2018, Vol. 38
近年来, 白内障手术迅速发展, 手术方式日趋精细、完善, 透明角膜切口白内障超声乳化联合体人工晶状体(IOL)植入术为当前白内障的主流手术方式。影响术后视觉质量的因素很多。研究表明, 透明角膜切口(CCI)的大小和轴位都会影响白内障术后视觉质量、手术安全性及眼前节参数[1-4]。CCI位置离角膜缘的距离是否会对术后视觉质量产生影响?安全的距离是多少?这些问题目前尚没有答案。理论上讲此距离也是影响术后眼前节参数的重要因素。由于目前关于CCI位置离角膜缘的距离并无统一规定, 每位术者习惯不同, 因此相关文献中研究者所记录的CCI位置离角膜缘的距离不一, 有0.5、1.0、1.5 mm等[5-9]。另外临床上也有部分学者采用角膜缘血管弓末制作CCI[10-11], 而不同患者角膜缘血管弓末的位置常有所差异, 当角膜缘血管弓位置较靠前时CCI也因此会随之更靠近视轴。那么CCI距离角膜缘的距离长度是否会影响角膜屈光状态及手术疗效呢?基于此, 本研究通过评估角膜缘不同距离透明角膜切口白内障超声乳化术的术后视力、术源性散光(SIA)、角膜像差、眼前节参数等, 旨在分析不同位置CCI的疗效差异, 探究透明角膜切口距离角膜缘的安全距离范围, 为白内障手术切口的选择提供依据。
1 资料和方法 1.1 一般资料研究对象为2017年3月~2018年7月于西安交通大学第二附属医院行超声乳化联合IOL植入术的老年性白内障患者44例(44眼), 男(26例), 女(18例)。纳入标准:老年性白内障患者(晶状体核LOCSⅢ分级Ⅱ~Ⅳ级)。排除标准:患者有眼部疾病史如糖尿病视网膜病变、青光眼、角膜瘢痕、圆锥角膜、外伤、严重全身疾患、其他眼部手术史等。研究对象根据其术后透明角膜切口距离角巩膜缘的实际距离分为两组, A组距离为1~ 1.5 mm, B组距离为0.5~1 mm, 每组各22例。本研究通过西安交通大学第二附属医院伦理委员会审批(审批号:(2017)伦审-研第(004)号)。
A组患者的年龄为65.14±8.86岁, B组患者的年龄为70±8.88岁; A组中男性13例, 女性9例, B组组中男性13例, 女性9例; 两组患者在眼别、术前视力、术前眼压、术前散光方面差异无统计学意义(表 1), 两组患者基线差异无统计学意义。
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表 1 2组患者的一般资料比较 Tab.1 General clinical data in the 2 groups (Mean±SD) |
术前完成视力、眼压、裂隙灯显微镜、验光、角膜曲率、眼B超、角膜地形图、角膜内皮细胞计数及形态、OCT、视觉电生理检查, 应用A超及IOL Master测量计算IOL度数。
1.3 手术方法所有研究对象的手术均使用美国Alcon公司的Infiniti型超声乳化仪, 德国Zeiss公司手术显微镜, 手术操作由经验丰富的手术医师在表面麻醉下完成。术前均签署知情同意书。术前30 min复方托吡卡胺充分散瞳, 使用丙美卡因行表面麻醉。常规消毒、铺巾。角膜11点钟位置行3.0 mm透明角膜切口, 切口隧道长1.5 mm, 2点钟位置做辅助侧切口。5.5 mm连续环形居中撕囊后水分离, 超声乳化晶状体核, 吸除皮质, 囊袋内植入IOL, 吸除前房及囊袋内黏弹剂。水密角膜切口。术毕涂妥布霉素地塞米松眼膏, 纱布遮盖。
1.4 观察指标术后CCI距离角膜缘的距离采用螺旋式眼用测量规进行测量, 测量距离为角膜缘至CCI外口间的距离, 所有患者均由同一名研究者进行测量。测量术前、术后1 d、术后3月裸眼视力(UCVA), 术前及术后3月最佳矫正视力(BCVA), 采用Log Mar视力记录并进行统计学分析。测量术前及术后3月角膜散光陡峭轴及平坦轴的屈光力和轴向, 登陆www.eyehandbook.com计算术源性散光(SIA)。采用Pentacam眼前节全景分析仪测量术前及术后3月前房深度(ACD)、前房角度(ACA), 前房容积(ACV)、中央角膜厚度(CCT)。Pentacam眼前节全景分析仪测量术前及术后3月角膜相差, 包括眼角膜总相差均方根(RMS)值、低阶像差(LOA)RMS值、高阶像差(HOA)RMS值、球差（Z40）、水平三叶草（Z33）、垂直三叶草（Z3-3）、水平慧差（Z31）及垂直慧差（Z3-1）。记录术中及术后并发症。
1.5 统计学方法应用SPSS19.0软件进行统计学分析。两组患者一般资料比较采用卡方检验。两组患者术前年龄、视力、眼压、散光值比较采用独立样本t检验。两组患者的视力、SIA、波前像差、眼前节参数值比较采用配对t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 视力A组患者术后1 d UCVA(P < 0.001)、术后3月UCVA(P < 0.001)、术后3月BCVA(P < 0.001)均较术前显著提高, 差异有统计学意义。B组患者术后1 d UCVA(t=4.85, P < 0.001)、术后3月UCVA(P < 0.001)、术后3月BCVA(P < 0.001)均较术前显著提高, 差异有统计学意义。两组患者间术后1 d UCVA、术后3月UCVA、术后3月BCVA、UCVA提高度、BCVA提高度的差异均无统计学意义(P>0.05, 表 2)。
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表 2 2组患者的视力比较 Tab.2 Comparison of pre- and postoperative visual acuity between the 2 groups (Mean±SD) |
2组患者间术前散光值、术后散光值及手术源性散光的差异均无统计学意义(P>0.05, 表 3)。
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表 3 2组患者的散光比较 Tab.3 Comparison of pre- and postoperative astigmatism between the 2 groups (D, Mean±SD) |
与术前相比, A组患者的术后总高阶像差RMS值及垂直三叶草（Z3-3）均增加(P < 0.05, 表 4); B组患者的术后垂直三叶草（Z3-3）增加(P < 0.05, 表 4)。A、B两组间的术前角膜总相差RMS值、总低阶像差RMS值、总高阶像差RMS值、球差（Z40）、水平三叶草（Z33）、垂直三叶草（Z3-3）、水平慧差（Z31）及垂直慧差（Z3-1）差异均无统计学意义(P>0.05, 表 4)。A、B两组间的术后角膜总相差RMS值、总低阶像差RMS值、总高阶像差RMS值、球差（Z40）、水平三叶草（Z33）、垂直三叶草（Z3-3）、水平慧差（Z31）及垂直慧差（Z3-1）差异均无统计学意义(P>0.05, 表 4)。
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表 4 2组患者的角膜相差比较 Tab.4 Comparison of pre- and postoperative corneal aberration between the 2 groups (μm, Mean±SD) |
两组患者的术后ACD较术前加深, 术后ACA较术前增加, 术后CCT较术前减少(P < 0.05, 表 5)。A、B两组间的术前CCT、ACD、ACV及ACA差异均无统计学意义(P>0.05, 表 5)。A、B两组间的术后CCT、ACD、ACV及ACA差异均无统计学意义(P>0.05, 表 5)。
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表 5 2组患者的眼前节参数比较 Tab.5 Comparison of pre- and postoperative anterior segment parameters between the 2 groups (Mean±SD) |
研究对象手术过程顺利, 部分患者术后1 d出现轻度角膜水肿, 均自行消退。所有研究对象均未出现后囊膜破裂、眼内出血、眼内炎、切口哚开渗漏、人工晶状体夹持、高眼压、黄斑水肿等并发症。
3 讨论老年性白内障为临床常见病、多发病, 是重要的致盲原因, 随着人口老龄化, 其患病率也在逐年增加[12-13]。透明角膜切口超声乳化联合IOL植入术治疗老年性白内障的手术疗效确切[1, 14]。近年来, 白内障手术已由复明手术向屈光手术转变, 手术方式也日趋精细、完善, 对于角膜切口的研究也在不断深入。角膜是眼屈光间质的重要组成部分, 屈光力43D, 占全眼屈光力的2/3, 相关研究已证明白内障手术切口的位置、大小对角膜的结构及屈光能力都有不同程度的影响[15-18]。通过本项研究, 我们探究了CCI距离角膜缘的长度对角膜屈光状态及超声乳化术手术疗效的影响。
白内障手术后疗效可通过术后裸眼视力、最佳矫正视力、手术源性散光、波前相差等进行评估。术后视力是评价白内障手术疗效的重要指标。本研究中, CCI的位置在距离角膜缘内0.5~1 mm(B组)与距离角膜缘内1~1.5 mm(A组)时, 术后1 d UCVA、术后3月UCVA、术后3月BCVA均较术前明显提高, 但两组间无统计学差异, 且两组术后UCVA及BCVA的提高度无明显差异, 即两种切口的手术方式在视力提高方面无明显差异。散光是影响术后视力及视觉质量的关键因素。散光度数的增加会引起患者视物模糊、眩晕、视物扭曲等不适, 散光度数每增加1.00D, 可引起大约0.3%的图像的扭曲[19], 因此手术操作所引起的散光是影响白内障术后视力恢复及视觉质量的重要因素。手术切口的位置、大小可以影响角膜曲率, 从而对SIA产生影响[6, 20]。SIA是评估手术疗效的客观指标, 是对术前及术后角膜散光及散光轴位综合计算的结果。在一定范围内切口越小SIA越小[15-17], Hayashi[21]的研究表明手术切口每减少0.5 mm, 散光度数约减少0.25D。根据散光漏斗理论, 当切口长度相等时, 靠近周边的切口所致的散光度较小[22]。但在本研究中, 两种距离的CCI的SIA无统计学差异, 表明这两种距离的手术切口对角膜散光的影响无临床差异。
波前像差的概念已在眼科视光学领域的广泛应用, 视觉质量的下降与像差存在直接的关系[23], 因此本研究采用波前像差分析来客观衡量视觉质量。波前像差即实际的波阵面与理想无偏差状态下波阵面之间的偏差, 可分为低阶及高阶像差[24], 常用Zernike函数定量表达, Zernike函数的常见表达形式为8阶45项, 其中0到2阶为低阶, 3阶以上为高阶。低阶像差即离焦、散光, 可以通过球、柱镜矫正。高阶相差中球差、慧差、三叶草差是影响视觉质量的重要部分[25-26]。球差是影响视网膜成像的重要因素, 白内障患者术后的眩光、光晕、暗适应差等都可以归因于术后总的球差增大[8]。角膜手术切口会引起眼球的重塑, 使角膜形态发生变化, 从而引起角膜相差的改变[27]。本项研究中, A组患者的术后总高阶像差RMS值及垂直三叶草（Z3-3）均增加, B组患者的术后垂直三叶草（Z3-3）增加, 表明两种手术切口均对角膜高阶相差有影响, CCI可引起角膜高阶相差的增加; A、B两组间的术后角膜总相差RMS值、总低阶像差RMS值、总高阶像差RMS值、球差（Z40）、水平三叶草（Z33）、垂直三叶草（Z3-3）、水平慧差（Z31）及垂直慧差（Z3-1）均无差异, 即两种距离的手术切口对角膜高阶相差及低阶相差的影响无明显差异。
白内障超声乳化联合IOL植入术可引起眼前节参数的变化, 尤其是ACD的变化[28-29]。研究表明, 白内障术后屈光状态的变化与手术切口的恢复、ACD、ACV、ACA、眼轴长度等密切相关[28, 30]。其中, 术后ACD是影响白内障术后屈光状态的重要因素之一[30], 术后ACD变化1 mm就会产生约1.5D的屈光改变[31]。本项研究采用Pentacam三维眼前节全景分析系统对眼前节进行的三维扫描, 快速无创地测量多个眼前节参数。本研究中, 两组患者的术后ACD均较术前加深、术后ACA均较术前增加, 此结果是由于白内障超声乳化联合IOL植入术将混浊增厚的晶状体吸除, 植入更薄的IOL, 从而造成ACD的加深及房角开放度的增加。但两种手术切口组间的术后ACD、ACV及ACA无明显差异, 表明这两种距离的手术切口对眼前节参数的影响是相似的。白内障超声乳化术可引起不同程度的角膜内皮损伤, 从而导致角膜水肿及角膜厚度的增加, 角膜水肿可使角膜透明性下降, 影响术后视力。CCT是反应角膜水肿程度的客观指标, 本研究中采用CCT衡量术后角膜水肿程度, 结果提示两种切口超声乳化术术后3月均无明显角膜水肿, 角膜缘不同距离的CCI在引起术后角膜水肿的安全性方面无明显差异。两种切口的超声乳化术术后均未发生眼内出血、眼内炎、切口哚开渗漏、人工晶状体夹持、高眼压、黄斑水肿等, 两者术后并发症情况相当, 表明这两种距离CCI的手术安全性相当, 且均具有较高的安全性
综上所述, 透明角膜切口位置在距离角膜缘0.5~ 1.0 mm与距离角膜缘1.0~1.5 mm的白内障超声乳化术均可明显提高患者视力, 具有较好的治疗效果, 两种手术切口对白内障超声乳化术术后视力、术源性散光、角膜相差及眼前节参数变化的影响无明显差异。本研究结果提示角膜缘内0.5~1.5 mm是透明角膜切口的安全距离范围。但目前本研究样本量尚小, 仍需扩大样本量进行研究及进一步开展前瞻性研究。
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