65岁及以上2型糖尿病患者的低血糖特征

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翁湘桦, 文玉琼, 张舒婷, 傅晓莹, 陈红梅, 陈亮, 裴剑浩, 刘思敏, 邝建. 65岁及以上2型糖尿病患者的低血糖特征[J]. 南方医科大学学报, 2018, 38(5): 591-595. DOI: 10.3969/j.issn.1673-4254.2018.05.14.

WENG Xianghua, WEN Yuqiong, ZHANG Shuting, FU Xiaoying, CHEN Hongmei, CHEN Liang, PEI Jianhao, LIU Simin, KUANG Jian. Assessment of hypoglycemic status among hospitalized elderly patients with type 2 diabetes[J]. Journal of Southern Medical University, 2018, 38(5): 591-595. DOI: 10.3969/j.issn.1673-4254.2018.05.14.

作者简介

翁湘桦, 硕士, 住院医师, E-mail: weng_xianghua@163.com。

通信作者

邝建, 医学博士, 主任医师, E-mail: endometa@126.com

文章历史

收稿日期：2018-03-09

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65岁及以上2型糖尿病患者的低血糖特征

翁湘桦 ¹, 文玉琼 ², 张舒婷 ², 傅晓莹 ², 陈红梅 ², 陈亮 ², 裴剑浩 ², 刘思敏 ^2,3, 邝建 ^1,2

1. 南方医科大学, 广东广州 510515;
2. 广东省人民医院//广东省医学科学院//广东省老年医学研究所内分泌科, 广东广州 510080;
3. Department of Epidemiology, Center for Global Cardio-metabolic Health, Brown University, USA

收稿日期：2018-03-09

作者简介：翁湘桦, 硕士, 住院医师, E-mail: weng_xianghua@163.com。

通信作者：邝建, 医学博士, 主任医师, E-mail: endometa@126.com

摘要: 目的分析内分泌代谢专科住院老年2型糖尿病患者低血糖特征。方法提取2014年1月~2015年12月内分泌科住院2型糖尿病1187例次患者共58 565次床边血糖监测系统(BGMS)数据, 按患者年龄分为 < 45岁(128例次)、45~64岁(594例次)和≥65岁(465例次) 3组, 通过3组对比, 分析老年患者住院期间低血糖发生率及时段分布特征。结果随年龄增加, 低血糖发生风险逐渐增加, ≥65岁组低血糖密度、患者占比和患者-住院日占比分别是c45岁组的2.38、2.57、2.54倍(0.95% vs 0.40%, 28.17% vs 10.94%, 4.48% vs 1.76%, P < 0.001);凌晨是老年组低血糖高发时段, 相比 < 45岁和45~64岁组, ≥65岁组凌晨的低血糖密度分别是其2.44和1.40倍(2.66% vs 1.09% vs 1.90%, P < 0.05), 患者占比分别是其3.86和1.55倍(14.57% vs 3.77% vs 9.42%, P < 0.02); ≥65岁组反复低血糖(≥2次)患者占比是其他两组的5.70倍和1.41倍(13.33% vs 2.34% vs 9.43%, P < 0.05)。结论 65岁及以上2型糖尿病患者低血糖风险显著高于非老年组, 凌晨和反复低血糖情况最为突出。应针对老年糖尿病患者制订差异化血糖监测和管理策略, 以提高医疗安全。

关键词: 糖尿病老年人床边血糖监测低血糖

Assessment of hypoglycemic status among hospitalized elderly patients with type 2 diabetes

WENG Xianghua¹, WEN Yuqiong², ZHANG Shuting², FU Xiaoying², CHEN Hongmei², CHEN Liang², PEI Jianhao², LIU Simin^2,3, KUANG Jian^1,2

1. Southern Medical University, Guangzhou 510515, China;
2. Department of Endocrinology, Guangdong General Hospital (Guangdong Academy of Medical Sciences), Guangdong Geriatrics Institute, Guangzhou 510080, China;
3. Department of Epidemiology, Center for Global Cardio-metabolic Health, Brown University, USA

Abstract: Objective To investigate the hypoglycemic characteristics of hospitalized elderly patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM). Methods From January, 2014 to December, 2015, the data of 58 565 blood measurements using a standard blood glucose monitoring system (BGMS) were collected from 1187 cases of patients with type 2 diabetes during hospitalization in the Department of Endocrinology, Guangdong General Hospital (Guangzhou, China). Stratified analyses were conducted by dividing the patients into 3 age groups, namely < 45 years group (128 cases), 45-64 years group (594 cases), and ≥65 years group (465 cases). The incidence and time distribution of hypoglycemia in these patients were compared among the 3 age groups. Results The risk of hypoglycemia increased with age. Compared with those below 45 years of age, the patients beyond or equal to 65 years had a significantly increased hypoglycemic density (0.95% vs 0.40%, P < 0.001), a higher proportion of patients with hypoglycemia (28.17% vs 10.94%, P < 0.001), and greater patient-days with hypoglycemia (4.48% vs 1.76%, P < 0.001). In the elderly patients, hypoglycemia occurred most frequently before dawn, at which time the hypoglycemic density was 2.66% in patients ≥65 years of age, significantly higher than that in patients below 45 years (1.09%, P < 0.05) and between 45 and 64 years (1.90%, P < 0.05); the proportion of patients with hypoglycemia was also significantly higher in the elderly patients (14.57%) than in those below 45 years (3.77%, P < 0.02) and between 45 and 64 years (9.42%, P < 0.02). The proportion of patients with recurrent hypoglycemia (≥2 times) was significantly higher in patients ≥65 years (13.33%) than in younger patients (2.34% in < 45 years group and 9.43% in 45-64 years group, P < 0.05). Conclusions The hypoglycemic risk in hospitalized elderly patients with T2DM is significantly higher than that in younger patients, especially before dawn and in terms of recurrent hypoglycemia. Clinicians should develop differential blood glucose monitoring and management strategies for these elderly patients to improve the clinical safety.

Key words: diabetes mellitus elderly patients bedside blood glucose monitoring hypoglycemia

我国已进入老年化社会, 而糖尿病是目前威胁老年人身心健康的重大疾病之一。2010年全国调查显示22.86%的60岁以上人群患有糖尿病^[1], 2013年的流行病学调查则提示糖尿病患者中≥60岁老年患者占比超过50% ^[2]。由于合并多种慢性疾病、认知功能减退、胰岛素依赖、低血糖感知能力下降等因素^[3], 老年糖尿病患者的低血糖风险和无症状性低血糖发生率明显增加。低血糖危害巨大, ACCORD、ADVANCE等试验的相关研究均已提示低血糖和严重低血糖事件与认知功能减退、大血管和微血管病变, 以及死亡风险升高相关^[4-7]。与非老年人相比, 老年患者的低血糖还与慢性疾病恶化, 以及更高的昏迷、癫痫、跌倒发生率相关, 对于生存率和生活质量影响更为显著^[8-9]。

多数住院老年糖尿病患者同时存在多种合并症或并发症, 既需要良好控制血糖, 也要求避免低血糖发生。如何准确把握老年患者的低血糖特征, 以个体化制定管理策略, 改善血糖管理质量并保护患者安全, 一直是糖尿病领域的关注重点。国内虽然已有不少研究分析了老年糖尿病患者的临床低血糖特征^[10-13], 但目前仍缺乏不同年龄组人群的差异对比, 以及借助信息化血糖监测系统(BGMS)大样本系统分析老年住院糖尿病患者低血糖特征的研究。本文提取医院级BGMS中2014年1月~2015年12月内分泌代谢科成年2型糖尿病患者的床边血糖监测数据, 比较不同年龄组患者在低血糖发生率、时间分布和反复低血糖上的异同, 以了解专科老年糖尿病患者的低血糖特征, 并为临床血糖管理策略的改进提供部分依据。

1 资料和方法 1.1 研究对象

为2014年1月~2015年12月在广东省人民医院内分泌代谢科住院并采用BGMS进行血糖监测的2型糖尿病患者。纳入标准: (1)年龄≥18岁; (2)符合1999年WHO和2017年中国2型糖尿病防治指南中2型糖尿病诊断标准^[14-15], 或患者既往有明确的2型糖尿病病史。排除标准: (1) BGMS血糖监测次数≤3次; (2) 1型糖尿病以及青年人中的成年发病型糖尿病、胰腺炎后糖尿病、类固醇性糖尿病等特殊类型糖尿病; (3)合并妊娠及皮质醇增多症、垂体前叶功能减退症、甲状腺功能亢进症等影响糖代谢疾病的患者; 根据中国2型糖尿病防治指南和中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识^[15-16], 低血糖定义为BGMS血糖值≤3.9 mmol/L, 严重低血糖为BGMS血糖值< 2.8 mmol/L; 反复低血糖定义为住院期间低血糖次数≥2次; 若同一时段(1 h内)有重复低血糖数值, 取第1次数值为有效值, 余为干预值, 予以剔除。年龄分组参照国际老年糖尿病定义^[17], 分为 < 45岁、45~ 64岁和≥65岁3个年龄组别。

1.2 研究方法

所有床边血糖采用Nova StatStrip血糖监测系统(Nova Biomedical, Waltham, Massachusetts, USA, k060345)进行检测, 试纸检测技术为电化学法。系统配备有相应的医院级专用血糖仪及血糖试纸, 对所有操作者及患者设立惟一的识别条形码, 血糖数据均与操作者、患者、时间严格匹配。床边血糖监测由经培训认证的护士完成, 并每日进行血糖仪的血糖高、低值质控。血糖和质控数据每日随时自动同步至医院信息系统(HIS, 健迅医院信息管理系统, 北大医疗信息技术有限公司)进行系统信息化管理。血糖仪和配套试纸每6个月由医院检验科进行生化血糖值比对质控。低血糖风险采用低血糖的发生密度、患者占比和患者-住院日占比3个指标进行比较, 分别以低血糖事件频次、发生低血糖的患者例次和出现低血糖的患者-住院日作为计算单位^[18]。

1.3 统计学方法

统计分析采用SPSS 20.0软件。计量资料以均数±标准差表示。连续变量的组间比较, 正态分布及方差齐性数据采用随机设计的方差分析, 两两比较采用Bonferroni检验, 非正态分布或方差不齐资料采用Kruskal-Wallis秩和检验; 率或构成比的组间比较采用列联表分析或Fish确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 基线情况

共纳入患者1187例次(年龄60.39±13.44岁), 其中男性594例次(年龄58.33±13.87岁), 女性593例次(年龄62.45±12.67岁), 女性平均年龄高于男性(χ²=6.93, P=0.009)。3个年龄组(< 45岁、45~64岁和≥65岁)分别为128例次(10.78%)、594例次(50.04%)和465例次(39.18%)。≥65岁组的平均住院天数、人均血糖监测次数、出院前末次空腹血糖值等均高于 < 45岁和45~64岁组(P < 0.05, 表 1)。

表 1 基线情况 Table 1 Baseline characteristics of the patients in different age groups

2.2 各年龄组患者总体低血糖情况

随着年龄增加, 低血糖发生风险逐渐增加: ≥65岁组低血糖的发生密度、患者占比和患者-住院日占比分别为0.95%、28.17%和4.48%, 是 < 45岁组的2.38、2.57和2.54倍; 45~64岁组则分别是 < 45岁组的2.23、2.19、2.36倍, 差异均有统计学意义(P < 0.001);但45~64岁和≥65岁组的低血糖发生风险差异无统计意义; 严重低血糖方面, 45~64岁组的发生风险最高, 但与其它两组相比差异无统计学意义, 考虑与本组数据中严重低血糖例数较少相关(表 2)。

表 2 各年龄组低血糖和严重低血糖发生情况 Table 2 Incidence of hypoglycemia and serious hypoglycemia in the 3 age groups

2.3 各时段血糖监测与低血糖风险

由于患者住院日占比以患者每一个住院日的所有血糖监测值作为计算组别, 不能按时段分组比较, 各时段的低血糖风险用低血糖密度和低血糖患者占比进行分析(表 3)。在血糖监测方面, 各年龄组血糖监测次数最多的时段均为早餐前, 占总数16.49%~16.89%, 次数最少为凌晨、午餐前和午餐后, 占总数10.75%~11.98%不等。

表 3 各时段血糖监测及低血糖情况 Table 3 Condition of glucose monitoring and hypoglycemia at different time points

Item	Age group (year)	Number and proportion of glucose monitoring (n, %)	Number of hypoglycemia and hypoglycemia density(n, %)	Number of patient (n)	Number and proportion of patient with hypoglycemia (n, %)
Before dawn	< 45	640 (11.58)	7 (1.09)	106	4 (3.77)
	45~64	3311 (11.82)	63 (1.90)	520	49 (9.42)
	≥65	2859 (11.42)	76 (2.66)^*#	405	59 (14.57)^*#
Before-breakfast	< 45	911 (16.49)	3 (0.33)	123	3 (2.43)
	45~64	4732 (16.89)	51 (1.08)^*	570	41 (7.19)^*
	≥65	4198 (16.77)	46 (1.10)^*	445	38 (8.54)^*
After-breakfast	< 45	764 (13.83)	5 (0.65)	125	5 (4.00)
	45~64	4043 (14.43)	37 (0.92)	581	31 (5.34)
	≥65	3637 (14.53)	18 (0.49)	461	16 (3.47)
Before-lunch	< 45	662 (11.98)	10 (1.51)	120	1 (0.83)
	45~64	3279 (11.71)	44 (1.34)	553	38 (6.87)^*
	≥65	2876 (11.49)	32 (1.11)	441	28 (6.35)^*
After-lunch	< 45	597 (10.80)	0 (0.00)	114	0 (0.00)
	45~64	3010 (10.75)	7 (0.23)	523	7 (1.34)
	≥65	2740 (10.95)	7 (0.25)	406	7 (1.72)
Before-dinner	< 45	905 (16.38)	3 (0.33)	126	3 (2.38)
	45~64	4466 (15.94)	18 (0.40)	591	17 (2.88)
	≥65	4063 (16.23)	23 (0.57)	464	22 (4.74)
Bedtime	< 45	893 (16.16)	1 (0.11)	120	1 (0.83)
	45~64	4554 (16.26)	18 (0.40)	562	17 (3.02)
	≥65	4092 (16.35)	17 (0.42)	439	16 (3.64)
Total	< 45	5526 (100)	22 (0.40)	128	14 (10.94)
	45~64	28010 (100)	250 (0.89)^*	594	142 (23.91)^*
	≥65	25029 (100)	237 (0.95)^*	465	131 (28.17)^*
Hypoglycemia density=number of hypoglycemia/number of glucose monitoring^100%; The condition of glucose monitoring and hypoglycemia in temporary time point did not list in the table; Compare with group < 45 year old, ^P < 0.05; Compare with group 45-64 year old, ^#P < 0.05.

表 3 各时段血糖监测及低血糖情况 Table 3 Condition of glucose monitoring and hypoglycemia at different time points

低血糖发生密度方面, ≥65岁组凌晨时段的低血糖密度最高(2.66%), 分别是 < 45岁和45~64岁组的2.44倍(χ²=5.53, P=0.019)和1.40倍(χ²=3.98, P=0.046), 午餐前和早餐前次之(1.11%和1.10%), 其中早餐前的低血糖密度是 < 45岁组的3.33倍(χ²=4.63, P=0.031);午餐后、晚餐前和睡前等时段亦可见随年龄升高趋势, 但差异无统计学意义。

低血糖患者占比方面, 同样的, ≥65岁组凌晨时段的低血糖患者占比最高(14.57%), 分别是 < 45岁和45~ 64岁组的3.86倍(χ²=9.06, P=0.003)和1.55倍(χ²=5.84, P=0.016), 早餐前和午餐前时段则分别为 < 45岁组的3.51倍(χ²=5.36, P=0.021)和7.65倍(χ²=5.86, P= 0.016)。相较于 < 45岁组, 45~64岁组早餐前时段的低血糖发生密度和患者占比分别是其3.27倍和2.96倍, 午餐前时段低血糖患者占比为其8.28倍(P < 0.05)。

2.4 反复低血糖情况

≥65岁组反复发生低血糖(≥2次)的患者占比为13.33%, 分别是 < 45岁组(2.34%)的5.70倍(P=0.001)和45~64岁组(9.43%)的1.41倍(P=0.045)。

3 讨论

随着我国人口老龄化, 住院老年糖尿病患者日益增加, 本组数据中, 65岁以上患者约占40%。老年患者低血糖发生风险高, 危害大, 明显影响患者生活质量和增加死亡风险, 准确把握其低血糖特征以个体化调整血糖管理策略, 对临床上改善血糖管理质量、保护患者安全至关重要。

目前国内外部分研究已逐渐揭示了老年糖尿病患者低血糖发生率高、夜间低血糖高发等临床特点, 如廖淑金和杨琳等分别对146例和337例老年糖尿病患者的72 h动态血糖监测结果提示, 发生低血糖的患者占比分别为19.2%和23.2%, 低血糖高发时段分别为00: 00~ 06:00和22:00~06:00 ^[11-12]; 闫巍等利用血糖仪/生化仪分析80例曾发生过低血糖的老年糖尿病患者, 结果提示高达72.5%的患者低血糖发生于夜间, 53.8%的患者有反复低血糖^[13]。但是, 为了进一步发现血糖管理策略中存在的问题, 临床医生仍需要获得一段时期内更大量的床边血糖数据, 并需要同时比较不同年龄组人群之间的差异, 才能更好地明确老年人群的低血糖特征, 从而指导临床管理策略改进。BGMS正好以其准确记录、完整储存的特点, 为大样本人群的系统分析创造了可行性。

本次基于BGMS血糖数据的分析显示, 在内分泌代谢专科住院的2型糖尿病患者, 低血糖风险仍随着年龄增加而显著增加, 高达28.17%的老年2型糖尿病患者住院期间曾出现低血糖, 是 < 45岁组的2.57倍, 显著高于上述的国内研究报道。提示在强调血糖控制的内分泌代谢专科, 尽管已有多个国内外指南或共识中建议个体化调整血糖目标和治疗方案, 更需要进一步重视老年人血糖调节能力、对治疗药物反应等与非老年人群的差异, 切实针对不同年龄、不同病情的患者制定差异化的血糖控制目标和治疗方案。

在低血糖发生时间上, 本组数据中, ≥65岁患者凌晨时段低血糖患者占比分别是 < 45岁和45~64岁组的3.86倍和1.55倍, 早餐前和午餐前时段则分别为 < 45岁组的3.51倍和7.65倍, 提示老年糖尿病患者低血糖高风险时段为凌晨、早餐前和午餐前, 尤其是凌晨时段。但在血糖监测方面, 除外午餐后, 监测频率最低的时段却正好是凌晨和午餐前。与此同时, 各年龄组的低血糖高发时段不尽相同, 但其各时段血糖监测频率并未见明显差异, 提示临床上还需要针对各年龄段患者设定差异化的床边血糖监测模式。

老年患者凌晨时段低血糖发生风险高, 可能与其肾功能受损^[19], 以及夜间升糖激素分泌减少、进餐间隔长相关, 本组数据中凌晨时段血糖监测次数占比偏少, 结合临床考虑与患者接受度低相关。同时, 住院患者早餐时间常受各种检查影响, 临床医生亦通常在早上进行降糖药物方案和剂量的调整, 加之老年人自我血糖调节能力较低、饮食不规则以及食物吸收障碍^[20], 可能是老年患者早餐前和午餐前低血糖相对高发的原因。既往相关研究提示睡前及空腹血糖可有效预测凌晨低血糖^[21-23], 有必要针对老年人群设定更高水平的睡前和空腹血糖目标, 并选择夜间低血糖风险低的治疗药物或方案。同时, 增加午餐前时段血糖监测频率、对需要进行早上空腹检查的患者调整药物应用时间, 应可减少或及时发现住院老年糖尿病患者的低血糖。

在反复低血糖方面, 本组数据显示, 住院老年患者反复低血糖风险较其他年龄组明显增加1.41~5.70倍, 而反复低血糖对心脑功能有极大危害。最新实验研究显示, 反复低血糖可通过影响缺血后组织细胞线粒体功能而加剧缺血性脑损伤^[24]。基于临床和实验研究结果, 国际有分析认为反复低血糖是最有可能改变大脑功能和结构的因素之一, 而大脑认知功能障碍又会导致更多的反复低血糖^[25]。美国糖尿病协会2018年指南中, 建议对65岁以上糖尿病患者每年评估认知功能以及痴呆风险, 并通过调整血糖目标和治疗方案避免低血糖^[17]。

另外, 本次分析中45~64岁组严重低血糖发生风险较高, 但不同年龄组间差异无统计学意义, 可能与本组数据中发生严重低血糖的患者例数较少有关, 但仍提示临床医师需要针对这种趋势做更深入的数据收集、整理和分析, 并关注临床策略可能存在的问题。

对于评价低血糖风险的3个指标, 低血糖密度因基数过大容易低估低血糖风险, 低血糖患者占比则不能反映住院天数的影响, Goldberg等^[18]认为低血糖的患者住院日占比可以更平衡地反映人群低血糖风险。但老年人住院期间任何一次低血糖都可能带来严重不良后果, 用低血糖患者占比作为评价指标可能更为严格和合适。由于3个指标可提供不同方面的信息, 综合分析可更完整评估特定人群血糖管理策略存在的问题。

糖尿病的血糖管理总是存在着良好血糖控制与低血糖之间的矛盾, 调和这一矛盾需要临床医生准确把握各人群血糖特征并进行个体化诊疗。定期对BGMS数据进行分析, 有助于明确患者低血糖特征和剖析现有管理策略的不足, 进而针对性调整各人群血糖监测和管理策略, 进一步减少低血糖风险和改善院内血糖管理质量。

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