高血压病是当今世界最主要的流行病、慢性病之一。动脉粥样硬化(AS)是一种慢性炎症性疾病，也是高血压靶器官损害的重要中间坏节。AS是血管壁对各种损伤的异常反应^[1]，往往无特异性症状，多为相关器官受累后出现相应的临床表现，在诸多AS中，颈动脉粥样硬化(CAS)较常见，是心肌梗死、缺血性脑卒中等急性心脑血管疾病的病理基础^[2-3]。最新数据显示，我国脑卒中亚型中，约60%~80%为缺血性脑卒中^[4]，其中由CAS导致的缺血性脑卒中约占20% ^[5]。现代医学对高血压的治疗，主要以药物控制为主，虽然都能有效控制血压，但同时也存在一些副作用^[6-9]。而有CAS的高血压患者更应该慎重选择高血压药物。祖国医学并没有提及CAS的有关概念，不过多数学者认为CAS属于中医“淤血”、“痰浊”的范畴。常见的中医药疗法包括重要复方治疗^[10-13]、中药提取物^[14-15]。然而，CAS高血压的药物治疗几乎伴随患者终身，积极探讨非药物疗法对高血压病的防治具有重要意义。

推拿疗法经诸多临床研究证明是防治高血压的有效方法之一^[16-17]，其中又以推桥弓手法^[18]尤为突出。桥弓穴的相关记载，可以最早追溯到《黄帝内经》时期，但是，其确切方法的提出，则属于现代。桥弓穴是由民间医家经验总结的一个推拿要穴，现代人将其运用到治疗高血压^[19]。虽然推桥弓手法治疗高血压疗效显著，但仍可能伴发诸多并发症，如脑血管意外等^[20]。由于推拿手法使用不当，如操作不规范、用力过大等，可能改变CAS斑块的生物力学性能^[21]，导致CAS斑块破裂^[22-23]，进而引发缺血性脑卒中等急性心脑血管疾病。相关研究报道，颈动脉血流动力学变化是CAS斑块破裂的关键因素之一。如局部血流动力学改变可能使血流类型由层流变为湍流，对管壁冲击力增加，产生较大的剪切应力，从而破坏斑块的稳定性，导致斑块脱落或破裂^[24]。故检测推桥弓手法对CAS血流动力学的影响对提高推桥弓手法的安全性具有重要意义。

目前，推桥弓手法的临床治疗作用得到一些研究的肯定，但是，在手法操作过程中是否会影响CAS斑块稳定性，及血流动力学变化，甚至加重CAS，引起斑块脱落，危及生命，尚未有明确定论，相关研究也鲜有报道。因此，本研究对推桥弓手法干预CAS模型血流动力学的影响进行深入研究具有一定临床意义。

Zoletil 50麻醉剂购自法国Virbac公司。碘伏、无菌镜器械包、止血带等均购自北京中杉金桥公司。高脂饲料(含2%胆固醇、10%猪油和88%普通颗粒饲料)由云南英茂公司配制提供。彩色多普勒超声诊断系统产自荷兰Philips公司(型号：L15-7io)。

选取SPF级正常食蟹猴9只，均为雄性，体质量6~7 kg，年龄4~5岁，动物饲养和动物实验均在云南英茂公司实验中心完成，动物许可证号：SYXK(滇) 2009-0003。所有程序通过了该公司的动物实验伦理审查委员会的批准。将9只食蟹猴随机分为3组，每组3只，分别是：推桥弓组、模型对照组、空白对照组。先进行分组，然后再对推桥弓组和模型对照组进行CAS造模，空白组不做特殊干预。

将推桥弓组和模型对照组食蟹猴进行CAS造模，每只食蟹猴只造一侧颈总动脉。造模方法：给予Zoletil 50 (5 mg/kg)麻醉后，常规消毒、铺巾，在胸锁乳突肌和喉结之间的间隙分离出颈总动脉，用注射器针头穿刺入动脉，并在动脉内壁上反复刮檫。拔出针头，用纱布按压进针点，待无明显渗血后，冲洗伤口，逐层缝合，术毕。手术均有同一组操作人员完成。术后注意观察伤口及动物吞咽、进食等情况。术后3 d分别给予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液(8 mg/kg)静脉滴注预防感染，同时给予注射用盐酸曲马多(2 mg/kg)肌注减轻术后疼痛。术后即给予高脂饲料喂养，8周后，在麻醉状态下行颈部彩超检测，可见颈总动脉内壁上有CAS斑块形成(图 1)。CAS模型斑块狭窄率在(7.28±0.82) %，根据2003年北美放射学会超声会议制定的标准^[25]，属于轻度狭窄。其中，推桥弓组的斑块狭窄率为(7.35±0.98) %，模型对照组的斑块狭窄率为(7.22±0.85) %，两组对比差异无统计学意义(P＞0.05)，说明两组具有可比性。

图 1(Figure 1)

图 1 颈动脉彩超验证CAS斑块情况 Figure 1 CAS plaques (white arrows) observed by color Doppler ultrasound.

造模成功后，将推桥弓组食蟹猴固定在固定椅上，沿着左右颈动脉各推20次，1次/d，共30 d。模型对照组、空白组不做特殊干预。所有手法操作均由1名主治医师完成。

给予Zoletil 50 (5 mg/kg)麻醉后，取仰卧位，头微后仰，充分暴露颈部。检查时，彩超探头检查范围距离颈总动脉分叉处1.37±0.10 cm，主要检测颈总动脉血管和斑块情况，指标包括：血管横切面面积、斑块横切面面积、斑块狭窄率(斑块横切面面积/血管横切面面积× 100%)。同时，检测颈总动脉血流动力学，指标包括：收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、时间平均血流速度(TAV)、阻力指数(RI)[(PSV-EDV)/ PSV]、搏动指数(PI)[(PSV-EDV)/TAV]。

使用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量数据以均数±标准差表示，组间比较应用单因素方差分析(LSD-t检验)进行统计，检验水准α=0.05。当P＜0.05认为差异有统计学意义。

在彩超检查中，推桥弓组、模型对照组可见斑块形成，同时，在血管横切面面积、斑块横切面面积、斑块狭窄率方面，与空白对照组比较，推桥弓组、模型对照组差异均有统计学意义(P＜0.05)，而推桥弓组和模型对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)(图 2、3)。在各项血流动力学指标中(PSV、EDV、TAV、RI、PI)，与空白对照组对比，推桥弓组、模型对照组差异均有统计学意义(P＜0.05)，而推桥弓组和模型对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05，图 4、5)。

图 2(Figure 2)

图 2 3组在血管横切面面积、斑块横切面面积的对比情况 Figure 2 Comparison of vascular cross-sectional area and plaque cross-sectional area among the 3 groups. *P < 0.05 vs blank control group.

图 3(Figure 3)

图 3 3组在斑块狭窄率方面的对比情况 Figure 3 Comparison of stenosis rate of plaque among the 3groups. *P < 0.05 vs blank control group.

图 4(Figure 4)

图 4 3组PSV、EDV和TAV的对比情况 Figure 4 Comparison of PSV, EDV, and TAV among the 3 groups. *P < 0.05 vs blank control group.

图 5(Figure 5)

图 5 3组RI和PI的对比情况 Figure 5 Comparison of RI and PI among the 3 groups. *P < 0.05 vs blank control group.

CAS是动脉内膜表面隆起的斑块，动脉内膜增厚是CAS的早期指征，而粥样斑块形成是其最具特征性的病变^[26-29]，因此，我们通过针刺划痕法联合高脂饲养的CAS造模方法对动物进行造模，在术后8周，通过颈部彩超检测，可见颈总动脉内壁上有CAS斑块形成。CAS模型斑块狭窄率在(7.28±0.82) %，属于轻度狭窄。在造模过程中未发生动物死亡的不良事件，这说明我们的造模方法安全有效，可以有效的建立轻度CAS模型，为后续的实验提供了研究基础。

AS破裂是一个复杂的过程，往往是多因素联合作用的结果：(1)血流动力学因素。局部低壁面切应力和高剪切震荡指数是粥样硬化斑块形成、破裂的高危因素^[30-33]。(2)斑块易损性。斑块的形态、大小、成分、生物学活性等与斑块稳定性密切相关^[34-36]。斑块易损性与纤维帽厚度呈负相关，而与炎症细胞数量、脂质核心的大小呈正相关^[37-38]。斑块内巨噬细胞的数量是决定斑块稳定性的重要因素，巨噬细胞数量越多, 斑块越不稳定^[39-40]。同时，血流动力学与斑块易损性相关^[41]。(3)机械应力。颈部推拿由于手法操作不规范、过度用力或违背解剖学原则等，可能损伤颈动脉、撕裂神经纤维，AS斑块受到高应力，引起脱落、破裂等，造成缺血性脑卒中等急性脑血管疾病^[42-44]。

在诸多推拿著作及临床实验中，均指出推桥弓手法能起到很好的即刻降压效应，具有良性、双向调节和无毒副作用等优点。而血流动力学的异常可促进CAS的形成、发展^[45-47]。因此，观察推桥弓手法对食蟹猴轻度CAS斑块模型血流动力学的影响具有重要的意义。

在本研究中，在颈总动脉横切面面积、斑块横切面面积、斑块狭窄率方面，与空白对照组比较，推桥弓组、模型对照组差异均有统计学意义(P＜0.05)，而推桥弓组和模型对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，这说明推桥弓组和模型对照组均有斑块形成，且推桥弓手法在短期内不会影响斑块的稳定性。在各项血流动力学指标中，推桥弓组、模型对照组PSV、EDV、TAV均低于空白对照组，说明斑块的形成会影响颈动脉的血流速度，从而进一步影响血供，同时，RI、PI均高于正常组(P＜0.05)，说明在CAS中，血管壁负荷增大。但推桥弓组和模型对照组比较，PSV、EDV、TAV、RI、PI差异均无统计学意义(P＞0.05)，这说明推桥弓手法在短期内不会加重血流动力学的影响。

本研究在实施过程中，由于客观原因和条件的限制，存在以下不足：(1)本研究只针对轻度CAS，对中、重度CAS有待进一步的研究。(2)出于伦理和安全性的考虑，实验对象选择食蟹猴，而不是直接作用于人体，手法对两者的影响是否有所不同，需待相关研究进一步探讨。

综上所述，AS斑块对颈动脉的血流动力学会产生影响，但推桥弓手法在短期内不会影响斑块的稳定性，也不会加重血流动力学的影响。