2019, Vol. 39
随着大众对母婴关注度的日益增加，产后抑郁已成为当下研究热点之一。产后抑郁[1-4]主要表现为产后4~ 6周的情绪低落，快感缺乏，睡眠饮食障碍，社交减退等，严重者可产生自杀倾向甚至自杀冲动。产后抑郁的发生率约为10~20%，对产妇及其家庭均可造成严重的负面影响，如家庭关系破裂，后代智力行为发育受损等[5-6]。因此，积极探究产后抑郁相关机制具有重要的意义。
去甲肾上腺素能系统在调节机体情绪，认知，疼痛等多种生理功能中具有关键作用。去甲肾上腺素（NE）在神经末梢突触间发挥效应后，有部分将在突触间隙被相应代谢酶（单胺氧化酶（MAO）、儿茶酚氧甲基转移酶（COMT）分解失活。MAO是一种降解多种生物胺的酶，可分为两个亚类，即单胺氧化酶A（MAOA）和单胺氧化酶B（MAOB）。有研究发现MAO-A基因的两个单核苷酸多态性(rs6323和rs1801291)能影响MAO-A活性，其中941T/1460C单体型与低酶活性有关[7]。Ojeda等[8]报道位于MAO-A基因编码序列上游的可变数目串联重复序列（VNTR）多态性影响启动子的转录活性，4次重复比3次重复等位基因转录效率更高。COMT也是代谢体内儿茶酚胺类神经递质的酶之一。COMT（rs4680）G到A的突变能降低S-COMT的热稳定性进而降低MB-COMT的代谢活性。因此MAO以及COMT在调控去甲肾上腺素能神经元突触间隙NE浓度、调节神经冲动信号、维持受体对神经递质的敏感性中具有重要作用[9]。
遗传学在心理疾病中一直有着举足轻重的作用。双胎研究显示重症抑郁的遗传性为37% [10]。最近有研究发现NE代谢酶的遗传学变化可能与抑郁相关[11-13]。虽然动物模型显示缺乏MAOA和COMT酶活性的基因突变小鼠能出现抑郁情绪症状，Doornbos [14]的研究提示孕期抑郁和MAO-A基因具有相关性（P=0.044）。但NE代谢酶从遗传角度参与产后抑郁发生的机制尚不明确，因此本研究拟选取剖宫产产妇，检测去甲肾上腺素代谢酶COMT和MAOA基因多态性分布并探讨去甲肾上腺素代谢酶基因多态性与剖宫产产妇产后抑郁的相关性，为产后抑郁个体差异提供遗传学依据，并为预测产后抑郁遗传易感性提供重要参考依据，并且可以从遗传学为疾病发生机制，治疗手段提供新思路。
1 资料和方法 1.1 研究对象选取2017年1月~12月在湘雅三医院和湖南省妇幼保健医院住院拟行剖宫产的待产妇。入组标准：（1）ASA分级Ⅱ级，年龄≥ 18周岁，孕龄≥ 28孕周；（2）产妇及家属同意并自愿参加本研究。排除标准：（1）产妇既往有其他严重的精神疾病或近3~6月有药物服用史；（2）产妇有心脏、肺部或者其它器官功能障碍；（3）产妇无法配合采集标本和资料；（4）术前判断手术风险较大，如凶险性前置胎盘，胎盘早剥等，以及术中出现不良反应如羊水栓塞、大出血等；（5）全身麻醉下手术以及急诊手术的产妇。参与研究的产妇均须在研究开始前签署产后抑郁关联研究的知情同意书。本研究方案通过中南大学湘雅三医院伦理委员会的审批。
1.2 实验步骤记录产妇住院待产期间一般资料，包括年龄、身高、孕前体重、术前体重、受孕方式、孕龄、生育经历、是否单胎、孕期压力分级[17]、孕期夫妻关系、孕期婆媳关系、孕期家庭暴力（定义为一次以上的物理/性/情感暴力）、产妇受教育水平、家庭收入水平、自杀倾向（有自杀行为或者想法者记为自杀倾向阳性）、应激事件[17]、EPDS评分（产前EPDS评分>15分判定为产前抑郁），并剔除产前抑郁产妇。抽取待产妇肘静脉血5 mL，置于-80 ℃冰箱备用。剖宫产术后42 d对产妇进行随访，产后42 d EPDS评分>10分为产后抑郁[15-16]截点。采用E.Z.N.A. TM SQ Blood（Omega Bio-Tek，美国）试剂盒提取产妇血液DNA后立即置于-20 ℃冰箱保存，以备基因多态性分析。通过Haploview软件、文献查阅等方法选择COMT的SNP位点rs2020917、rs737865、rs933271、rs2075507、rs4633，MAOA基因的SNP位点rs6323。采用Sequenom® Mass Array SNP（基因芯片）对选取的位点进行基因多态性分析。
1.3 统计学处理应用SPSS 18.0对所有数据进行统计分析。计量资料描述为均数±标准差，计数资料、等级资料描述为率或构成比。对入选产妇基本资料与PPD的关系用t检验或者卡方检验。对所有SNP位点行Hardy-Weinberg平衡检验，产后抑郁发生率与SNP的关联分析用卡方检验。此外，采用SHEsis程序对SNP行连锁不平衡分析、单倍体分析。采用共线性分析方法找到具有共线性的因素并剔除多因素分析列表[18]，再采用logistics回归分析（入=0.05，出=0.10）各因素与产后抑郁关联。采用GMDR软件行基因与环境交互作用分析。双侧P < 0.05时认为有统计学差异。
2 结果 2.1 一般资料与产后抑郁的分析本研究招募了591名剖宫产产妇，其中产后抑郁人数为107人，发病率为18.10%（表 1）。而共有52名产妇存在产前抑郁，对剩余无产前抑郁的539名产妇进行去甲肾上腺素代谢酶基因多态性的关联及危险因素分析。
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表 1 产妇的临床资料以及与PPD的关系 Tab.1 Clinical characteristics of the women and the incidence of postpartum depression |
所选的SNP均符合Hardy-Weinberg平衡，具有遗传代表性，可进行基因分析。COMT基因多态性rs2020917、rs737865基因型剖宫产产后抑郁发生率不同。基因多态性rs2020917突变纯合子TT相比于野生纯合子CC和野生杂合子CT产后抑郁发病率增高[OR（95%CI）=2.481（1.214-5.072）]；而多态性rs737865突变纯合子GG相比于野生纯合子AA和野生杂合子AG，产后抑郁发生率增高[OR（95% CI）=2.478（1.179-5.210）]（表 2）。
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表 2 SNP位点与产后抑郁的关联分析 Tab.2 Analysis of association between single nucleotide polymorphisms (SNP) and postpartum depression |
对COMT基因的5个SNP行连锁不平衡分析，rs2020917和rs737865连锁不平衡关联很强（r2=0.96，D'=0.99）。进一步行单倍型分析结果显示，无任一单倍型对产后抑郁发病有关联。
2.4 去甲肾上腺素代谢酶基因多态性与产后抑郁的多因素分析对变量行两变量的相关以及多重共线性检验后，结果示rs2020917与rs737865具有多重共线性（VIF= 16.964/16.926，引用相关文献）。故本研究中予以剔除多态性rs737865再行logistic多因素分析，最后家庭暴力、孕期压力、多态性rs2020917进入方程（表 3），提示家庭暴力性质严重、孕期压力偏大和多态性rs2020917基因型T是产妇产后抑郁发病的危险因素（OR>1）。因为rs2020917与rs737865存在接近完全多重共线性，而彼此又是连锁不平衡多态，故而最终rs737865也与产后抑郁相关。
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表 3 多变量Logistic回归 Tab.3 Multivariate logistic analysis of risk factors for postpartum depression |
采用GMDR软件对进入回归方程的SNP（COMT rs2020917、rs737865）以及环境因素（孕期压力、家庭暴力）行交互作用分析，结果显示4个因素无显著交互作用（模型未通过10/10交叉验证检验，表 4）。
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表 4 基因与环境因素的交互作用分析 Tab.4 Interactive analysis between genetic polymorphisms and the environmental factors |
本研究从基因多态性的角度探讨了产后抑郁与去甲肾上腺素能系统代谢的相关性。研究结果显示产后抑郁的发病率为18.1%（以EPDS评分10分为截断值判定产后抑郁），与其他文献报道基本一致[19-20]。
本研究发现携带rs2020917基因型TT、rs737865基因型GG剖宫产产妇产后抑郁发病率增加。进一步分析前，为确保logistic回归方程的变量彼此间独立，保证回归方程稳定性佳，对各因素行多重共线性分析，示rs2020917与rs737865存在多重共线性，剔除多态性rs737865后，rs2020917基因仍进入方程，提示rs2020917基因型、rs737865基因型对产后抑郁影响很大。神经突触间隙内胺类神经递质的降解有赖于MAOA和COMT的活性，尤其是MAOA。MAOA高活性能导致突触间隙的胺类神经递质快速降解，于是在抑郁发病的“儿茶酚胺假说”前提下，MAOA活性高的人群的抑郁发病率会增高，这在另一项研究中也有类似报道[21]。理论上COMT对产后抑郁发病产生与MAOA类似的影响[22]。COMT基因对儿茶酚胺的降解也发挥一定生物学效应。有研究报道当COMT多态性rs737865等位基因由A突变为G时而多态性rs2020917等位基因由C突变为T基因转录增加[23]。于是推断中枢COMT酶代谢表达上调，中枢NE水平继而降低。即多态性rs737865基因型为GG且rs2020917基因型为TT的产妇较之rs737865基因型为AG+AA且rs2020917基因型为CT+CC的产妇产后抑郁发病增加。这一发现与我们结果相符。对于单位点突变引起基因表达的改变的可能性，可能需要进一步实验来证实。此外，COMT基因的单倍型分析结果显示多个单倍型在产后抑郁的发病中作用不一，这也间接反映了这多个多态性之间可能存在的交互作用，而疾病的发展也可能是有多个多态性共同发挥作用的[24]。中枢NE的相对缺乏或不足是抑郁症发病的机制之一，而本研究结果显示NE的相对缺乏与不足可能也参与了剖宫产产后抑郁发病的过程。
基于产前情绪是产后抑郁的很强的预测因子，剖宫产产前抑郁产妇罹患产后抑郁的可能性是非产前抑郁的产妇的5倍[31]。因此，在本研究中，我们剔除了产前抑郁产妇再进行去甲肾上腺素代谢酶基因多态性的关联及危险因素分析。本研究结果显示孕期压力大、存在家庭暴力会增加剖宫产产后抑郁的发病率。诸多文献已发现孕期压力与产后抑郁的发病具有相关性[25-26]。孕期压力调节失常和HPA轴的变化可能促进了产后抑郁的发生。孕期高压力引起下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的变化，并促进肾上腺产生更多的皮质醇激素应对外界应激。孕期胎盘作为一个暂时的内分泌器官，可以分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）引起肾上腺皮质醇激素水平上升，进而导致下丘脑分泌CRH受到抑制。而胎盘分泌CRH是正反馈，因此孕后期CRH水平持续增高；一旦产后胎盘撤离，可引起产妇体内CRH的骤降，导致HPA轴功能异常，机体不能有效应对外界环境的变化，而出现产后抑郁[27-28]。另一方面，去甲肾上腺素能系统构成中枢应激调控的结构基础，它主要包括了位于脑干的蓝斑和分布脊髓旁和胸腹腔的交感神经系统。孕期压力激活蓝斑，释放大量NE，参与应激的调控。这个过程中，NE的效应和代谢改变必然会导致应激失调。应激系统过度或者不足的调控必然导致机体功能紊乱，由此导致一系列疾病的发生，包括抑郁[29]。而本研究也支持家庭暴力能增加产后抑郁发病风险，ROGATHI等人指出尤其是物理暴力对产后抑郁影响更大[30]。有文献报道围产期应激事件也可增加产后抑郁的发病，但在本研究中未发现这一关联。不排除随访时，产妇对应激事件回避回答而导致结果为阴性。本研究还深入分析了去甲肾上腺素代谢酶基因多态性与环境的交互作用，结果显示COMTrs2020917、rs737865基因多态性与孕期压力、家庭暴力并不存在显著交互作用，因此这COMT基因多态性可能是独立参与产后抑郁机制，并未受到环境因素的互补式的影响。值得注意的是本研究尚存在一定的不足，首先本研究人群为剖宫产产妇，而未涉及到平产产妇。其次，本研究未对外周以及中枢NE浓度进行测定，具体NE水平与产后抑郁的发病相关性尚并不确定，后续研究可进一步进行更深入全面的探究。
综上，本研究结果提示携带COMT多态性rs2020917TT，COMT多态性rs737865GG，孕期压力大，家庭暴力以及产前抑郁情绪是剖宫产产妇产后抑郁发生的危险因素，以上为遗传角度探讨产后抑郁的机制提供了新视野和新思路。
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