage rates were significantly lower in group A than in group B (10.0% vs 32.4%, P < 0.05), and the leakage resulted mainly from local and diffuse permeation. Conclusion Phacoemulsification can effectively improve the visual acuity of cataract patients especially in non-diabetic patients. A lower cumulative energy composite parameter achieves better outcomes in type 2 diabetic patients with cataract. The macular thickness, local infiltration and diffuse leakage can be used as indicators for assessing visual recovery and stabilization after phacoemulsification.

Keywords: type 2 diabetes mellitus cataract phacoemulsification cumulative energy composite parameters

超声乳化仪因切口小、术后炎症轻、安全性高、时间短等优点被广泛使用于白内障的治疗^[1], 但超声能量会损伤患者的非靶组织, 造成水肿、视力恢复障碍等问题^[2-3], 因此研究不同累计能量复合参数对不同病情白内障患者手术有重要的临床意义。目前对于超声乳化术中的累计能量复合参数研究主要是针对传统非糖尿病患者手术中的超声能量与晶状体核硬度、术后角膜水肿等研究, 而未分析术后与视力、黄斑厚度、渗透率的关系^[4-5]。虽有研究进行了糖尿病与非糖尿病白内障患者超声乳化术后患者视力、黄斑厚度、水肿情况统计分析^[6-7], 但对于2型糖尿病并发白内障患者, 超声乳化术中累计能量复合参数对患者术后疗效的研究未见报道。

本研究利用本院现有的超声乳化机, 对不同分期的2型糖尿病白内障患者进行不同的超声累计能量治疗, 在术后不同时间段观察、统计、分析患者视力、黄斑厚度变化情况, 旨在探讨累计能量复合参数的强弱在2型糖尿病白内障患者超声乳化术治疗中的临床应用意义。

1 资料和方法 1.1 一般资料 1.1.1 纳入与排除标准

收集2017年1月~2018年9月广西省河池市人民医院眼科就诊的白内障患者。纳入标准:符合2型糖尿病的诊断标准^[8], 确诊为2型糖尿病患者[(BMI) ≥ 40 kg/m²]; 保守治疗2年未见成效, 且排除如恶性肿瘤、甲状腺疾病、妊娠、应激等引起的血糖升高; 术前均经眼底荧光造影检查确诊为2型糖尿病视网膜病变; 均知情同意; 经健康保险批准手术; 其校正视力测试在0.5以下的患者。排除标准:葡萄膜炎、年龄相关性黄斑变性和术前各种原因所致黄斑水肿的白内障患者; 术前伴有黄斑区出血、脉络膜新生血管、黄斑囊样变性、黄斑裂孔的患者, 以及有眼部手术史等患者^[9]。

1.1.2 分组资料

将统计到的2型糖尿病白内障患者252例(252眼), 根据不同的累计能量复合参数分为A、B两组。A组150例(150眼), 男性患者69例(69眼), 女性患者81例(81眼), 年龄55~83岁(67.9±10.4岁), 其中晶状体核硬度Ⅱ或Ⅲ级者87例(87眼), Ⅳ级者63例(63眼); B组102例(102眼), 男性患者49例(49眼), 女性患者53例(53眼), 年龄56~88岁(69.5±10.9岁), 其中晶状体核硬度Ⅱ或Ⅲ级者63例(63眼), Ⅳ级者49例(49眼)。以我院同期收治的无2型糖尿病白内障患者90例(90眼)作为对照组, 其中男性41例(41眼), 女性49例(49眼), 年龄57~83岁(69.3±10.2岁), 其中晶状体核硬度Ⅱ或Ⅲ级者48例(48眼), Ⅳ级者42例(42眼)。3组患者一般资料差异无统计学意义(P > 0.05), 具有可比性。

1.2 方法 1.2.1 检查方法

3组患者均采用爱尔康的infiniti超声乳化机, kelman针头, 设置0~100的超声能量。A组的累计能量复合参数为8, B组为10, 对照组为10。术前应用标准对数视力表对其视力进行检测, 并对其进行眼底检查、角膜内皮计数、眼压等常规检查, 然后对患者进行表面麻醉, 将透明角膜切口开在12点位, 长度为2.8 mm, 连续环形撕囊, 对晶体核进行超声乳化, 将残余皮质吸除后将折叠型人工晶状体植入。术后不对切口进行缝合。让患者应用妥布霉素/地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液局部点眼, 4次/d, 1周为1疗程。

1.2.2 OCT检查方法

应用Heidelberg OCT成像仪进行检查, 应用Volume Scan及High Speed扫描方式, 设置ART为16帧, 测量黄斑区视网膜厚度的过程中将OCT软件充分利用起来。

1.3 观察指标

对3组患者进行术后1周、1月和3月的随访, 对其黄斑区视网膜厚度及最佳矫正视力进行比较。同时, 统计两组患者的囊性水肿型渗漏、局限性渗漏、弥漫性渗漏等术后渗漏发生情况。

1.4 统计学分析

采用软件SPSS20.0进行数据统计分析, 两组患者的视力、术后渗漏发生情况等计数资料采用率表示, 组间比较采用卡方检验, 两组患者的黄斑厚度及最佳矫正视力等计量资料采用均数±标准差表示, 组间比较采用t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 术前术后的视力变化情况比较

3组患者术后不同时期视力 < 0.1的比例均低于术前(P < 0.05, 表 1), 术后视力为0.1~0.5、0.5~1.0、≥ 1.0的比例均高于手术前(P < 0.05);在超声乳化术后的一段时间内, 糖尿病与非糖尿病白内障患者的视力均有不同程度的改善。

表 1 3组患者术前术后视力变化情况 Tab.1 Changes of visual acuity after surgery in 3 groups[n (%)]

A组在术后1月、3月视力 < 0.1的比例小于B组(P < 0.05), 视力≥ 1.0的比例大于B组(P < 0.05)。比较B组与对照组, 视力 < 0.1、≥ 1.0时, 在相同的累计能量复合参数下, 非糖尿病白内障患者视力恢复较好。A组与对照组术后1月和3月各视力区间比例差异无统计学意义(P > 0.05), 但B组的视力 < 0.1比例上升, ≥ 1.0的比例下降, 差异具有统计学意义(P < 0.05)。术前晶状体Ⅳ级患者的视力均 < 0.1 (100%), 3组术后1月晶状体Ⅳ级患者在视力 < 0.1的比例分别为7(11.1%)、10(20.4%)、2 (4.8%), B组与A组、对照组差异存在统计学意义(P < 0.05)。

2.2 最佳矫正视力的比较

研究组与对照组术前、术后1周、术后1月的最佳矫正视力差异无统计学意义(P > 0.05), 术后3月B组最佳矫正视力高于A组和对照组(P < 0.05), 而A组最佳矫正视力与对照组差异无统计学意义(表 2)。

表 2 3组患者的最佳矫正视力比较 Tab.2 Best corrected visual acuity in the 3 groups (Mean±SD)

2.3 黄斑厚度比较

研究组与对照组术前、术后1周、术后1月的黄斑厚度差异无统计学意义(P > 0.05), 术后3月B组患者的黄斑厚度大于对照组(P < 0.05), A组的黄斑厚度虽小于B组, 但差异无统计学意义(P > 0.05, 表 3)。超声乳化术后患者的黄斑厚度明显增加, 且累计能量复合参数影响糖尿病与非糖尿病白内障患者术后黄斑厚度。

表 3 三组患者的黄斑厚度 Tab.3 Macular thickness in the 3 groups after the operation (Mean±SD)

2.4 术后渗漏发生情况比较

术后1月, A组总渗漏率31.1% (36/150)高于对照组21.1% (19/90), 与B组的27.5% (28/102)无显著性差异, 但A组的弥漫性渗漏11.7% (7/150)明显高于对照组的2.2% (2/90)(P < 0.05);术后3月, A组的总渗漏率10% (15/150)小于B组的32.4% (33/102)(P < 0.05), 主要是弥漫性渗漏1.3%(2/150)与11.8%(12/102), 局部渗漏1.3% (2/150)与6.7% (6/102)之间的差异。而术后3月, A组的总渗漏率与对照组差异无统计学意义, 但其弥漫性漏透1.3% (2/150)和局部漏透1.3% (2/150)均明显高于对照组的0% (0/90)和0% (0/90)(P < 0.05)。

3 讨论

超声乳化术解决了白内障的治疗难题, 但其超声能量的传播和热效应对角膜内皮的伤害不可避免^[10-11]。轻、中度损伤具有可逆性, 但重度损伤引发的术后并发症, 严重影响患者视力恢复^[12-13]。对于非糖尿病白内障研究, 有研究通过荧光显微镜直接观察术后角膜损伤, 统计患者术后视力恢复情况, 发现累计超声能量的大小能影响患者视力恢复周期^[14]。本研究发现, 术后A组与B组、B组与对照组的视力在 < 0.1、≥ 1.0比例内存在显著性差异(P < 0.05), 在统计3组最佳矫正视力时, 得到了同样结果。表明糖尿病比非糖尿病白内障患者累计能量复合参数更敏感, 术后视力恢复周期更长, 最佳累计超声能量更低。虽然有报道对比了糖尿病白内障与单纯白内障患者在超声乳化术中, 通过直接观察角膜内皮细胞损伤情况, 发现其受年龄、超声时间、超声能量、累积释放能量、核硬度分级影响^[15], 但未进行术后视力恢复、并发症的研究。同时有研究发现累计超声能量与晶体硬核密度之间成正相关^[16], 但未建立其与术后视力恢复情况的研究。本研究显示, B组的晶状体Ⅳ级患者视力 < 0.1的比例与A组存在差异(P < 0.05), 表明低累计能量复合参数更有利于晶状体Ⅳ级糖尿病白内障患者术后视力恢复, 并且发现累计能量复合参数高于A组的B组在术后3月各视力区间比例存在不同程度的反弹, 可能是由于高累计能量引起损伤、眼部病变, 晶状体不同分级与累计能量复合参数的关系进一步后续研究。

对于糖尿病性白内障患者术而言, 众多研究表明在超声乳化术后更容易引起患者黄斑病变^[17-19], 主要是由于糖尿病患者血糖紊乱导致视网膜血管的完整性破坏和视网膜微循环紊乱, 在进行高超声能量手术后, 其视网膜破坏和炎症等加快了其病变^[20-21]。有报道在研究非糖尿病白内障患者累计超声能量与术后1周、1个月、3个月黄斑厚度变化发现, 术中累计能量复合参数高低与术后黄斑厚度增加幅度无明显相关性, 而术后黄斑中心凹视网膜厚度增加会影响视功能恢复^[22]。研究发现术后视力恢复与黄斑中心厚度成正相关的变化^[23-25]。而本研究显示, 对照组中, 术后1周、1月、3月患者黄斑厚度无明显差异(P > 0.05), 与该文献研究结果一致。但本研究发现, A、B组, 术后1周、1月患者黄斑厚度均无显著性差异, 而A组与B组术后3月黄斑厚度存在差异(P < 0.05), B组患者术后1月与3月也存在差异(P < 0.05)。表明糖尿病白内障患者手术中, 较高的累计能量复合参数将引起术后患者黄斑厚度增加。术后黄斑中心凹厚度增加主要是血管壁内皮细胞破裂, 血浆渗漏大于生理性渗漏, 超出了上皮层的排水能力而引起, 甚至引起黄斑水肿^{[9, 26-27]}。

囊性水肿型渗漏、局限性渗漏、弥漫性渗漏可作为黄斑水肿最可靠的诊断依据, 而黄斑水肿是视网膜病变引起视力下降的主要原因^[28-30]。有研究发现, 黄斑水肿与患者视网膜病变程度成正相关, 并且糖尿病白内障术后黄斑水肿发生率明显高于非糖尿病白内障患者^[31]。本研究显示, 3组在术后1周、1月、3月的总渗漏率均逐渐下降, 但B组术后3月的总渗漏率32.4% (33/102)与A组的10% (15/150)、对照组的7.8% (7/90)存在差异(P < 0.05), 其主要是弥漫性渗透11.8% (12/102)与1.3% (2/ 150)、0%(0/90), 局部渗透6.7%(6/102)与1.3%(2/ 150)、0% (0/90)之间的差异; 超声能量过大, 造成糖尿病患者视网膜受损差异, 进而影响患者病情的稳定。本研究同时发现B组与A组和对照组的差异主要是由弥漫性渗透和局部渗透造成。虽然有研究提出观察渗漏是一种新的鉴别和定位糖尿病视网膜水肿异常积液的方法^[32], 但并具体讨论与囊性水肿型渗漏、局限性渗漏、弥漫性渗漏的关系, 目前还未见相关报道, 本研究可为术后患者临床治疗指标提供参考。

综上所述, 本研究表明超声乳化术能有效改善患者的视力, 糖尿病与非糖尿病白内障患者在超声乳化术中的最适累计能量复合参数不同, 且糖尿病白内障患者较低。在术后视力、黄斑厚度与总渗透率方面, 糖尿病患者比非糖尿病白内障患者视力恢复周期长, 视网膜受损更敏感, 其弥漫性渗漏和局部渗漏更严重。在累计能量复合参数与具体白内障分期的关系, 需要进一步研究。

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