本文报告1例高血压患者在腹腔镜肝切除术中发生顽固性循环衰竭以及多学科医师的诊疗体会。

曾某，男，69岁，因“体检发现肝占位1年余”于2017年08月22日入我院诊疗。患者于2016年08月10日于健康查体时行CT检查提示“肝右叶占位性病变”，起病以来无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适，无体质量减轻，门诊遂以“肝右叶占位：原发性肝癌？”收入我院肝胆外科。患者既往无肝炎、结核等传染病史，有高血压病史十余年，口服厄贝沙坦1/d+氨氯地平1/d，平日未监测血压。无其他合并疾病，无手术、外伤史，无输血史、无食物、药物过敏史。入院后行体格检查未及明显异常。术前检查：腹部CT：肝右叶上段占位性病变，性质考虑为原发性肝癌，三大常规、肝肾功能、凝血、术前八项、胸片和心电图等未见明显异常。

入肝胆外科后，行术前评估患者为A级肝功能，ICG15为5.2%，肝脏储备功能良好。遂于2017年08月28日在全麻下行腹腔镜下右半肝切除术，麻醉诱导后，患者血压出现一过性下降（80/50 mmHg），予麻黄碱3 mg静推后，患者血压可回升至130/80 mmHg水平。随后，患者血压呈下降趋势，予扩容补液等处理后均无明显改善。手术进行约1.5 h后（术中已切除胆囊，结扎、离断肝右动脉、门静脉右支、右肝管，术中出血共约50 mL），患者血压进行性下降至70/50 mmHg。急查血气：pH 7.21，PCO₂ 49 mmHg，PO₂ 94 mmHg，予碳酸氢钠125 mL静滴，同时予去甲肾上腺素2 mg泵入后，患者血压仍波动于80/50 mmHg，暂停患者手术，开始实施抢救，因患者反复低血压，多次查血气分析提示pH降低，PO₂上升，高乳酸（最高时 > 15 mmol/L），高糖（最高时达19.5 mmol/L），且出现低钾、低镁及心律不齐，多次反复予血管活性药物（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺）联合扩容补液维持血压、胺碘酮药物复律、维持内环境稳定、胰岛素降糖等对症处理，患者血压波动在75~80/48~ 50 mmHg，至患者20：07时，总入量8925 mL（晶体6523 mL，胶体1250 mL，血浆1350 mL），出量250 mL（出血100 mL，尿150 mL）。麻醉医师遂请心内科和重症医学科医师会诊后，结合两个科室的会诊意见考虑患者血流动力学不稳定，需进一步监护和诊疗，遂转入我院重症监护科。

入科后在启用Edward公司的EV1000监测血流动力学指标的基础上采用极大量的血管活性药物维持血压去甲15 μg/（kg·min）；多巴胺4 μg/（kg·min）；肾上腺素1.5 μg/（kg·min），其他治疗予镇静镇痛、护肝、补充白蛋白、床旁肾脏替代治疗（CRRT）、抗凝等对症支持治疗后患者病情较前好转，2017年09月02日停止CRRT，09月03日拔除气管插管后。患者意识恢复良好，对答切题，遵嘱动作完成佳。2017年09月04日停用去甲肾上腺素，转回普通病房继续诊治。患者转回肝胆外科后经多学科会诊，调整治疗和手术方案，于2017年09月20日再次于全麻下行经腹肝右叶切除术，术中患者血压较平稳，术后安返病房，09月27日康复出院。

患者为老年男性，择期在全麻下行腹腔镜下右半肝切除术，术中顽固性的休克和血乳酸水平持续偏高是本个案的特点。

该患者术中术后顽固性休克的病因值得推敲。我们从休克的分类来^[1-2]逐一分析：（1）低血容量性休克：患者手术进程较短，操作简单，术中对正常解剖结构的处理较少，初步估计失血量约50 mL，也不存在血管外液体丢失因素，因此基本可排除；（2）心源性休克：患者术中行经食道超声检查提示室壁运动及瓣膜活动均未见明显异常，射血分数可，术后复查心脏彩超、心电图机心肌酶均未有特异性改变，基本可排除；（3）梗阻性休克：多见于心外原因的泵血功能障碍，常伴有右室输出量下降，如肺动脉栓塞，心包填塞，张力性气胸等，该患者均不存在上述病史，但是患者此次手术为腹腔镜手术，气腹造成腹腔压力升高影响静脉回流也可导致梗阻性休克，虽患者从手术开始至休克出现期间，气腹持续时间较短，但该因素不能忽视；此外患者血压降低出现于肝右动脉、门静脉右支结扎离断后，回心血量减少，且患者术中及术后出现血清转氨酶、乳酸急剧升高，不能除外手术导致的小肝综合征可能；（4）分布性休克：即以外周血管严重扩张导致的全身有效循环血容量不足，又可分为脓毒性休克、过敏性休克、神经内分泌性休克、药物、毒物性休克及甲状腺毒症。该患者起病急骤，但术前无感染灶存在，术中亦无明显过敏反应，也不合并甲状腺疾病，基本可排除上述原因所致的休克。需注意的是，此患者合并有高血压病史10余年，长期口服厄贝沙坦+氨氯地平，手术当日仍继续使用此降压方案。查阅文献，厄贝沙坦是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，ARB药物及其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素受体Ⅱ和血管紧张素受体Ⅰ，且羟基酸比氯沙坦效力大10~40倍，目前推荐术前停用，待液体容量恢复后再使用^[3]。也有一个个案报道，厄贝沙坦导致全麻后顽固性低血压^[4]。但是厄贝沙坦术前多久停药仍是值得商榷的。综上所述，该患者顽固性低血压的出现可能是由于厄贝沙坦所致的肾上腺素-血管紧张素-醛固酮系统抑制、门静脉右支阻断及气腹等因素导致的复合型休克。

该患者术中使用大量液体和极大量的血管活性药物维持血压，入重症医学科后的下一步的治疗方案是继续加强补液、强心还是血管活性药物？通过床旁超声和EV1000监测后，提示患者心排量较高，容量偏多，而外周血管阻力低下。因此，我们果断增加了血管活性药物的使用并采用床旁CRRT减少液体负荷，在重症医学科治疗的5 d中持续液体负平衡可能有助于患者的良性转归。床旁超声和EV1000作为现代的血流动力学监测手段，能评估病人容量状态和心脏功能，实时动态监测心输出量、每博变异度、外周血管阻力等参数，为临床休克的诊断及液体复苏策略提供好的参考^[5-6]。

综上所述，临床医师对术前降压药特别是血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂的服用不容忽视，评估该药物持续服用对于术中顽固性低血压的风险很有必要。血流动力学监测系统EV1000为临床液体管理决策带来更大的便利，值得更多医院和科室推广使用。