2018, Vol. 38
2. 安徽中医药大学 研究生院，安徽 合肥 230000;
3. 安徽省中西医结合医院，安徽 合肥 230000
2. Graduate School, Anhui University of Chinese Medicine, Heifei 230000, China;
3. Anhui Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital, Hefei 230000, China
慢性肾脏病(CKD)的流行病学、发病机理及临床诊治是当今国内外学者的研究热点。研究表明[1-2], 2012年国内CKD发病率达10.8%, 其中并发慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常(CKD-MBD)者高达55.6%, 其危害性较大, 是CKD患者常见的严重并发症之一, 已严重影响CKD患者的生存质量。目前现代医学主要以饮食控制、口服磷结合剂及活性维生素D制剂、切除甲状旁腺为治疗CKD-MBD的主要手段, 但均未获得满意的临床效果。因此, 单纯西医对CKD-MBD的治疗存在弊端[3]。中医药在治疗CKD-MBD方面优势显著, 不仅能够纠正钙磷代谢紊乱, 且能明显改善患者临床症状和体征, 进一步延缓病情进展。蓉黄颗粒为我院院内制剂, 具有益肾解毒、化瘀泄浊功效, 用于治疗非透析CKDMBD肾虚湿热证患者。前期研究[4-6]显示蓉黄颗粒可降低血清骨保护素(OPG)、核因子-κB受体活化因子配体(RANKL)水平, 升高血清骨形态蛋白-7(BMP-7)、1, 25 (OH)2D3水平, 从而改善CKD-MBD患者的肾功能及临床症状, 但对其确切机制尚不明确, 本研究属于前瞻性研究(通过安徽中医药大学第一附属医院伦理委员会, 伦理号2015AH-33), 通过观察蓉黄颗粒干预非透析CKD-MBD肾虚湿热证患者血清成纤维细胞生长因子23(FGF23)、成纤维细胞生长因子受体(FGFRs)、Klotho蛋白的影响, 从FGF23-Klotho轴角度深入探讨其作用机制, 为中医药治疗本病寻求理论基础。
1 资料和方法 1.1 西医诊断标准 1.1.1 CKD的诊断标准[7](1) 肾损害(肾脏结构或功能异常) ≥ 3月, 伴或不伴肾小球滤过率(GFR)下降。可出现以下表现之一:病理学检查出现异常; 或肾损害指标显示阳性:如血、尿成分异常或影像学检查异常; (2) GFR < 60 mL/(min·1.73 m2) ≥ 3月, 有或无肾脏损伤的依据。
1.1.2 CKD分期标准1期:肾脏损伤, GFR正常或升高:GFR ≥ 90 mL/(min·1.73 m2); 2期:GFR轻度下降: GFR在60~89 mL/(min·1.73 m2); 3a期:GFR轻到中度下降:GFR在45~59 mL/(min·1.73 m2); 3b期:GFR中到重度下降:GFR在30~44 mL/(min·1.73 m2); 4期: GFR重度下降:GFR在15~29 mL/(min·1.73 m2);5期:肾衰竭:GFR < 15 mL/(min·1.73 m2)或透析。
1.1.3 CKD-MBD诊断标准参照2013年中华医学会肾脏病学分会颁布《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》[8]拟定:(1)血清钙(Ca)、磷(P)、甲状旁腺激素(iPTH)或维生素D代谢异常; (2)骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常; (3)血管或其他软组织钙化。符合以上三点之一即可诊断为CKD-MBD。
1.2 中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》"中药新药治疗慢性肾功能衰竭临床研究指导原则"中的肾虚证及湿热证两种证候的诊断标准[9], 拟定肾虚湿热证的标准。主症:腰酸膝软, 口中粘腻, 肢体困重, 纳差, 口干, 口苦; 次症:乏力, 脘腹胀满不适, 骨痛, 恶心, 呕吐; 舌苔脉象:舌质红苔黄腻或黄厚, 脉濡数; 诊断条件:主症必备, 次症或兼, 结合舌脉。
1.3 中医症状量化评分标准中医症状量化评分标准:参照《中药新药治疗慢性肾功能衰竭临床研究指导原则》中"中医症状量化评分标准"[9], 根据主症及次症的轻、中、重程度分别记3、6、9分, "如无相应临床症状则记0分, 舌苔脉象均不记分。
1.4 病例研究标准 1.4.1 病例纳入标准(1) 符合上述西医诊断标准和中医证候诊断标准的CKD3-5期非透析CKD-MBD患者; (2)血清iPTH逐渐升高, CKD3期患者的iPTH大于70 pg/mL, CKD4期患者的iPTH大于110 pg/mL, CKD5期患者的iPTH大于300 pg/mL; (3)患者均自愿参与临床研究, 并签署知情同意书; (4)年龄范围为18~ 50岁。
1.4.2 病例排除标准(1) 不符合病例纳入标准者; (2)已进行甲状旁腺手术切除者; (3)有心、脑和造血系统等严重原发性疾病并发症者; (4)围绝经期或已停经的女性患者; (5)由其他原因所致的骨质疏松、佝偻病等代谢性骨病者; (6)高血压、肾性贫血、感染、酸中毒、电解质紊乱等严重并发症均未得到有效控制; (7)已进入肾脏替代治疗时期, 近6月内接受免疫抑制剂等药物治疗; (8)患者有肝炎、梅毒、艾滋病等传染病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等; (9)无法合作者, 如精神病患者。
1.5 病例来源临床研究的70例病例均来自2017年1~10月安徽中医药大学第一附属医院肾病科门诊及住院病人, 符合上述西医诊断标准和中医证候诊断标准的非透析CKD-MBD患者。
1.6 实验分组将符合纳入标准的70例CKD-MBD患者随机分为对照组35例、治疗组35例, 按照随机数字表法将70例患者编号入组。实际完成65例, 对照组33例, 治疗组32例。对照组及治疗组患者的性别、年龄、基础病、CKD病程等经统计学处理后, 均无差异(P>0.05)。另设正常组20例, 均选自于我院体检中心同期的健康体检者, 并且估算其肾小球滤过率(eGFR) ≥ 90 mL/(min·1.73 m2), 检测其血清FGF23、FGFRs、Klotho蛋白水平。3组入组前一般情况见表 1。
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表 1 3组入组前一般情况对照表 Tab.1 Demographic and clinical data of the participants in the 3 groups |
两组均予常规治疗, 包括避免可能加重肾损害的药物应用、降压、纠正肾性贫血等, 并予解毒泄浊颗粒保留灌肠。治疗组在对照组治疗基础上, 加用蓉黄颗粒(含肉苁蓉、生大黄、牛膝、蒲公英、六月雪、姜竹茹、茯苓、桃仁、甘草, 由安徽省中医院药剂科制成颗粒剂, 每包10 g, 产品批号:20161211)冲服, 3次/d, 每次1袋。疗程均12周。
1.8 观察指标 1.8.1 中医临床表现治疗前、治疗4周末、治疗8周末及治疗12周末, 分别对非透析CKD-MBD患者记录1次中医临床症状及体征变化情况, 并且根据症状量化评分标准记分。
1.8.2 肾功能治疗前、治疗4周末、治疗8周末及治疗12周末时, 采用全自动生化分析仪检测血清Ca、P, 并用EPI[10]简化方程计算出eGFR; 采用化学免疫发光法检测血清iPTH。治疗前及治疗12周末, 采用双抗夹心酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者血清FGF23、FGFRs、Klotho蛋白, 对于正常组, 仅在治疗前检测1次。
1.9 疗效判定标准目前国内外对于CKD-MBD疗效尚无统一判定标准, 本次临床研究参照第三版《肾脏病学》[11(]王海燕主编)、2013年中华医学会肾脏病学分会颁布的《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》[8]及《中药新药临床研究指导原则》中"中药新药治疗慢性肾功能衰竭临床研究指导原则"[9]而制定。CKD-MBD疗效判定标准:显效:临床症状积分减少在60%及以上, 且血清Ca、P、iPTH至少有两项在目标范围[12]之内。有效:临床症状积分减少在30%~60%, 且血清Ca、P、iPTH只有一项在目标范围[12]之内。无效:临床症状积分减少在30%及以下, 且血清Ca、P、iPTH均不在目标范围[12]之内。
1.10 统计方法采用SPSS17.0统计软件分析, 计量资料采用均数±标准差表示; 两组间比较且数据符合正态分布者采用t检验; 两组以上独立组间比较采用单因素方差分析; 不符合正态分布的数据资料采用非参数检验; 等级资料之间的比较采用秩和检验; P < 0.05认为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 临床疗效比较治疗组患者CKD-MBD疗效显著优于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05, 表 2)。
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表 2 两组患者CKD-MBD疗效比较 Tab.2 Clinical response of the patients in the treatment and control groups (%) |
治疗前, 两组患者中医证候积分值比较无差异(P> 0.05)。治疗后, 对照组患者仅治疗12周末与治疗前比较, 中医证候积分值显著降低(P < 0.05);治疗组患者治疗4周末、8周末、12周末与治疗前比较, 中医证候积分值均显著降低(P < 0.05或P < 0.01)。治疗组患者治疗4周末、8周末、12周末中医证候积分值下降幅度分别与同期对照组比较, 差异均有统计学意义(P < 0.01, 表 3)。
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表 3 两组患者中医证候积分值变化比较 Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups at different time points (Mean±SD) |
治疗前, 对照组与治疗组患者血清Ca、P及iPTH比较无明显差异(P>0.05)。治疗后, 对照组患者仅治疗12周末血清Ca、P、iPTH分别与治疗前比较, 血清Ca显著升高, 血清P、iPTH均显著降低, 差异均有统计学意义(P < 0.05);治疗组患者治疗4周末、8周末、12周末分别与治疗前比较, 血清Ca均显著升高, 血清P、iPTH均显著降低, 差异均有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01, 表 4)。
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表 4 两组患者血清Ca、P及iPTH变化的比较 Tab.4 Changes in serum Ca, P, and iPTH levels during the treatments in the two groups (Mean±SD) |
治疗前对照组、治疗组患者血清FGF23、FGFRs水平分别与正常组比较均显著升高(P < 0.01), 血清Klotho蛋白水平与正常组比较均显著降低(P < 0.01);治疗前对照组与治疗组患者血清FGF23、FGFRs、Klotho蛋白水平比较, 差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组患者治疗后血清FGF23、FGFRs、Klotho蛋白水平与治疗前比较均无明显差异(P>0.05)。治疗组患者治疗后血清FGF23、FGFRs水平均显著降低(P < 0.05), 血清Klotho蛋白水平显著升高(P < 0.05)。治疗组患者治疗后血清FGF23、FGFRs水平分别与同期对照组比较均显著降低, 血清Klotho蛋白水平与同期对照组比较显著升高, 差异均有统计学意义(P < 0.05, 表 5)。
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表 5 两组患者血清FGF23、FGFRs、Klotho蛋白的比较 Tab.5 Serum FGF23, FGFRs, Klotho protein levels in two groups before and after treatment (Mean±SD) |
CKD-MBD病名中医学并无对应描述, 由于该病临床上以骨痛、骨折、瘙痒、少肌症等为主要表现[13], 归属于中医"骨痿"、"骨痹"范畴。《内经●素问》曰"肾主骨, 生髓"、"肾, 其充在骨", 骨之强劲与脆弱是肾中精气盛衰的重要标志。肾中精气充盈则骨髓生化有源, 骨得到髓的滋养, 骨矿含量正常而骨强健有力。人体衰老则肾气衰, 肾精虚少, 骨髓化源不足, 不能营养骨骼而致骨髓空虚, 从而导致骨骼疾病的发生。认为其基本病机为肾气亏虚为本。由于患者病情迁延不愈, 日久夹瘀、湿、毒等邪, 故确立益肾解毒、化瘀泄浊为其基本治法。蓉黄颗粒是我院院内制剂, 结合多年临床经验经过辨证论治后研制而出, 由肉苁蓉、生大黄、牛膝、蒲公英、六月雪、姜竹茹、茯苓、桃仁、甘草等组成。本方中生大黄、蒲公英有清热解毒、泻下攻积之效, 肉苁蓉、牛膝有补益肝肾、通经逐瘀之功, 六月雪清热利湿、姜竹茹清热除烦、茯苓健脾和中、桃仁祛瘀生新, 甘草调和诸药, 众药合用可清解上、中、下三焦之毒, 补益脾肾之气, 化瘀血袪湿浊, 共赋益肾解毒、化瘀泄浊之功。本研究结果显示, 治疗组总有效率68.75%, 明显优于对照组39.39%(P < 0.05), 可明显改善患者临床症状及中医证候积分值。研究发现[14], 肉苁蓉水提液干预大鼠, 可明显升高大鼠骨形态发生蛋白2的基因表达水平, 表明肉苁蓉在一定程度上能够防治骨质疏松。现代研究表明[15], 大黄能够通过抑制系膜细胞増生, 改善肾小管高代谢状态, 减缓肾小球纤维化的发生, 减轻尿毒症症状。大黄类制剂与活性炭联合应用可协助防治透析患者高磷血症[16]。
CKD-MBD为CKD患者最常见的并发症之一, 严重影响患者的生活质量并增加死亡率。其病理生理学改变主要包括血Ca降低、血P升高、活性维生素D减少、iPTH升高等, 继而钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)发生[2]。CKD患者并发心血管疾病出现的血管钙化与钙磷代谢紊乱关系密切, 二者相互影响, CKD-MBD患者的钙磷代谢水平与其病情的进展及预后有着重要影响[17-20]。本研究结果显示, 治疗组可明显升高血清Ca, 降低血清P、iPTH水平, 同时升高Klotho蛋白, 降低FGF23、FGFRs水平, 明显优于对照组(P < 0.05)。表明蓉黄颗粒能够改善非透析CKD-MBD肾虚湿热证患者钙磷代谢紊乱、抑制继发性甲旁亢, 从而有效防治CKD-MBD, 其主要作用机制可能与调节FGF23-Klotho轴有关。近年来, 随着研究不断深入, 发现FGF23-Klotho轴在CKD-MBD中有非常重要的作用[21-23]。Klotho蛋白与FGFRs结合为四聚体复合物, 成为FGF23共同受体, 从而形成FGF23-Klotho轴发挥作用[24-25]。FGF23是新发现的一种磷调控因子, 来源于骨细胞, 其作用的靶器官主要是肾脏和甲状旁腺[26-28]。Klotho蛋白是FGF23的辅助受体, Klotho蛋白对肾脏具有保护作用, 包括抗氧化应激、抗纤维化、改善血管异位钙化及抑制炎症作用[29-30]。FGF23在Klotho蛋白的参与下, 与FGFRs结合, 激活下游通路, 引起血P、iPTH升高及1, 25(OH)2D3水平下降, 钙磷代谢紊乱、SHPT、血管钙化等相继出现, 从而导致CKD-MBD发生。
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