慢加急性肝衰竭（ACLF）是在慢性肝病基础上发生的一种临床综合征，导致一个或多个器官衰竭，短期死亡率高达50%以上^[1]，目前由于该病在临床上多采用内科保守治疗，且人工肝治疗终末期肝病疗效欠佳，干细胞治疗技术仍在发展中^[2]。终末期肝病患者大多并发多个器官衰竭，该类患者行肝移植手术时多存在局限性^[3]，因此，早期评估该类患者死亡风险，选择合适治疗手段具有重要意义。经典的终末期肝病评分（MELD评分）具有参数客观等优点，多用于重型肝炎的预后判断^[4]，但该评分为欧美国家建立，且未能考虑患者炎症因子等因素^[5]。我国慢性肝病基础疾病多为乙型肝炎病毒（HBV）相关^[6]，因此该类评分对于乙肝相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）具有一定局限性^[5]，需要纳入较为稳定且独立于其他参数的指标建立评估模型。

红细胞分布宽度（RDW）可反映红细胞的异质性，是血常规中一项易于获得的参数。很多研究发现RDW与心血管疾病、肾脏疾病、脓毒血症等不良预后有关^[7-8]。也有部分学者研究发现RDW在HBV相关性肝病中升高，是乙型肝炎患者90d死亡率的独立预测因子^[9]，并且与肝纤维化程度和肝脏疾病的损伤程度有关^[10-12]。当RDW>17%时，HBV-ACLF患者生存率降低^[13]，但该研究使用的样本量较少，因此，本研究纳入更多样本探讨了RDW在HBV-ACLF患者中的短期转归中的预测价值，拟建立MELD-RDW预测模型，以提高HBV-ACLF患者的短期死亡的评估价值，为更好地指导临床治疗，早期判断患者死亡风险，选择合适治疗手段提供借鉴。

回顾性收集2014年1月~2017年12月西南医科大学附属医院感染科收治的378例HBV-ACLF患者的一般临床资料及实验室检验指标，并以入院当天为随访起点，进行90随访。所有患者纳入标准均采用《肝衰竭诊治指南2012年版》 ^[14]。排除标准为：①排除合并有肝癌、重度营养不良以及严重心力衰竭、心肌梗死、中风、房颤等心血管疾病患者；②排除合并其他病毒（如甲型肝炎病毒，丙型肝炎病毒，丁型肝炎病毒，戊型肝炎病毒，艾滋病病毒，EB病毒，巨细胞病毒）感染，合并自身免疫性肝病，合并酒精性肝病患者；③排除失访患者。所有患者入院后均采用内科保守治疗。

本研究收集了我院378例HBV-ACLF患者，根据纳入与排除标准，有103例患者被排除，其中患者检验资料不全有29例；办理再入院患者有13例；合并肝癌有18例；合并肺结核有6例；合并自身免性肝病有1例；合并其他病毒感染有9例；重度贫血（< 60 g/L）有11例；合并脑梗塞有1例；合并心力衰竭有3例；合并哮喘有2例；合并下肢静脉曲张有1例；合并甲亢有3例；剖宫产术后患者1例；合并胰腺炎有2例；冠心病支架植入术后患者1例；合并房颤有1例；合并肾移植有1例。对纳入随访的275例HBV-ACLF患者进行电话随访，以入院当天为随访起点，追踪患者90 d内生存情况，有30例患者未随访到3个月内生存情况，故未纳入模型建立。最终本研究纳入245例研究对象，根据患者90 d生存情况，将HBV-ACLF患者分为生存组与死亡组，如果患者在90 d内死亡则纳入死亡组，反之则为生存组。

分析纳入患者的人口统计学和临床特征，以及入院时的静脉血样本，使用迈瑞6800自动血液分析仪测试全血细胞计数：白细胞数（WBC），中性粒细胞率（NEU-R），红细胞数（RBC），血红蛋白（HGB），血小板数（PLT）；使用迈瑞BS200生化分析仪检测生化指标：丙氨酸氨基转移酶（ALT），天冬氨酸氨基转移酶（AST），白蛋白（ALB），总胆红素（TBIL），γ-谷氨酰转移酶（GGT），肌酐（Crea），血清钾（K），血清钠（Na）；使用CS-5100全自动凝血分析仪检测凝血功能：凝血酶原时间（PT），国际标准化比率（INR），凝血酶原活动度（PTA）；HBV-DNA通过ABI 7500FAST（荧光定量PCR仪）检测。所有检验结果均来自我院检验科检验结果，其检验结果可靠性高。并根据R=9.6×ln（Crea mg/dl）+3.8×ln（TBIL mg/ dl）+11.2×ln（INR）+6.4公式计算MELD评分。

统计软件SPSS20.0用于统计描述与推断，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差表示，不符合正态分布的定量资料经lg转化后亦采用均数及标准差表示；定性资料采用频数及百分比表示；定量资料的组间比较采用独立样本t检验，定性资料采用U检验；ROC曲线下面积用于比较不同指标对于目标结局的预测价值，AUC的比较采用正态性的Z检验，当P < 0.05时认为差异具有统计学意义。

本研究共纳入245例HBV-ACLF患者，其中男性212例，女性33例，非肝硬化患者53例，肝硬化患者192例，死亡率为50.6%；单因素分析结果显示，与生存组相比，Na，ALB，PTA，RBC，HGB在HBV-ACLF死亡组中较低，而WBC，NEU-R，RDW，TBIL，Crea，PT，INR和MELD评分在死亡组中增加（表 1），差异有统计学意义；其中RDW在HBV-ACLF生存组（14.97±1.38）明显低于死亡组（17.05±2.92，P < 0.001）。

表 1(Table 1)

表 1 HBV-ACLF患者的临床特征与实验指标的单因素分析比较 Table 1 Univariate analysis of the demographic, clinical and biochemical data of the patients with HBV-ACLF at admission with different short-term survival outcomes Characteristics Survivor group (n=121) Non-survivor group (n=124) t P Gender (male/female) 110/11 102/22 - - Cirrhosis (n, %) 92 (76.03%） 89 (71.77%） - - Age (years) 48±10.93 47±10.99 0.725 0.469 lg (HBV-DNA) lg(IUml)-1 4.76±2.82 4.21±2.86 1.512 0.132 MAP (mmHg) 79±12.39 76±12.29 1.580 0.115 Pulse (min-1) 86±15.54 90±18.07 -1.540 0.123 Respiratory rate (min-1) 21±2.61 21±1.85 0.670 0.502 lg (WBC) (109/L) 0.79±0.19 0.88±0.21 -3.270 0.001 NEU-R (%) 72.16±9.20 76.20±9.47 -3.380 0.001 RBC (1012/L) 4.04±0.81 3.70±0.90 3.173 0.002 HGB (g/L) 123.98±22.00 117.64±23.98 2.158 0.032 RDW (%) 14.97±1.38 17.05±2.92 -7.080 0.005 lg (PLT)(109/L) 1.93±0.27 1.89±0.27 1.016 0.311 lg (ALT)(U/L) 2.49±0.62 2.34±0.58 1.844 0.066 lg (AST)(U/L) 2.53±0.49 2.4±0.49 2.027 0.044 ALB (g/L) 30.10±4.54 27.65±5.49 3.800 0.005 lg (TBIL)(μmol/L) 2.50±0.14 2.58±0.16 -3.836 < 0.001 lg (GGT)(U/L) 1.96±0.29 1.87±0.33 2.170 0.031 lg (Crea)(μmol/L) 1.83±0.11 1.90±0.18 -3.698 < 0.001 K (mmol/L) 4.03±0.64 3.94±0.68 1.040 0.29 Na (mmol/L) 136.08±5.64 133.28±6.28 3.660 < 0.001 PT (s) 24.67±6.88 31.46±10.50 -5.970 < 0.001 INR 2.23±0.74 3.05±1.36 -5.770 < 0.001 PTA (%) 37.05±9.56 27.96±8.85 7.720 < 0.001 MELD score 23.54±4.35 28.95±5.99 -8.060 < 0.001 Ascites (n) 58 67 -1.182 0.237 Hepatic encephalopathy (n) 22 45 -4.008 < 0.001 RDW: Aed blood cell distribution width; HBV: Hepatitis B virus; MELD: Model for end-stage liver disease; ACLF: Acute-on chronic liver failure; WBC: White blood cell; NEU-R: Neutrophil ratio; RBC: Red blood cell; HGB: Hemoglobin; PLT: Platelet; ALT: Alanine Aminotransferase; AST: Aspartate aminotransferase; ALB: Albumin; TBIL: Total bilirubin level; GGT: Gamma glutamyl transferase; Crea: Creatinine; PT: Prothrombin time; INR: International normalized ratio; PTA: Prothrombin activity; PCR: Polymerase Chain Reaction; OR: Overall survival; HBV-DNA: Hepatitis B DNA; ROC: Receiver operating characteristic curve; AUC: Area under the receiver operating characteristic curve; MAP: Mean arterial pressure; CI: Confidence interval.

表 1 HBV-ACLF患者的临床特征与实验指标的单因素分析比较 Table 1 Univariate analysis of the demographic, clinical and biochemical data of the patients with HBV-ACLF at admission with different short-term survival outcomes

将单因素分析（表 1）中有意义的数据进行多因素回归分析，由于腹水分级和肝性脑病分级存在主观因素，故该指标不纳入回归分析。使用BOX-Tidwell方法检验自变量与因变量间无线性关系，运用容忍度、方差膨胀因子检验自变量之间的多重共线性，排除Crea，PT，INR等指标。将上述指标进行回归分析，结果显示RDW和MELD评分为HBV-ACLF患者死亡发生的危险因素，其OR值分别为1.840和1.154（P < 0.05），ALB和PTA为保护性因素，其OR值分别为0.921和0.943（P < 0.05）；而WBC，NEU-R，RBC，HGB，Na等与HBVACLF死亡发生无关。提示高RDW和高MELD评分是HBV-ACLF患者90 d死亡的危险因素（表 2）。

表 2(Table 2)

表 2 HBV-ACLF患者90 d后相关独立预测因子的多变量logistic回归分析 Table 2 Multivariate logistic regression analysis of independent predictors associated with 90-day survival outcomes in patients with HBV-ACLF Variables B S. E Wald Odds ratio 95% CI P WBC 0.022 0.057 0.148 1.022 0.914-1.144 0.700 NEU-R 0.004 0.024 0.023 1.004 0.958-1.052 0.878 RDW 0.610 0.111 30.024 1.840 1.479-2.289 0.001 AST 0.000 0.000 0.353 1.000 1.000-1.001 0.552 ALB -0.083 0.039 4.436 0.921 0.853-0.994 0.035 Na -0.035 0.033 1.099 0.966 0.904-1.031 0.295 PTA -0.059 0.027 4.695 0.943 0.894-0.994 0.030 RBC -0.402 0.385 1.093 0.669 0.315-1.422 0.296 HGB 0.006 0.014 0.201 1.006 0.980-1.033 0.654 GGT 0.002 0.002 0.580 1.002 0.997~1.006 0.446 MELD 0.143 0.058 6.056 1.154 1.030~1.293 0.014

表 2 HBV-ACLF患者90 d后相关独立预测因子的多变量logistic回归分析 Table 2 Multivariate logistic regression analysis of independent predictors associated with 90-day survival outcomes in patients with HBV-ACLF

上述资料采用前进法共筛选出ALB、RDW、PTA、MELD评分4个变量与HBV-ACLF患者预后有关，根据回归系数（B值）作为危险因素的权重（表 3），建立如下模型：logisit_MELD-RDW=- 9.375 + 0.582 × RDW- 0.091 × ALB-0.05×PTA+0.186×MELD，死亡概率P=elogisit (p)/1+ elogisit(p)，该模型具有统计学意义。统计分析显示，在本组资料中，该模型预测的存活患者为98例，死亡患者为100例。因此，MELD-RDW预测模型能准确分类本研究现有的80.8%的个体，其灵敏度与特异度均较高，分别为80.6%、81%。

表 3(Table 3)

表 3 MELD-RDW模型的建立 Table 3 Establishment of the MELD-RDW model Variables B S. E Wald Odds ratio 95% CI P RDW 0.582 0.104 31.492 1.790 1.460-2.193 < 0.001 ALB -0.091 0.034 6.979 0.913 0.853-0.997 0.008 PTA -0.050 0.024 4.259 0.951 0.907-0.997 0.039 MELD 0.186 0.050 14.060 1.204 1.093-1.327 < 0.001 Constant -9.735 < 0.001

表 3 MELD-RDW模型的建立 Table 3 Establishment of the MELD-RDW model

通过绘制RDW、MELD评分、MELD-RDW模型的ROC曲线（图 1），结果显示：MELD-RDW模型（0.878）高于RDW值（0.724）、MELD评分（0.780）的曲线下面积；MELD- RDW模型（0.878 ± 0.022）与MELD评分（0.780 ± 0.029）相比，Z值为2.665，P=0.004。说明MELD-RDW模型对HBV-ACLF患者90天死亡的预测能力具有更高的准确性（表 4）。MELD-RDW评分的约登指数最大值为0.633，该模型评分为9.757时，患者死亡风险大，对应的灵敏度为0.806，特异性为0.818。

图 1(Figure 1)

图 1 RDW、MELD评分和MELD-RDW模型的ROC曲线 Figure 1 ROC curve of the RDW, MELD score and the MELD-RDW model.

表 4(Table 4)

表 4 RDW、MELD评分、MELD-RDW对HBV-ACLF患者90 d死亡率的预测效果 Table 4 Predictive sensitivity and specificity RDW, MELD score and the MELD- RDW model for 90-day mortality in patients with HBV-ACLF Model AUC 95% (CI) Cut off value Sensitivity Specificity Youden index RDW 0.724 0.661-0.788 16.600 0.500 0.893 0.393 MELD 0.780 0.723-0.837 24.711 0.782 0.678 0.460 MELD-RDW 0.878 0.836-0.921 9.757 0.806 0.818 0.663

表 4 RDW、MELD评分、MELD-RDW对HBV-ACLF患者90 d死亡率的预测效果 Table 4 Predictive sensitivity and specificity RDW, MELD score and the MELD- RDW model for 90-day mortality in patients with HBV-ACLF

ACLF是由于促细胞因子激活、氧化应激、免疫功能障碍和感染风险增加所驱动的全身性炎症反应，还通过活性氧、氮质因素等危害器官功能的完整性^[15-16]。该病短期死亡风险大，经典的MELD评分基于欧美人群建立，且未考虑炎性因子等因素^[5]，因此，有必要为HBVACLF患者制定简单而准确的预后评分。本研究根据2012版肝衰竭诊治指南^[14]标准，收集了我院的378例HBV-ACLF患者的临床资料和实验室指标，排除了133例患者，最终符合本研究的对象有245例。在本组资料中，HBV-ACLF死亡发生率为50.6%，其中WBC、NEUR在HBV-ACLF死亡组中较高，但多因素回归分析后发现两者不能作为HBV-ACLF患者的90 d预后的独立危险因素，可能与其在炎症反应中的不稳定性有关，也可能与局部和系统水平对炎性细胞存在差异性调节有关^[17]。单因素分析还发现RBC、HGB在死亡组中较低，这可能与严重肝损害产生大量胆红素引发快速钙内流、活化鞘磷脂酶等对红细胞毒性作用有关^[18]，导致RBC和HGB减低，季等^[19]研究发现RBC可作为HBV-ACLF贫血的危险因素，但在本研究表明RBC、HGB与HBVACLF的90 d死亡无关。

本研究中RDW在HBV-ACLF死亡组中更高，其OR值为1.829，而且RDW的ROC曲线下AUC面积为大于0.7，本研究认为RDW可作为HBV-ACLF患者90 d死亡发生的独立危险因素，这与Jin等^[13]研究一致。HBV-ACLF与RDW升高的具体机制还不清楚，可能与如下原因有关：第一，RDW显著变化与机体的一些异常表现有关，如炎症，氧化应激，红细胞碎片化，营养状况差以及促红细胞生成素功能异常等有关^[20]。促炎因子不仅会损害红细胞的成熟，还会导致未成熟的红细胞进入血流，导致RDW升高^[21]。第二，炎症性细胞因子如肿瘤坏死因子（TNF）-α，白细胞介素（IL）-1β和IL-6可能抑制铁代谢和促红细胞生成素的产生，导致合成障碍或促红细胞生成素异常活性^[21-22]。第三，大量肝细胞坏死，使得肝储备维生素B12、叶酸、铁的功能下降^[23]，红细胞生成障碍，导致重型肝炎患者RDW升高。第四，机体在对HBV产生免疫应答时，病理性免疫反应可以释放炎性介质、内毒素等影响红细胞的生长发育^[24]，使得RDW升高。第五，低血清抗氧化剂浓度与RDW水平增加有关^[25]，氧化应激在肝病中很常见，具有氧化剂与抗氧化剂防御之间平衡受损的特征。因此，氧化应激可能是导致ACLF中RDW水平增加的另一种机制。

另外，本组资料中还显示，PTA和ALB可作为HBV-ACLF患者的保护性因素。PTA水平决定不同阶段ACLF患者的预后^[26]，肝衰竭指南已经表明，PTA被作为HBV-ACLF分期的重要指标^[14]。Qin等^[27]研究同样证实PTA较高时，患者死亡风险降低。白蛋白是肝脏产生的主要蛋白质，反映肝脏合成功能，故肝衰竭患者ALB降低。研究表明ALB可作为TIPS患者的保护性因素^[28]，与ACLF预后也有相关性^[29-30]。这与本研究结果一致。

本研究发现RDW、MELD评分、PTA、ALB均与HBV-ACLF转归有关。因此，本研究通过对上述4个指标进行二元logistic回归分析建立MELD-RDW预测模型，RDW、MELD评分ROC曲线下AUC面积分别为0.724和0.780，而MELD-RDW模型的AUC值为0.878，其灵敏度与特异性均较高，说明MELD-RDW模型可提高HBV-ACLF患者90 d死亡预测的准确性。

综上所述，RDW可作为HBV-ACLF患者90 d死亡的独立预测因素；与MELD评分相比，MELD-RDW模型具有更高的死亡预测能力。HBV-ACLF病情变化快，而RDW是血常规中一项易于获得的指标，与MELD评分联合使用可较好的动态评估患者的病情变化，故在临床中能早期、及时对HBV-ACLF患者预后进行评价，选择合适治疗手段，提高HBV-ACLF患者生存率。但该研究为回顾性研究，还有待前瞻性研究观察RDW水平的纵向变化与HBV-ACLF患者转归之间的关联。