2018, Vol. 38
无名动脉或锁骨下动脉发出椎动脉之前的近心端发生狭窄或闭塞，在虹吸作用下引起患侧椎动脉血液逆流、对侧椎动脉血流被盗取进入患侧锁骨下动脉的远心端，导致椎基底动脉供血不足和患侧上肢缺血性症状[1-2]，这种现象称为锁骨下动脉盗血综合征（SSS）。近年来，随着经颅多普勒超声（TCD）和彩色多普勒血流显像（CDFI）技术应用的发展，锁骨下动脉盗血综合征的发现率明显提高。锁骨下动脉盗血综合征的病因、流行病学、临床诊治问题已受到广泛深入研究。
从病理生理层面可知，双侧椎动脉血流在SSS中扮演着主要角色，是“盗血”的焦点部位。临床上椎动脉病变十分多见，尤以椎动脉起始部为常见，是脑血管中除颈内动脉分叉段之外，最易发生动脉粥样硬化性狭窄的部位[3]。然而，目前国内外的研究报道主要集中于单纯锁骨下动脉狭窄引起的SSS，关于合并椎动脉狭窄性病变的相关研究较少，仅少数研究通过CDFI或数字减影技术显示SSS合并椎动脉狭窄性病变时临床症状更明显，血流动力学可能更复杂[4-6]。未见从TCD角度对锁骨下动脉盗血综合征合并椎动脉狭窄临床患者血流动力学的客观评估。
本文通过回顾性分析2014~2018年合并椎动脉狭窄性病变的锁骨下动脉狭窄患者的经颅多普勒超声资料，总结其盗血类型及血流动力学情况，探讨锁骨下动脉狭窄合并椎动脉狭窄性病变的盗血程度及血流动力学情况，以期为临床实践提供参考性证据。
1 资料和方法 1.1 研究对象为2014年2月~2018年7月在广东省人民医院门诊或住院采用经颅多普勒超声（TCD）检查初筛，并经DSA、头颈CTA或头颈MRA诊断为锁骨下动脉狭窄的患者。
1.2 纳入与排除标准纳入标准：经颅多普勒超声（TCD）检查诊断为锁骨下动脉狭窄，并经DSA或头颈CTA/MRA证实（狭窄程度大于70%）的患者。合并单侧或双侧椎动脉狭窄（狭窄程度大于50%）或闭塞患者为合并椎动脉狭窄性病变组。
排除标准：双侧锁骨下动脉狭窄或锁骨下动脉狭窄病灶位于椎动脉开口远心侧（与椎动脉开口距离不限）的患者。
1.3 盗血程度的TCD判定标准根据同侧椎动脉的血流方向将盗血程度区分为：无盗血为血流方向及频谱形态正常；Ⅰ期为收缩期有切迹；Ⅱ期为收缩期血流反向，舒张期血流正向；Ⅲ期为血流完全反向[7-8]。
1.4 统计学方法数据的整理及分析软件为Microsoft Office Excel 2013及SPSS 25.0软件。各组间盗血程度及病变锁骨下动脉收缩期峰值、对侧椎动脉收缩期峰值的比较用非参数检验。合并椎动脉狭窄性病变组与对照组束臂试验结果的比较用卡方检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 基线情况共纳入本院2014年2月~2018年7月门诊或住院采用经颅多普勒超声（TCD）检查初筛，并经DSA（49例）、头颈CTA（12例）或头颈MRA（15例）诊断为锁骨下动脉狭窄患者76例。男性56例（74%），女性20例（26%）。年龄23~90岁，平均年龄69.26±11.52岁。左侧锁骨下动脉病变56例（73.7%），右侧20例（26.3%）。合并糖尿病26例（34.2%），高血压54例（71.1%），冠心病25例（32.9%），有长期吸烟史者21例（27.6%）。46例患者表现为眩晕、视力障碍、共济失调、晕厥等后循环缺血症状，9例表现为上肢供血不足症状，同时有后循环缺血症状及上肢供血不足症状者4例。同时经上述检查证实合并椎动脉狭窄或闭塞共37例患者（合并椎动脉狭窄性病变组）。以无合并椎动脉狭窄性病变的锁骨下动脉狭窄患者39例为对照组，两组患者在年龄、性别、吸烟、合并高血压、糖尿病、冠心病等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05，表 1）。
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表 1 基线情况 Tab.1 Baseline characteristics of the patients in this study |
合并椎动脉狭窄性病变组（37例）患者的盗血情况如下：无盗血5例，Ⅰ期（隐匿性盗血）22例，Ⅱ期（部分盗血）7例，Ⅲ期（完全型盗血）3例。其中有5例是锁骨下动脉完全闭塞，其盗血类型为：无盗血、Ⅰ期、Ⅱ期各1例，Ⅲ期2例。根据合并椎动脉狭窄性病变的类别将该组别分为同侧椎动脉狭窄性病变组、对侧椎动脉狭窄性病变组及双侧椎动脉狭窄性病变组3个亚组。
各组锁骨下动脉狭窄患者盗血程度的比较见表 2。合并椎动脉狭窄性病变组各亚组间（同侧椎动脉狭窄性病变组、对侧椎动脉狭窄性病变组、双侧椎动脉狭窄性病变组）盗血程度的两两比较均无统计学意义（P>0.05）。而合并椎动脉狭窄性病变组及各亚组分别与对照组比较，Ⅱ期与Ⅲ期盗血所占比例均明显低于对照组（P < 0.05）。
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表 2 各组锁骨下动脉狭窄患者盗血程度的比较 Tab.2 Comparison of severity of blood steal in patients with subclavian artery stenosis between the two groups [case (%)] |
合并椎动脉狭窄性病变组的病变锁骨下动脉收缩期峰值流速为196.09±59.10 cm/s（117~408 cm/s）。对照组的病变锁骨下动脉收缩期峰值流速为205.26± 54.77 cm/s（119~321 cm/s）。两组数据比较t=529.5，P>0.05，无统计学意义。
合并椎动脉狭窄性病变组的对侧椎动脉（相对锁骨下动脉病变侧）收缩期峰值流速为43.91±17.43 cm/s（16~100 cm/s）。对照组的对侧椎动脉收缩期峰值流速为53.56±17.45 cm/s（32~116 cm/s）。两组数据比较t= 629.5，P=0.006，差异有统计学意义。
由表 3可见，合并椎动脉狭窄性病变组的束臂试验阴性率较对照组明显增高，差异有统计学意义。也就是说，当锁骨下动脉狭窄合并椎动脉狭窄性病变时，盗血通路的血流动力学的代偿能力较对照组差。
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表 3 两组锁骨下动脉狭窄患者束臂试验的比较 Tab.3 Comparison of hyperemia test results between the two groups [case (%)] |
锁骨下动脉盗血现象自1960年首先被Contorni发现并描述[9]，继而于1961年被Fisher定义为锁骨下动脉盗血综合征[10]，系指无名动脉或锁骨下动脉发出椎动脉之前的近心端发生狭窄或闭塞，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉血液逆流，对侧椎动脉血流也部分被盗取，而进入患侧锁骨下动脉的远心端供应患侧上肢，导致椎基底动脉供血不足和患侧上肢缺血性症状[1-2]。目前国内外的研究报道主要集中于单纯锁骨下动脉狭窄引起的锁骨下动脉盗血综合征。导致锁骨下动脉盗血综合征的主要原因是动脉粥样硬化及大动脉炎，高危因素包括吸烟、高血脂症、高血压、糖尿病及年龄[11]。据文献报道，锁骨下动脉盗血综合征的发病率在0.6%~6.4% [1]，超过80%为左侧病变，本研究则为73.7%，与文献数据相近。左锁骨下动脉发病率高可能是由于左锁骨下动脉直接发自主动脉弓，起始部与主动脉弓形成锐角，血流通过时容易在该处形成湍流，增加血管壁面剪应力，易形成动脉粥样硬化病变；而且与头臂干相比，左锁骨下动脉的直径相对较小[1, 12-13]。至今关于锁骨下动脉狭窄同时合并椎动脉狭窄的研究仍较少，近年来，仅有少量研究通过CDFI对锁骨下动脉狭窄同时合并椎动脉狭窄性病变的SSS作过检测[4-6]。
TCD作为一种非侵入性检查，在检测锁骨下动脉方面与DSA、MRA、超声等检查相比，不仅仅能诊断狭窄病变及其狭窄程度，还能评估侧支循环及脑血流动力学的情况。TCD可检测到的盗血通路主要有3条：椎动脉-椎动脉通路、基底动脉-椎动脉通路、枕动脉-椎动脉通路，其中椎动脉-椎动脉通路是最常见的[14]。目前大部分研究表明，锁骨下动脉起始部狭窄时，通过椎动脉的频谱形态和血流反向的程度可间接推断锁骨下动脉狭窄程度，锁骨下动脉狭窄程度越严重，椎动脉盗血现象越明显[15-17]。但这一结论的前提是盗血通路的通畅性良好。当盗血通路上的血管，尤其是椎动脉，同时合并狭窄性病变时，可能会出现盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度的不一致性。最近国内曾有超声相关研究发现，椎动脉起始段重度狭窄可能导致锁骨下动脉盗血程度降低[4]。更有学者提出，合并对侧椎动脉病变的锁骨下动脉闭塞症，有后循环缺血症状的患者所占比例明显高于无椎动脉病变组[5]。但上述研究均未对锁骨下动脉狭窄合并椎动脉病变的血流动力学进行分析。本研究通过回顾性分析锁骨下动脉狭窄合并椎动脉狭窄性病变与单纯锁骨下动脉狭窄的两组病人的经颅多普勒超声资料，对比其盗血类型、病变锁骨下动脉收缩期峰值流速、对侧椎动脉收缩期峰值流速及束臂试验结果，证实当锁骨下动脉狭窄合并椎动脉狭窄或闭塞时，无盗血及隐匿性盗血占了多数（27/37），盗血程度明显减轻，盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度不一致，与之前超声相关研究结果相同。
锁骨下动脉起始部严重狭窄或闭塞后造成闭塞远端压力降低，使锁骨下动脉两侧及Willis环前后出现压力差，血液经对侧椎动脉至基底动脉汇合处或经大脑后动脉和基底动脉反向流入闭塞侧椎动脉终至锁骨下动脉远端，这是常用以解释锁骨下动脉盗血现象的压力梯度学说[18-19]。但本研究发现，即使是存在锁骨下动脉严重狭窄甚至闭塞，当合并了椎动脉狭窄性病变时，也有可能不出现盗血或是盗血量很少的情况。考虑原因有以下几方面：1、椎动脉的血流量与管径大小呈正相关[20]，因此当锁骨下动脉狭窄合并椎动脉狭窄性病变时，椎动脉的管径减小，使对侧最直接的代偿血流未能更有效的供应患侧锁骨下动脉。2、当锁骨下动脉狭窄合并对侧椎动脉狭窄或闭塞时，对侧椎动脉自身的血流灌注压力可能因为狭窄而相对降低，不能形成健侧与患侧之间的有效压力梯度差，椎动脉-椎动脉通路不能开放或开放不完全。3、当椎动脉重度狭窄或闭塞时，椎动脉与枕动脉、咽升动脉、颈升动脉、颈深动脉等血管常存在侧支吻合，这部分血流一部分继续供应椎动脉狭窄以远，可对来自对侧椎动脉或基底动脉的反向代偿血流起到一定的阻挡作用，另一部分血流则可供应锁骨下动脉狭窄以远。但由于椎动脉狭窄引起的阻力影响，该部分反向血流也受到了阻挡削弱[4]。本研究还发现，合并椎动脉狭窄性病变组的对侧椎动脉收缩期峰值流速小于对照组，说明代偿血流较对照组减少。已有研究表明，健侧椎动脉代偿血流流速的增高主要由收缩期峰值流速增高所致[21]，故本研究采用了对侧椎动脉收缩期峰值流速以评估对侧椎动脉代偿血流的强弱。以上结果证明当合并椎动脉狭窄性病变时，由于上述几方面的原因，可使对侧椎动脉代偿血流减少，从而盗血程度也相应减轻。
根据2017年的欧洲心脏病学会外周动脉疾病的诊断和治疗指南，束臂试验是针对疑似锁骨下动脉盗血综合征患者进行的一项重要血流动力学试验方法[22]。其原理是将血压维持在超过收缩压水平并同时反复握拳时，肢体的血流被挤压到近心端，当突然松开止血带时，更多的血流进入肢体远端，使盗血现象得到强化[23]。而当锁骨下动脉狭窄合并椎动脉狭窄性病变时，由于盗血通路的通畅性及血流阻力改变，削弱束臂试验的强化效果，因此在本研究中该组束臂试验的阴性率明显增高，也证实了这点。
综上所述，在锁骨下动脉狭窄患者中，当合并了椎动脉狭窄性病变时，无论是由于其对侧管腔内血流灌注压力降低，还是其自身管腔血流阻力增高，都会影响盗血通路的通畅性，减少对侧椎动脉代偿血流，因而导致锁骨下动脉盗血程度的减轻，甚至不出现盗血。此时椎动脉反流程度并不能真实反映锁骨下动脉狭窄程度及颅内血流反流情况，需分别评估锁骨下动脉和椎动脉的血管状况，并进行综合判断。另外，有文献报道，当同时存在双侧锁骨下动脉狭窄、颈内动脉狭窄甚至头颈部多血管狭窄时，由于压力梯度的改变，锁骨下动脉盗血通路及血流动力学的情况也更复杂[6, 24-25]，本研究根据纳入标准仅纳入单独合并椎动脉狭窄的病例，未对上述复杂情况进行探讨，今后有待进一步研究锁骨下动脉狭窄合并多血管狭窄情况。另有研究报道，没有明显证据表明椎动脉狭窄可影响反向盗血血流[26]，与本研究结果相悖，但该研究入组数较少（总入组数为23），且入组数据中只有4例是锁骨下动脉狭窄合并椎动脉狭窄，其结论的可靠性也有待商榷，必须纳入今后相关研究的探讨范畴。
本研究存在一定局限性。首先，病例来源于单中心，且本研究为回顾性研究，数据收集存在偏倚风险。其次，本研究所纳入病例中的合并椎动脉狭窄性病变组未对年龄、性别、吸烟、合并高血压、糖尿病、冠心病等方面进行各亚组组内差异比较，可能对研究结果有一定影响，需在今后进一步的研究中注意，但本次研究中合并椎动脉狭窄性病变组与对照组进行组间比较且无统计差异，故研究结果仍有一定临床参考意义。再次，由于锁骨下动脉盗血综合征合并椎动脉狭窄性病变在临床上并不多见，同时本研究中主要采用DSA作为诊断标准，因此病例数比较受限，而且也未能进行发病率的统计。最后，由于本研究纳入标准的限制，未能对锁骨下动脉狭窄合并多血管狭窄的复杂病例进行探讨。今后有待进行大样本的前瞻性研究以明确结论。
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