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  南方医科大学学报  2018, Vol. 38Issue (12): 1498-1502  DOI: 10.12122/j.issn.1673-4254.2018.12.16.
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莫晓飞, 梁慧明, 肖艳红, 文依, 袁毅, 靳三庆. 丙泊酚镇静辅助硬膜外麻醉对患者心理应激的影响[J]. 南方医科大学学报, 2018, 38(12): 1498-1502. DOI: 10.12122/j.issn.1673-4254.2018.12.16.
MO Xiaofei, LIANG Huiming, XIAO Yanhong, WEN Yi, YUAN Yi, JIN Sanqing. Effects of propofol sedation on psychological stress in surgical patients under epidural[J]. Journal of Southern Medical University, 2018, 38(12): 1498-1502. DOI: 10.12122/j.issn.1673-4254.2018.12.16.

基金项目

广东省科技计划项目（2013B02200000005）

作者简介

莫晓飞，硕士，住院医师，E-mail: 13560336485@163.com;
梁慧明，学士，主治医师，E-mail:huiming710@163.com。

通信作者

通信作者：
靳三庆，博士，主任医师，E-mail: sanqingjin@hotmail.com

文章历史

收稿日期：2018-10-02
Contents              Abstract              Full text              Figures/Tables              PDF
丙泊酚镇静辅助硬膜外麻醉对患者心理应激的影响
莫晓飞 1, 梁慧明 1, 肖艳红 2, 文依 1, 袁毅 1, 靳三庆 1     
1. 中山大学附属第六医院 麻醉科，广东 广州 510655;
2. 中山大学附属第六医院 检验科，广东 广州 510655
收稿日期：2018-10-02
基金项目：广东省科技计划项目（2013B02200000005）
作者简介：莫晓飞，硕士，住院医师，E-mail: 13560336485@163.com;
梁慧明，学士，主治医师，E-mail:huiming710@163.com。
通信作者：靳三庆，博士，主任医师，E-mail: sanqingjin@hotmail.com。
莫晓飞、梁慧明共同为第一作者
摘要: 目的 探讨丙泊酚镇静辅助硬膜外麻醉对患者心理应激的影响。方法 60例在硬膜外麻醉下择期行回肠造口关闭术患者，通过随机数字法将其分为镇静组（P组）和对照组（C组），每组30例。镇静组静脉给予丙泊酚负荷剂量0.6 mg·kg-1·min-1，警觉/镇静（OAA/S）评分达2~3分时调整为维持量3 mg·kg-1·h-1，手术结束时停用丙泊酚；对照组给予等量生理盐水。使用状态焦虑量表（SAI）于术前1 d和术后第1天分别评定患者术前和术中焦虑程度；记录入室安静5 min（T0）、椎管内穿刺时（T1）、穿刺完成平卧位时（T2）、给静脉药后20（T3）、40（T4）、60（T5）s、手术开始后2（T6）、4（T7）、6（T8）、8（T9）、10（T10）、40（T11）min患者的MBP、HR、SpO2、OAA/S评分以及脑功能状态指标：小波指数（WLi）、焦虑指数（ANXi）、舒适指数（CFi）和疼痛指数（Pi）。用视觉模拟量表（VAS）于术后第1天调查患者的麻醉满意度。测定麻醉前和术毕血清皮质醇浓度，计算△皮质醇浓度=麻醉前皮质醇浓度-术毕皮质醇浓度。结果 两组患者术前SAI差异无统计学意义（P>0.05）；镇静组患者术中SAI较低，但差异无统计学意义（P=0.05）。镇静组患者T6~T10时间点的MBP、HR、SpO2和T6~T11时间点的OAA/S、WLi、ANXi、CFi、Pi较低，差异有统计学意义（P均 < 0.05）；两组其余时间点的上述指标比较差异无统计学意义（P均>0.05）。镇静组患者对麻醉的满意度较高（Z=2.07，P < 0.05）。镇静组患者△皮质醇浓度为正值，说明患者皮质醇浓度术毕较麻醉前低，而对照组患者△皮质醇浓度为负值，说明患者皮质醇浓度术毕较麻醉前高，两组间△皮质醇浓度有统计学差异（t=4.75，P < 0.01）。结论 硬膜外麻醉时辅以丙泊酚镇静与单纯硬膜外麻醉相比，能够降低患者的心理和生理应激，明显缓解患者焦虑情绪，提高患者的舒适度及对麻醉的满意程度。
关键词: 硬膜外麻醉    镇静    心理应激    皮质醇    
Effects of propofol sedation on psychological stress in surgical patients under epidural
MO Xiaofei 1, LIANG Huiming 1, XIAO Yanhong 2, WEN Yi 1, YUAN Yi 1, JIN Sanqing 1     
1. Department of Anesthesia, Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510655, China;
2. Department of Clinical Laboratory, Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510655, China
Abstract: Objective To explore the effects of propofol sedation on psychological stress in patients undergoing surgery under epidural anesthesia. Methods Sixty patients scheduled to undergo elective ileostomy closure under epidural anesthesia were randomized into propofol sedation group and control group (n=30). The patients in the sedation group received a loading dose of propofol of 0.6 mg·kg- 1· h- 1 followed by a maintenance dose with continuous infusion of 3 mg·kg- 1· h- 1 given after the Observer's Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S) score reached 2-3. An equivalent volume of normal saline was administered in patients in the control group. The patients' preoperative and intraoperative anxiety scores were assessed with the State Anxiety Inventory (SAI) on the day before and on the first day after the surgery, respectively. The mean blood pressure (MBP), heart rate (HR), SpO2, OAA/S, and the indicators of psychological stress of brain functional state of the patients (including the wavelet index [WLi], anxiety index [ANXi], comfortable index [CFi] and pain index [Pi]) were recorded at 5 min after entering the operating room (T0), at the time of lumbar puncture (T1) and change to supine position after the puncture (T2), at 20 s (T3), 40 s (T4), and 60 s (T5) after intravenous administration, and at 2 min (T6), 4 min (T5), 6 min (T8), 8 min (T9), 10 min (T10) and 40 min (T11) after skin incision. The patient's satisfaction with anesthesia was assessed with the Visual Analog Scale (VAS) score on the first day after the operation. Serum cortisol level was measured before anesthesia and at the end of operation to calculate the changes in cortisol level. Results The two groups of patients were comparable for preoperative SAI scores (P>0.05); The patients in the sedation group appeared to have lower intraoprative SAI scores, but this difference was not statistically significant (P=0.05). MBP, HR, and SpO2 at the time points from T6 to T10 and OAA/S, WLi, ANXi, CFi, and Pi at the time points from T6 to T11 were significantly lower in the sedation group (all P < 0.05), and these parameters were not significantly different between the two groups at the other time points (all P>0.05). The patient satisfaction scores were significantly higher in the sedation group (Z=2.07, P < 0.05). Compared with the preoperative levels, serum cortisol level at the end of the operation was increased in the sedation group but lowered in the control group, and the variations of serum cortisol level differed significantly between the two groups (t=4.75, P < 0.01). Conclusion Intraoperative propofol sedation can alleviate the patients' anxiety, improve the comfort level, and lessen physiological stress during surgeries under epidural anesthesia.
Keywords: epidural anesthesia    sedation    psychological stress    cortisol    

应激反应是指由于应激源导致个体发生的生理、心理和社会行为等方面的变化, 包括生理和心理应激两个方面。手术期间病人的心理与生理应激同时存在, 相互作用使身体处于充分动员的状态, 以应付紧急情况[1]。适当的应激能增强机体对应激原的免疫和抵抗能力, 不会产生有害影响[2-4], 但应激反应过强可能会引起心律失常[5]、心肌缺血诱发冠心病[6], 增加老年患者的手术风险[7]。心理应激与急性心肌梗死、心源性猝死存在因果关系[8-10], 而有效的情绪调节可以降低心血管疾患的风险[11]。心理应激也可影响肠黏膜屏障的完整性[12]、抑制胃肠功能、降低机体免疫功能甚至诱发多器官功能衰竭[13]、导致术后伤口愈合延迟从而增加术后住院天数和住院费用[14]。因此, 缓解手术期间患者的心理应激对患者术后康复具有积极的临床意义[15]。

国内外研究表明, 实施心理干预[16-17]、正念冥想[18]、放松训练[19-20]、情景模拟训练[21]、音乐疗法[22-24]、视频应用于术前访视[25], 术前静脉注射氟比洛芬[26]、咪达唑仑滴鼻[27]以及术中应用右美托咪定[28]、咪达唑仑复合布托啡诺[29]等可以降低患者的心理应激, 但是以上研究大都采用症状自评量表方式评估患者应激程度的变化, 存在一定的主观性。虽然音乐能够减轻患者的心理应激, 但生理应激指标如皮质醇和儿茶酚胺并没有降低[30], 可能提示音乐疗法减轻患者心理应激效果欠佳。丙泊酚作为辅助硬膜外麻醉的镇静药在临床已广泛应用, 但目前其对硬膜外麻醉患者的心理应激反应的影响研究较少, 本研究拟比较丙泊酚镇静与否对硬膜外麻醉患者的心理应激的影响, 为临床工作提供指导依据。

1 资料和方法 1.1 病例及分组

60例硬膜外麻醉下择期行回肠造口关闭术患者, 年龄18~65岁, 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级, 体质量指数(BMI)18~30 kg/m2。排除标准:精神疾病, 严重心肺肝肾疾患, 糖尿病、甲亢等内分泌疾患, 硬膜外穿刺失败或麻醉平面不能满足手术要求者。本研究获中山大学附属第六医院伦理委员会批准(2017ZSLYEC-042)并在https://clinicaltrials.gov注册(ChiCT-IOR-16008901)。所有患者签署了研究知情同意书。资料收集于2018年4月~2018年8月, 在中山大学附属第六医院完成。通过随机数字法将患者分为镇静组(P组)和对照组(C组), 每组30例。

本研究采用随机双盲设计, 实施SAI评分、麻醉满意度评分等的麻醉医师和病人均不知分组情况。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g。入室使用Date-Ohmeda监护仪(通用电气)监测患者基本生命体征。连接多功能组合式监护仪HXD-1(易飞华通)监测患者的脑功能状态:小波指数(WLi)、焦虑指数(ANXi)、舒适指数(CFi)和疼痛指数(Pi)。T10~T11间隙行硬膜外穿刺, 麻醉平面维持在T6以上。手术开始前镇静组静脉给予丙泊酚(费森尤斯卡比, 国药准字J20160089)负荷剂量0.6 mg·kg-1·min-1, 每20 s评估一次警觉/镇静(OAA/S)评分[31], 达2~3分时调整为维持3 mg·kg-1·h-1, 之后10 min内每2分钟、10分钟后每30 min评估一次OAA/S评分, OAA/S < 2分或>3分时丙泊酚用量分别减少或升高0.5 mg·kg-1·h-1, 手术结束时停用丙泊酚; 对照组给予等量生理盐水(双鹤药业, 国药准字H20013093), 其余操作同P组。若出现低血压(收缩压低于90 mmHg或血压下降超过基础值30%)静脉注射多巴胺2 mg同时给予万汶扩容; 心率 < 55 b/min静脉注射阿托品0.5 mg; 出现低血氧(即SpO2 < 92%并持续时间超过30 s), 予托下颌处理, 仍不能改善时面罩加压辅助通气。

1.3 观察指标 1.3.1

本研究使用状态焦虑量表(SAI)[32]评估患者的焦虑程度。术前1 d和术后第1天分别评定患者术前和术中(回忆在术中情况)的SAI分值, 记为SAI1和SAI2。

SAI调查方法:所有患者由经过培训的同一个医师采用统一的指导语言进行指导, 在患者充分理解条目意义后由测试者逐条提问, 根据病人的回答, 逐条评分。

1.3.2

于术后第1天采用视觉模拟量表(VAS)调查患者对麻醉的满意度。

调查方法:以视觉模拟尺的0代表非常不满意, 1~3分不满意, 4~6满意, 7~10非常满意, 患者根据自己的感受在横线上划记号, 表示对麻醉的满意程度,

1.3.3

记录入室安静5 min (T0)、椎管内穿刺时(T1)、穿刺完成平卧位时(T2)、给静脉药后20(T3)、40(T4)、60(T5) s、手术开始后2(T6)、4(T7)、6(T8)、8(T9)、10(T10)、40(T11) min患者的MBP、HR、SpO2、OAA/S、WLi、ANXi、CFi和Pi。

1.3.4

麻醉前和术毕分别抽取静脉血5 mL, 测定血清皮质醇浓度, 计算患者△皮质醇浓度=麻醉前皮质醇浓度-术毕皮质醇浓度。

1.3.5

记录手术时长、术中液体出入量和术中发生不良反应如低血压、低血氧、牵拉反射引起的牵拉痛、恶心、呕吐的例数等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件分析数据。符合正态分布者则采用两独立样本t检验, 以均数±标准差进行统计描述; 不符合正态分布者则采用秩和检验, 以中位数及四分位间距进行统计描述; 重复测量设计的计量资料比较采用重复测量设计的方差分析; 计数资料比较采用χ2检验, 以例(百分率)表示。P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者一般资料比较

对照组输液量小于镇静组(t=-2.83, P < 0.01), 其余指标差异无统计学意义(P>0.05, 表 1)。

表 1 两组患者一般资料的比较 Tab.1 Demographic and general data of the patients in the two groups (n=30, Mean±SD or number of cases)
2.2 两组患者术前、术中焦虑评分和对麻醉的满意度的比较

两组患者术前SAI评分差异无统计学意义(P> 0.05);镇静组患者术中SAI评分程度低, 但差异无统计学意义(P=0.05);镇静组患者对麻醉的满意度较高, 差异有统计学意义(P < 0.05, 表 2)

表 2 两组患者术前SAI1、术中SAI2评分和对麻醉的满意度（VAS）的比较 Tab.2 Preoperative and intraoprative SAI scores and patient's satisfaction scores (VAS score) for anesthesia in the two groups [n=30, M (Q25, Q75)]
2.3 两组患者不同时间点MBP、HR、SpO2、OAA/S、WLi、ANXi、CFi和Pi的比较

镇静组患者T6~T10时间点的MBP、HR、SpO2和T6~T11时间点的OAA/S、WLi、ANXi、CFi、Pi较低, 差异有统计学意义(P均 < 0.05);两组其余时间点的上述指标比较差异无统计学意义(P均>0.05, 图 1)。

图 1 两组患者不同时间点MBP、HR、SpO2、OAA/S、WLi、ANXi、CFi和Pi的比较 Fig.1 Comparison of mean blood pressure (MBP, A), heart rate (HR, B), SpO2 (C), OAA/S (D), wavelet index (E), anxiety index (F), and pain index (G) between the two groups at different time points. T0: 5 min after transfer of the patient into the operating room; T1: Lumbar puncture; T2: Change to supine position after puncture; T3-T5: 20, 40, and 60 s after intravenous administration, respectively; T6-T11: 2, 4, 6, 8, 10, and 40 min after skin incision, respectively. aP < 0.05 vs group C.
2.4 两组患者麻醉前和术后的血清皮质醇浓度差值的比较

镇静组患者△皮质醇浓度为正值, 说明患者皮质醇浓度术毕较麻醉前低, 而对照组患者△皮质醇浓度为负值, 说明患者皮质醇浓度术毕较麻醉前高, 两组差异有统计学意义(t=4.75, P < 0.01)。

2.5 两组患者术中不良反应发生情况的比较

镇静组患者低血压和低血氧的发生率高, 牵拉痛和牵拉引起的恶心、呕吐发生率低, 差异有统计学意义(P均 < 0.05, 表 3)。

表 3 两组患者术中不良反应发生情况的比较 Tab.3 Comparison of adverse reactions between the two groups [n=30, cases (%)]
3 讨论

焦虑是围术期心理应激最典型的不良情绪反应。SAI为目前应用最广泛的焦虑量表, 是国内外评估术前焦虑的金标准[33-34]。评价患者术中心理应激的客观指标目前缺乏大量文献支持。多功能组合式监护仪HXD-1从脑电波中分离出疼痛、应激、焦虑、紧张、舒适等脑状态定量指数可一定程度上反映患者的脑功能状态[35]。本研究采用之前我们的系列研究中所用的方法[29]即术后让患者回忆术中焦虑情况填写SAI, 同时联合监测脑功能状态观察患者术中心理应激的变化。结果显示, 对照组患者T0~T11一直处于应激焦虑状态, 镇静组患者从T6开始(即镇静达到稳态后) WLi、ANXi、CFi和Pi开始下降, 且较对照组明显降低。两组患者术前SAI评分差异无统计学意义, 镇静组患者的术中SAI评分更低, 但差异无统计学意义(P=0.05)。可能是我们的研究样本例数偏少、且为回忆形式评估有关。镇静组患者对麻醉满意度明显高于对照组(P=0.04)。以上研究结果提示术中丙泊酚镇静能够明显的缓解患者焦虑情绪, 提高患者的舒适度, 改善患者对麻醉的满意程度。

应激反应时, 交感神经-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋, 儿茶酚胺分泌增加, 引起血压升高和心率增快等。皮质醇是下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴激活的主要效应因子[36], 是评估机体应激反应严重程度的一个重要生理指标, 其水平与刺激强度的大小和持续时间呈正相关[37-38]。本研究结果显示, 镇静组患者T6~T10血压和心率较对照组低; 镇静组患者△皮质醇浓度为正值, 说明患者皮质醇浓度术毕较麻醉前低, 而对照组患者△皮质醇浓度为负值, 说明患者皮质醇浓度术毕较麻醉前高, 两组差异有统计学意义(t=4.75, P < 0.01)。本团队系列研究[29]将咪达唑仑复合布托啡诺用于椎管内麻醉期间, 镇静组患者术中OAA/S大多维持在3~4分, 处于浅镇静状态, 也能够降低患者的应激水平及焦虑程度, 但患者术毕镇静组患者的皮质醇浓度仍高于麻醉前, 而本研究采用丙泊酚镇静, 使OAA/S维持在2~3分, 其镇静效果较咪达唑仑复合布托啡诺更好, 且患者皮质醇浓度术毕较麻醉前低, 提示术中采用丙泊酚镇静能够更好的缓解患者的应激状态和焦虑程度。丙泊酚对呼吸和循环存在一定程度的抑制, 本研究结果显示, 虽然镇静组患者的SpO2较对照组低、低血氧和低血压的发生率较对照组高, 但是经过积极给予面罩给氧、托下颌、多巴胺和万汶处理, 患者血氧和血压都在正常范围内。

综上所述, 丙泊酚镇静辅助硬膜外麻醉能够降低患者的心理和生理应激指标, 明显缓解患者焦虑情绪, 提高患者的舒适度及对麻醉的满意程度。

致谢: 感谢中山六院麻醉科李珊医生在数据记录方面所提供的帮助, 感谢中山六院麻醉手术科全体医护对本研究的支持和帮助!
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