睾丸扭转是指因精索扭转导致睾丸血供中断从而引起的睾丸缺血甚至坏死, 该病是泌尿外科常见急症, 据国外数据统计, 其在25岁以下的青少年中的发生率, 美国为4.5/100 000, 巴西为1.4/100 000, 韩国为2.9/ 100 000, 台湾地区为3.5/100 000^[1]。如不及时进行复位, 缺血加重将导致睾丸损毁, 最终影响生殖功能。起病后6 h内进行手术复位, 睾丸保留率高达90%; 12 h后睾丸保留率为50%; 24 h后则降低至10%^[2~6]。因此及时而有效的诊断及外科干预是避免睾丸损毁的重要方法^[7]。

有调查表明, 我国睾丸扭转的首诊误诊率高达32.8%, 导致睾丸切除率达到了53.3%^[8], 远高于国外报道的22.0%~41.9%^[9-10]。这表明了我国的睾丸扭转诊治水平有巨大不足, 亟需改进。目前国内尚未有专门针对于睾丸扭转误诊分析的大样本研究, 鉴于此, 本研究回顾性分析了274例睾丸扭转患者的临床资料, 对其误诊率、睾丸损毁率、误诊原因及临床特征进行了分析, 以期为我国睾丸扭转诊治水平的提高提供参考, 现报道如下。

本研究为一项多中心回顾性研究, 纳入2009年5月~2018年11月期间湖南地区行手术探查及治疗并最终确诊为睾丸扭转患者的临床资料共274例, 病例来源于包括中南大学湘雅二医院在内的9家医院, 其中三甲医院3家, 非三甲医院6家。收集并记录患者年龄、发病时气温及季节、就诊时血WBC值、首诊医院等级、首诊诊断、是否行B超检查、B超检查结果、术中Arda分级、是否误诊等数据。根据Arda三级评分系统, 按术中患侧睾丸白膜切开深达睾丸髓质的切口的出血情况及出血时间分为3级。Arda分级的标准:Ⅰ级:血供丰富, 切开后立即有新鲜动脉血流出; Ⅱ级:切开后10 min内开始出血; Ⅲ级:10 min后无动脉出血^[11]。

按首诊医院是否为三甲医院分为三甲组及非三甲组2组, 所有患者均接受手术治疗, 术前B超检查结果无法明确诊断者在开放手术前视情况行阴囊镜镜检, 镜检结果提示睾丸扭转者行开放手术, 镜检结果提示睾丸炎或附睾炎者则在阴囊镜下探查后放置引流条。开放手术根据术中Arda评分决定手术方式, 其中Arda分级为Ⅰ级、Ⅱ级患者行患侧睾丸复位及对侧睾丸固定术, ArdaⅢ级患者行患侧睾丸切除术及对侧睾丸固定术。

应用SPSS24.0软件进行数据分析, 计量资料用均数±标准差表示, 偏态分布用中位数±四分位间距表示, 组间比较采用t检验; 计数资料用百分率表示, 比较采用χ²检验, 以P < 0.05为差异有统计学意义。

本次研究共纳入患者274名, 年龄17.41±8.29岁, 其中185名患者发生左侧睾丸扭转, 89名患者发生右侧睾丸扭转。ArdaⅠ级患者23名, ArdaⅡ级患者33名, ArdaⅢ级患者218名。未行B超检查患者97名, B超示睾丸异常声像130名, B超示睾丸正常声像47名。

在纳入研究的274例患者中, 首诊医院为三甲医院的患者59位, 年龄17.06±6.29岁, 其中42名患者发生左侧睾丸扭转, 17名患者发生右侧睾丸扭转; 首诊医院非三甲医院患者215位, 年龄17.48±8.64岁, 其中142名患者发生左侧睾丸扭转, 73名患者发生右侧睾丸扭转。两组在年龄、发病部位资料的比较上均无明显差异(P > 0.05)。

在纳入研究的274例患者中, 三甲组患者59位, 其中18例误诊, 误诊率为30.5%;非三甲组患者215位, 其中133例误诊, 误诊率达到61.9%。两者差异有统计学意义(P < 0.05)。

三甲组59例患者中, 25例患者通过及时的外科干预成功保留睾丸, 组中14例患者在开放手术前行阴囊镜检诊断为睾丸扭转并转开放手术, 其中8例患者成功保留睾丸, 睾丸损毁率为57.6%;而在非三甲组的215例患者中仅有31位患者保留了睾丸, 睾丸损毁率高达85.6%。两者差异有统计学意义(P < 0.05)。

将三甲组的18例误诊患者和非三甲组的133位误诊患者按年龄进行分组, 以探讨误诊率与患者年龄是否相关。结果表明三甲组和非三甲组的误诊率在各年龄段均存在差异(P < 0.05), 且12岁以下年龄段和18岁以上年龄段误诊率均高于平均值(P < 0.05, 表 1)。

表 1(Tab.1)

表 1 三甲组患者和非三甲组患者不同年龄段间误诊率的比较 Tab.1 Comparison of misdiagnosis rate and age among different groups Age Group (year) Third-class A hospitals (%) Non-third-class A hospitals (%) Mean rate of misdiagnosis (%) P < 12 33.3 73.3 66.7 0.018 12-18 24.3 51.4 44.4 0.004 >18 36.8 72.0 66.9 0.011 Mean rate of misdiagnosis 30.5 61.9 55.5 0.000

表 1 三甲组患者和非三甲组患者不同年龄段间误诊率的比较 Tab.1 Comparison of misdiagnosis rate and age among different groups

在非三甲组误诊的133例患者中, 97例未行B超检查, 直接行经验性抗炎治疗, 29例B超检查提示附睾炎, 7例B超检查提示睾丸炎, 行抗炎治疗。在三甲医院误诊的18例患者中, 4例B超检查提示睾丸损伤, 9例B超检查提示附睾炎, 5例B超检查提示睾丸炎, 行抗炎治疗(图 1)。

图 1(Fig.1)

图 1 三甲组患者和非三甲组患者误诊原因的比较 Fig.1 Causes of misdiagnosis in different groups.

回顾性分析274例患者发病时的气温及季节, 其中发病时气温在0℃以下者22例, 0~10℃者151例, 10~ 20℃者76例, 20℃以上者25例, 中位数为8℃, 低于当地年平均气温(数据参考中国气象网http://www.cma.gov.cn/, 图 2)。结果表明低于平均气温时的发病率与高于平均气温时相比较, 两者差异有统计学意义(P < 0.05)。从季节分布上来看, 春季发病者82例, 夏季发病者24例, 秋季发病者49例, 冬季发病者119例(图 3)。

图 2(Fig.2)

图 2 患者发病时气温的比较 Fig.2 Comparison of the temperature when illness occurs.

图 3(Fig.3)

图 3 患者发病时季节的比较 Fig.3 Comparison of the season when illness occurs.

以274例患者就诊时血WBC值与发病天数作图, 发病2~4 d时血WBC值高于正常, 而在发病4 d后前来就诊的患者血WBC结果多为正常。误诊患者的血WBC值变化与总体相比未见明显差异(图 4)。

图 4(Fig.4)

图 4 发病天数与平均血WBC值的关系 Fig.4 Relationship between the course of disease and WBC.

睾丸扭转好发于青少年^[12-14], 主要表现为睾丸肿胀及疼痛、发热、恶心, 会阴部红肿^[15], 因其临床表现缺乏足够的特异性, 经常误诊为附睾炎或睾丸炎。B超是诊断睾丸扭转的有效检查方法, 可以显示睾丸的位置及血运, 为早期诊断提供依据^[16]。睾丸扭转的黄金治疗时间为起病6 h内。据多项研究报道, 起病后6 h内进行手术复位, 睾丸保留率高达90%; 12 h后睾丸保留率为50%; 24 h后则降低至10%^[2~6]。因此, 及时的诊断及外科干预是治疗睾丸扭转的重要环节。国内的研究表明, 我国睾丸扭转的首诊误诊率为32.8%, 导致睾丸切除率达到了53.3%^[8], 远高于国外报道的22.0%~41.9%^[9-10]。这表明我国对于睾丸扭转诊治水平尚有不足, 仍有改进的空间。

三级甲等医院(简称"三甲医院")是中国内地最高级别的医院。截止至2018年9月, 中国共有三级医院1192家(其中三甲医院722家), 二级医院6780家, 一级医院4989家, 未评定等级医院6751家。众多的人口数量, 医务人员的超负荷工作以及医疗水平的差异, 导致非三甲医院的误诊率明显高于三甲医院。这也与国外的研究结论类似:睾丸扭转收首诊于社区医院的睾丸切除率要高于首诊于更高等级的医院^[17]。

多普勒彩超检查是诊断睾丸扭转的重要依据, 具有方便快捷及特异性高等特点^[18-19]。而本研究中在非三甲医院误诊的133例患者中, 有97例未行B超检查, 直接予以经验性抗炎治疗, 29例B超检查提示附睾炎, 行抗炎治疗, 误诊率61.9%。首诊医院为三甲医院者59例, 41例及时明确了诊断, 误诊率30.5%。在三甲医院首诊患者获得正确诊断的概率远高于首诊于非三甲医院的患者, 两者差异有统计学意义(P < 0.05)。当在临床工作中遇到疑似睾丸扭转的患者时, 应及时进行多普勒彩超检查以及时明确诊断^[20]。多普勒彩超检查能够为接诊医师提供方便、快捷的辅助检查依据, 但其灵敏度为69%~100%, 而特异度波动于77%~100%^[21-22], 当多普勒彩超结果无法明确睾丸扭转或附睾炎时, 需要接诊医生根据体格检查结果及个人经验做出初步判断是否需手术探查, 因此加强基层医生的培训及对这一疾病的认识显得尤为重要。

睾丸扭转的手术并非高难度手术, 及时有效的外科干预可以在最大程度上保留睾丸。按现行的Arda三级评分系统, 对评分低者行睾丸复位术, 评分高者行睾丸切除术^[23]。274例患者中仅56例患者术中Arda评分为Ⅰ级或Ⅱ级, 予以保留睾丸, 而其余218例患者Arda评分Ⅲ级, 予以切除睾丸同时行对侧睾丸固定术。能否成功保留睾丸与及时明确诊断具有直接的因果关系, 在三甲医院首诊的59位患者中25位保留了睾丸, 睾丸损毁率57.6%, 而非三甲医院首诊的215位患者中仅31例患者保留了睾丸, 睾丸损毁率85.6%。这在一定程度上说明除了误诊, 非三甲医院在手术方式的选择上或手术处理的及时性上和三甲医院相比, 也存在差距。

本次研究结果表明12岁以下年龄段误诊率(66.7%)和18岁以上年龄段误诊率(66.9%)要高于平均误诊率(55.5%), 而睾丸扭转发病率最高的12~18岁年龄段^{[7, 24]}的误诊率(44.4%)却相对低于平均误诊率(55.5%)。这可能是由于在面对睾丸扭转发病率最高的12~18岁年龄段男性患者时, 医生将会更多地考虑患者发生睾丸扭转的可能性。而在面对12岁以下年龄段误诊率和18岁以上年龄段患者时, 医生则更可能将其忽视。这提示在面对睾丸扭转非高发病率年龄段的疑似患者时, 也应同样引起重视。

Srinivasan等^[25]回顾性分析了58例睾丸扭转患者发病时的气温, 平均气温为6.9℃, 81%的患者起病时气温低于15℃, 在春冬季节起病的患者占67.2%, 低气温时睾丸扭转的发病率增高, 提示低温可能是睾丸扭转的病因之一。国内也有类似研究显示寒冷季节的睾丸扭转发生率最高^[26]。而本次纳入研究的274例患者中, 发病时气温波动在-4~26℃, 平均气温低于当地年平均气温, 其中春冬季节发病者占73.3%, 研究结果与其一致, 且温度越低时发病率更高, 这说明低气温虽然不是睾丸扭转的诊断标准, 但可以从侧面为诊断提供参考, 当医生在低温季节接诊主诉为睾丸疼痛的患者时, 应更多考虑睾丸扭转的可能性。目前并无相关研究探究低温会导致睾丸扭转的发病率升高的具体原因, 笔者认为, 基于睾丸会根据外界气温上升或下降以保持睾丸温度相对恒定这一现象, 在低气温时, 室内与室外温差大或外界气温与体温相差过大时, 睾丸的活动度相对增大, 这在一定程度上增加了睾丸扭转发生的可能性。

成年人正常血白细胞总数为(4.0~10.0) ×10⁹/L, 随着时间和情况的变化会有所波动, 在机体中起着防卫作用, 临床上白细胞升高合并中性粒细胞比值增高时往往考虑存在感染。本研究分析白细胞计数与发病天数的关系, 发现在发病后2~4 d时白细胞计数及中性粒细胞比值往往高于正常值, 这一现象有可能是生理性的白细胞升高, 而在发病2 d内及4 d后来就诊的患者, 其白细胞计数多为正常, 这也证实了作者的猜想。Demirer等^[27]研究认为白细胞及中性粒细胞百分比受到的影响因素很多, 不能单独作为睾丸扭转诊断和预后评价的指标。睾丸扭转的病因是精索扭转而导致睾丸血流中断, 短期内不一定会造成感染, 如扭转后坏死等情况。发病2~4 d时白细胞计数的升高可能是生理性的升高, 而附睾炎多由泌尿系感染累及附睾所致, 是一种由感染导致的疾病, 其白细胞计数多会病理性增高。虽不能以白细胞计数作为诊断依据, 但可以作为实验室检查手段与附睾炎相鉴别^[28]。

本研究中14例患者术前行阴囊镜检诊断为睾丸扭转, 转开放手术, 8例患者成功保留了睾丸, 6例患者行睾丸切除术。阴囊镜技术是应用微创技术处理阴囊及其内容物病变的方法, 在术前检查无法明确诊断的情况下, 患者进入手术室后可行阴囊镜检, 结合阴囊镜探查结果及多普勒彩超结果决定进一步治疗^[29]。如提示睾丸扭转, 退镜后可直接在原切口上延长转开放手术治疗, 如提示睾丸炎或附睾炎, 则无需进一步手术, 留置引流后缝合切口即可。阴囊镜检具有操作简便及创伤小等优点, 对于急性睾丸炎或急性附睾炎的患者, 在与睾丸扭转鉴别困难的情况下行阴囊镜检, 可以明确诊断并避免开放手术探查。而对于睾丸扭转的患者, 在手术室行开放手术前进行阴囊镜检可以加速外科医师的临床决策过程, 一旦明确睾丸扭转的诊断, 可在镜检切口上直接进行切口延长转为开放手术^[30]。

睾丸扭转是泌尿外科不可忽视的急症, 成功治疗的关键是及时的诊断和外科干预。我国人口众多, 大量患者无法第一时间到三甲医院进行诊治, 而非三甲医院在医疗条件和医务人员水平有很大差异, 这也导致了非三甲医院对睾丸扭转这一疾病的高误诊率以及高睾丸损毁率。在人群中普及关于阴囊疼痛的医学知识, 加强基层医师诊断能力和手术水平, 是降低误诊率和成功保留睾丸的关键。