心脏是高血压病最常受损伤的靶器官，高血压引起的左室肥厚是心源性猝死的危险因素^[1-2]。高血压肿瘤患者接受联合放、化疗，其心肌毒性比单纯放疗或化疗的心肌毒性更大^[3-9]，而在联合放、化疗过程中心脏毒性的早期发现与临床干预可明显降低患者的心脏恶性事件发生率，延长生存期。左室肥厚是心血管事件独立危险因子，早期诊断、早期治疗对患者预后非常重要^[10]。对于高血压心肌肥厚患者接受放、化疗后心功能变化情况，多采用传统的诊断技术及指标如有ECG、心脏彩超、MRI和生化指标等^[11]。常规超声心动图在监测联合放、化疗致早期心功能损害方面并不敏感，而Tei指数可综合反映心脏功能，弥补传统心功能测量与方法上的不足。本课题组长期从事Tei指数对心脏功能的诊断研究，发现目前国内外尚未有关于Tei指数对评估高血压心肌肥厚患者接受放化疗后心功能变化情况的研究。因此本研究采用超声心动图Tei指数等指标，对患恶性肿瘤行联合放、化疗的代偿期高血压心肌肥厚患者的心脏功能进行检测和评估，探讨左室Tei指数早期评价高血压心肌肥厚肿瘤患者接受联合放、化疗后心脏毒性的临床价值。

选取本院2015年1月~2017年8月放疗及化疗科住院的左侧乳腺癌患者90例，年龄35~70岁，平均58岁。研究对象分为：对照组(30例，无高血压患者，血压 < 140/90 mmHg)，高血压左室肥厚组(30例，男性左室质量指数>125 g/m²，女性左室质量指数>120 g/m²)与高血压无左室肥厚组(30例)。3组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

病例包括左侧乳腺癌保乳术后或左侧乳腺癌根治术后具备乳腺癌术后化疗、放疗联合治疗指征者：(1)原发肿瘤最大直径≥5 cm或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；(2)腋窝淋巴结≥4个或淋巴结转移1~3个的T1/T2并合并以下因素至少1项；年龄≤40岁、腋窝淋巴结清扫数目 < 10枚时转移比例>20%、激素受体阴性、HER2/neu过表达。先行化学治疗，化疗方案按照NCCN乳腺癌指南2014版选择蒽环类为主的方案。AC：多柔比星60 mg/m²Ⅳ第1天，环磷酰胺600 mg/m² Ⅳ第1天，21 d为1个周期，共4个周期；AC→P/T方案：多柔比星60 mg/m² Ⅳ第1天，环磷酰胺600 mg/m² Ⅳ第1天，21 d为1个周期，共4个周期，序贯以紫杉醇80 mg/m²1 h第1天，1次/周，共12周；或紫杉醇175 mg/m² 1 h第1天，3周1次，共12周；或多西他赛100 mg/m² Ⅳ第1天，21 d为1个周期，共4个周期。根据HER2结果加用或不加用曲妥珠单抗。化疗完成后行放射治疗，接受放疗患者均采用三维适形放疗(3D-CRT)技术，均由TPS评价剂量曲线，予6MV-X，DT：胸壁照射50 GY(保乳患者局部可加量至60 GY)，评估心脏照射平均剂量低于8 Gy，心脏受照体积V45≥10%。

排除继发性高血压、心脏瓣膜病、冠心病、肥厚性心肌病、糖尿病、其他心血管疾病、肝肾功能不全、电解质紊乱、高度房室传导阻滞及束支传导阻滞、左心收缩功能降低，肺心病。

化疗前1周、放疗后进行超声心动图相关指标及左室Tei指数评估各组患者心脏功能。常规超声心动图检查：受检者取左侧卧位，仰卧位行常规超声心动图检查，检测左心室射血分数(EF)、二尖瓣口舒张早期与舒张晚期血流峰值之比(E/A)、收缩末期容积(ESV)等指标。

Tei指数检测：应用日本Aloka公司生产的α-10型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2~4 MHz。采用脉冲多普勒频谱方法测量左心室Tei指数。首先测算出等容收缩时间(ICT)、等容舒张时间(IRT)以及射血时间(ET)，依据公式计算Tei指数=(ICT+IRT)/ET。

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析，P < 0.05为差异具有统计学意义。

左侧乳腺癌患者行保乳术后或乳腺癌根治术后，经4周期化疗及3D-CRT治疗。在治疗过程中，检测患者的左室心功能Tei指数变化，结果显示：治疗前3组患者间Tei指数差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3组患者的Tei指数增加(P < 0.05)，高血压左室肥厚组化、放疗后的Tei指数高于对照组和高血压无左室肥厚组(P < 0.001，表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 化疗前后各组左室Tei指数比较 Table 1 Comparison of left ventricle Tei-index among the 3 groups before and after radiochemotherapy Stage Control group Hypertension without left ventricular hypertrophy group Hypertension with left ventricular hypertrophy group P Before chemotherapy 0.32±0.09 0.33±0.02 0.35±0.08 >0.05 After chemotherapy 0.37±0.06* 0.40±0.03* 0.50±0.12* < 0.001 Change after chemotherapy 0.054±0.098 0.069±0.018 0.147±0.077 < 0.001 *P < 0.05 vs before chemotherapy

表 1 化疗前后各组左室Tei指数比较 Table 1 Comparison of left ventricle Tei-index among the 3 groups before and after radiochemotherapy

采用常规超声心动图检测乳腺癌患者治疗(手术+化疗+放疗)后，分析3组各项传统测量指标EF、E/A和ESV的变化。3组各指标在治疗前后的差异有统计学意义(P < 0.05)；但3组间的差异无统计学意义(P>0.05，表 2~4)。高血压和左室心肌肥厚对心功能的指标(EF、E/A和ESV)无影响。

表 2(Table 2)

表 2 化放疗前后患者EF值比较 Table 2 Comparison of EF among the 3 groups before and after radiochemotherapy Control group Hypertension without left ventricular hypertrophy group Hypertension with left ventricular hypertrophy group P Before chemotherapy 70.91±5.18 72.82±3.52 69.98±4.85 After chemotherapy 69.00±5.73* 71.31±4.38* 68.19±5.47* Change after chemotherapy 1.91±3.61 1.51±3.86 0.79±3.60 0.241 *P < 0.05 vs pre-chemotherapeutic.

表 2 化放疗前后患者EF值比较 Table 2 Comparison of EF among the 3 groups before and after radiochemotherapy

表 3(Table 3)

表 3 化放疗前后各组E/A值的比较 Table 3 Comparison of E/A among the 3 groups before and after radiochemotherapy Control group Hypertension without left ventricular hypertrophy group Hypertension with left ventricular hypertrophy group P Before chemotherapy 1.20±0.28 0.94±0.27 1.02±0.30 After chemotherapy 1.06±0.28* 0.85±0.27* 0.93±0.30* Change after chemotherapy -0.15±0.22 -0.10±0.12 -0.087±0.17 0.161 *P < 0.05 vs pre-chemotherapeutic.

表 3 化放疗前后各组E/A值的比较 Table 3 Comparison of E/A among the 3 groups before and after radiochemotherapy

表 4(Table 4)

表 4 化放疗前后各组ESV值的比较 Table 4 Comparison of ESV among the 3 groups before and after radiochemotherapy Control group Hypertension without left ventricular hypertrophy group Hypertension with left ventricular hypertrophy group P Before chemotherapy 34.67±8.09 27.00±6.54 28.2±8.88 After chemotherapy 35.23±9.98* 27.13±6.96* 29.6±7.88* Change after chemotherapy 0.57±6.19 0.13±3.37 1.40±4.88 0.516 *P < 0.05 vs pre-chemotherapeutic.

表 4 化放疗前后各组ESV值的比较 Table 4 Comparison of ESV among the 3 groups before and after radiochemotherapy

本研究采用超声心动图的方法检测心功能，乳腺癌患者经化疗、放疗后，EF、E/A和ESV均发生改变，高血压、左室心肌肥厚对化放疗前后EF、E/A和ESV无显著影响(P>0.05)。然而，有研究认为高血压和左心室心肌肥厚具有协同化疗药物心脏毒性的作用^[3-10]。超声心动图作为临床上应用最为广泛的评估心脏整体结构和功能的手段^[12]，当心肌严重受损或心脏整体功能受损时，才会出现心室功能的异常。因此常规超声心动图在监测联合放、化疗致早期心功能损害方面并不敏感。

Tei指数测量精确时间分辨率达到2 ms，可以反映心脏收缩舒张的整体心功能变化^[13-14]，不依赖心室的几何形态、不受血压、心率、年龄等因素的影响，可准确地估测心脏功能^[15-16]。对于常规超声心动图检查受限的情况，Tei指数能够很好的体现出糖尿病性心肌病与高血压性心脏病的之间的差异^[17-20]，Tei指数水平随血压水平增高，间接反映出血压增高人群心脏功能受损情况，是监测、评估血压正常高值者亚临床心功能损害的可靠指标^[21]。在肺动脉高压患者中，右心室Tei指数与肺动脉高压的程度呈正相关，可以敏感、准确地评价心力衰竭，反映右心室功能受损的严重程度^[22-24]。扩张型心肌病患者Tei指数可以预测心力衰竭的严重程度^[25]。

本研究将Tei指数用以检测乳腺癌患者经化放疗后心功能的变化，结果显示：在化疗前，各组间Tei指数差异无统计学意义，说明高血压和心肌肥厚对Tei指数无影响(P>0.05)，与文献一致^[15-16]。但是在化、放疗后，各组Tei指数明显增加，表明Tei指数能够及时反映放化疗对心脏毒性的早期改变，与之前的研究发现一致^[26-30]。值得注意的是，高血压无心肌肥厚组相对于对照组、高血压并心肌肥厚组差异均具有统计学意义(P < 0.05)，说明高血压和心肌肥厚在化放疗中协助Tei指数增加。这提示我们，对于左侧乳腺癌伴高血压左室肥厚患者在接受放化放疗时，心脏功能的恶化出现的更早，恶化的程度可能更重。在以前的研究和临床工作中对心脏功能的诊断主要有ECG，传统的超声学指标和生化指标(如心肌酶指标)等。但这些检查存在一定的局限性：ECG操作简单方便，但存在检出率低，敏感性不够等问题^[31-32]，心肌酶指标可以敏感诊断心肌梗死^[33-34]，但对于其他心功能恶化情况的诊断缺乏敏感性和特异性。

综上所述，高血压并肥厚组在乳腺癌化放疗后Tei指数出现明显变化时(心脏功能开始出现恶化时)，一些传统的超声学指标如EF、E/A、ESV未见有明显的差异，左室Tei指数在评价肿瘤伴高血压左室肥厚患者接受联合放、化疗后心脏毒性具有更早的时效性和敏感性，是监测、判断临床心脏功能损害、指导临床干预及随访监测病情进展的有效方法。因此，相对于一些传统的超声学指标，左室Tei指数能更为敏感地诊断这类患者的心脏功能改变，且简便易行，值得在临床应用中关注和推广。