漏斗胸是最常见的胸廓畸形，Nuss手术为标准术式^[1]。但随着应用的推广，Nuss手术的缺陷逐渐被发现。在过去的20年中，许多研究者对Nuss手术的技术做了改良，这些包括新钢板的设计，操作方法的改良，以及围手术期辅助操作的改善等^[2-4]。但是，由于Nuss手术采用了特殊的原理，使得与手术设计本身相关的缺陷和并发症始终没有办法消除^[5-7]。为了消除这些缺陷，我们采用不同的原理设计了一种全新的手术方法，并将该方法命名为Wang手术^[8]。以下对该手术的初步使用情况进行介绍。

从2017年1月到2018年2月，在所有漏斗胸患者中，随机选择21例低龄漏斗胸患儿实施Wang手术。患儿男15例，女6例，年龄1.5~6（3.3±1.1）岁。所有患儿均于出生后不久被发现畸形，畸形为前胸壁的凹陷。其中对称型凹陷16例，不对称型5例。8例患者术前有症状，表现为呼吸急促，喘息，其他患者无症状。术前常规做胸部X线检查和CT检查，结果均显示有心脏压迫。Haller指数3.4~5.3（4.3±0.5）。术前行心脏听诊，3例发现心脏杂音，行心脏彩超检查未发现心脏畸形。所有病人均无其他脏器异常。

患者平卧位，双上肢外展位，于前胸壁剑突前方做正中纵行皮肤切口，切口长1~2 cm，切开皮下组织，于骨性结构表面向凹陷最底部游离肌肉和胸壁软组织，扩大游离范围，并于肌肉深层向两侧胸壁做隧道。显露剑突，从剑突正中劈开剑突，对胸骨后膈肌与胸骨之间的纤维组织做游离。以钢丝从剑突下方经凹陷胸壁的深面做贯穿缝合，分别经侧胸壁的肋弓以及胸骨下端深面。取一条特殊钢板做塑形，其长度比胸壁凹陷两侧最高点间水平距离长约3 cm，根据患者胸廓的弧度对钢板进行塑形，使钢板弧度与正常胸廓的轮廓相当。先将钢板一端放入隧道，经过牵拉后，再将另一端放入隧道。钢板位置调整满意后，提拉已经贯通缝合的钢丝，并将其牢固固定于钢板中部，使凹陷的胸壁被完全提起。以切口周围的肌肉和软组织包埋钢板，缝合皮肤，手术结束（图 1）。

图 1(Fig.1)

图 1 Wang手术原理图 Fig.1 Schematic diagram of Wang procedure. A: Depression on the anterior chest wall; B: Steel wires were placed through both sides of the costal arch and the lower end of the sternum; C: Steel bar was placed; D: Steel wires were pulled and fixed on the bar to eliminate the depression of the anterior chest wall.

对成人漏斗胸手术效果的评价，我们一般采用医生、患者和家属三方的评价方法进行综合评价^[9]。由于本组患儿年龄偏低，不适合参与评价，我们将其权重委托于其家庭的其他成员，依然采用三方评价量化评分。其中外观完全恢复为3分，基本恢复为2分，无变化为1分。将三方分值相加后，根据得分总和对手术效果做出最终评价：总分8~9分为非常满意，表明外观完全正常；总分5~7分为基本满意，表明外观有所改善；总分3~4分为不满意，表明外观没有变化。

本组均以3条钢丝做缝合固定，所有患者均放置1条钢板，手术操作顺利。手术时间25~51（38.1±9.6）min；术中出血5~10（7.1±1.5）mL；住院天数为6~10（8.1± 1.3）d。术后复查CT，并对部分患者做三维胸廓重建，检查结果均提示前胸壁凹陷消失，胸壁结构与钢板紧密结合，固定牢固，胸壁骨性结构按照钢板的形状完成塑形，呈现正常的生理弧度（图 2）。术后切口愈合良好，无严重疼痛，无明显并发症。依据漏斗胸术后评价标准做效果评价，总分9分者13例，总分8分者8例，效果均非常满意，无基本满意和不满意病例，所有患者前胸壁外表凹陷均消失，胸廓外观恢复正常形状（图 3）。术后对所有患儿均做随访，随访时间1~13月。随访期间未见凹陷复发，未见钢板移位、转位等并发症。

图 2(Fig.2)

图 2 Wang手术的影像资料 Fig.2 Imaging data of Wang procedure. A: Preoperative CT image showing obvious depression on the anterior chest wall; B: Postoperative CT scan showing complete disappearance of the chest wall depression. The steel bar was placed on the surface of the bone structures; C: Postoperative three-dimensional reconstruction model showing the position of the steel bar and steel wires; D: Lateral view of the stereoscopic reconstruction model showing the position of steel bar and steel wires.

图 3(Fig.3)

图 3 手术前后胸廓外表的对照图 Fig.3 Appearance of the chest wall before and after Wang procedure. A: Asymmetric pectus excavatum before Wang procedure; B: Asymmetric pectus excavatum after Wang procedure; C: Symmetrical pectus excavatum before Wang procedure; D: Symmetrical pectus excavatum after Wang procedure.

漏斗胸的治疗经历了1百余年的历史，手术方式基本定型，Nuss手术是今天的标准术式，几乎所有的外科医生都在使用这样的技术^[1-2]。Nuss手术是采用一种特殊的钢板完成的手术，这种手术的原理近似于杠杆原理。其最主要的特征有两个：一是利用特殊的钢板一次性完成矫形，二是不切除胸壁的结构。与传统的Ravitch手术相比，Nuss手术具有诸多的优越性^{[3-4, 10-11]}：首先，创伤明显减小，被当成所谓的微创手术；其次，切口小且隐蔽，术后没有过于明显的手术疤痕；其三，手术操作大大简化。正是由于Nuss手术具有其他手术不具备的优越性，使得该手术几乎成了今天唯一被使用的手术方式。

Nuss手术依靠杠杆原理进行工作，要想完成操作必须具备一定的条件。除了钢板的特殊设计外，病人身体条件是手术成功的关键因素之一。当年龄过低时，患儿的肋骨缺乏足够的硬度，这样的肋骨很难为钢板提供满意的支点。如果此时实施Nuss手术，容易使肋骨局部受到压迫而形成新凹陷。这不但不利于钢板发挥作用，而且可能带来并发症。另外，低龄患儿胸廓发育速度极快，而Nuss手术的钢板几乎紧贴胸廓半周。由于钢板不可能随机体发育而扩张，因此会限制胸廓的发育，从而将钢板下方的骨性结构压向胸腔方向，形成新的凹陷畸形。正是由于Nuss手术对患者身体提出的要求，过小的患儿不适合接受Nuss手术。另一些作者认为过早实施Nuss手术可能增加术后复发的可能，也不赞成过早实施该Nuss手术^[12-13]。但是，低龄患儿又是最需要手术的人群，考虑到患儿心理的发育以及对学业的影响，尽早完成手术是很多家长的心愿，因此很有必要寻找一种新的手术方式，以满足此年龄阶段患儿手术的需求。

除了年龄的限制外，Nuss手术尚有其他自身无法克服的缺陷。在操作过程中，由于必须将导引器和钢板经心脏表面穿过，这使得手术具有很大的风险^{[5-6, 9-10]}。再者，由于该手术不对畸形局部的结构做额外矫正，使得Nuss手术不可能做到精细矫形。另外，几乎所有的Nuss手术都要经过胸腔才能完成操作，这使得相关的并发症随时可能发生^{[9, 11]}。

综上所述，与传统的手术相比，尽管Nuss手术自身有明确的优越性，但由于设计原理的限制，使得其自身又有非常多的缺陷。要想彻底消除这些缺陷，单靠手术钢板和手术操作的简单改良是没有办法完成的。只要操作的原理不变，缺陷就会始终存在。

为了彻底消除Nuss手术的缺陷，尤其是为低龄漏斗胸患儿寻找一种理想的治疗手段，我们对相关的手术做了全新的设计，从而形成了目前的Wang手术^[8]。我们首先抛弃了Nuss手术中使用的杠杆原理，不再从凹陷深部撑顶凹陷，而是采用了提拉的方法完成矫形。在Wang手术中，支撑的钢板位于凹陷的顶部，通过贯通凹陷底部钢丝的提拉，使凹陷彻底消除。这样的操作有如下的好处：

（1）钢板对局部肋骨的压迫减轻。在Wang手术中，钢板位于多条肋骨和肋软骨的表面，而不像Nuss手术那样只由一条或者两条肋骨做支撑，钢板的受力面积明显增大，局部肋骨受力减小，因此不会像Nuss手术那样被压出局部的凹陷。Wang手术中均没有这样的情况发生。

（2）钢板对胸廓发育的约束被消除。在Wang手术中，钢板位于凹陷的表面，由于其长度只需要跨越凹陷边缘即可满足需求，因此其长度明显短于Nuss手术中钢板的长度。这样的钢板相当于“漂浮”于骨性结构的表面，而不像Nuss手术那样将骨性结构牢牢“箍住”，因此对胸廓发育的限制明显减弱。

（3）切口数量明显减少，只需要一个小切口就可以完成手术。在Wang手术中，只需要在剑突附近切一个小切口，该切口长度一般在1~2 cm，通过该切口可以完成所有的操作。而Nuss手术一般最少需要2个切口，有作者甚至用3到4个切口完成手术^[3]，因此该手术显然优于Nuss手术。在Nuss手术中，一些作者虽然尝试使用单切口实施手术，但必须在胸腔镜下完成，且难度相当大，因此其效果无法与本手术相比^[4]。

（4）手术操作不侵及胸腔。Wang手术的所有操作均位于骨性结构表面，尽管涉及胸骨后的一些操作，却不侵及胸腔，因此相关的损伤和并发症可以基本避免^[10]。

（5）手术风险降低。Wang手术不需要经胸骨后放置钢板，因此几乎不会发生损伤心脏的并发症，这使得手术的安全系数明显提高^[5-6]。

（6）有利于精细矫正。由于Wang手术的切口位于凹陷附近，畸形的部位可以直接显露，为了使矫形效果更满意，可以根据具体的畸形特征设计穿行钢丝的位置，使畸形严重的部位与钢板紧紧贴在一起，这样可以使畸形的细节得到矫正。

（7）胸骨后纤维结构的处理。尽管有人认为胸骨后纤维结构并不存在，但是，同样有不少的证据证明，凹陷底部确实有纤维结构附着。那么，将这些结构与胸骨的连接离断，无疑会有利于减少凹陷的复发。在Nuss手术中，这样的操作并不存在，这被认为是凹陷复发的重要原因之一。我们特意增加了这样的操作，使手术更为合理。

（8）切口位于畸形附近，所有操作均在直视下完成，不需要胸腔镜辅助，这使得手术操作更为安全简单，学习成本大大降低。

由如上特点可以看出，Wang手术是一种与Nuss手术完全不同的新手术。由于工作原理截然不同，因此与Nuss手术相关的缺陷和限制被完全消除。一般来说，Nuss手术最大的限制就是对年龄的限制，即低龄漏斗胸患儿不适于做此手术。Wang手术采用了提拉的原理而不是撑顶的杠杆原理完成操作，因此年龄较低的患儿更适合使用该技术。对于年龄较大的患者，由于凹陷面积大，骨骼较坚硬，不适合采用该技术。本组患者的年龄范围在1.5到6岁，我们认为此阶段是最适合采用该技术的年龄。

像其他手术一样，Wang手术同样也有自身的缺陷，其中最大的缺陷与Nuss手术一样，是必须放置钢板。由于钢板需要二次手术取出，这无疑增加了患者的痛苦。为了消除这样的弊端，在接下来的工作中，我们将对钢板的结构做更合理的设计，以方便手术的实施，此外，我们将考虑使用可吸收材料替代钢板，以期进一步减轻患者的痛苦。