LH水平对卵泡发育成熟及妊娠结局的影响一直存在争议，有学者认为，对多数正常反应者，内源性LH已能满足卵泡发育需要，不需要额外添加外源性LH，也有研究认为外源性补充LH能改善卵子和胚胎质量，提高妊娠结局^[3-6]。因此，非选择性地添加外源性LH能否改善临床妊娠结局尚待探索。近年来，越来越多研究认识到可能存在某些特殊人群需要添加适量LH以提高卵巢反应性及改善妊娠结局，目前讨论最多的两种影响因素为年龄及血清LH水平，本研究首次将以上两个重要因素结合分析，旨在探寻外源性补充LH的适合和受益人群，以进一步改善体外受精-胚胎移植的妊娠结局。

选取2010年6月~2015年12月在广州市妇女儿童医疗中心生殖医学中心行体外受精-胚胎移植助孕的671个周期资料进行回顾性分析。入组标准：年龄22~ 43岁，月经周期规律，均使用自然周期黄体期长方案促排卵；不孕原因主要为女方输卵管因素、男方因素及不明原因不孕等；排除多囊卵巢综合征，高泌乳素血症等内分泌疾病、未处理的输卵管积液、子宫内膜息肉、宫腔粘连及子宫内膜异位症患者。

按在促排卵中是否添加LH分为A组（单用FSH）525例和B组（FSH+r-LH）146例，比较两组年龄、体质量指数（BMI）、基础FSH、基础LH、基础E2、促性腺激素（Gn）剂量、Gn天数、扳机日LH、扳机日E2、扳机日孕酮（P）、扳机日内膜厚度、获卵数、受精率、每卵子可用胚胎率及优胚率的差异；再根据年龄是否小于35岁和启动日LH是否小于1.0 U/L分成4个亚组，亚组1（年龄＜35岁，LH＜1.0 U/L）、亚组2（年龄＜35岁，LH≥1.0 U/L）、亚组3（年龄≥35岁，LH＜1.0 U/L）及亚组4（年龄≥35岁，LH≥1.0 U/L），A组中4个亚组分别为187、88、86及27例，B组中4个亚组分别为48、25、20及6例，比较不同亚组中是否添加LH对临床妊娠率和种植率的影响。

所有患者均采用自然周期黄体中期长方案进行控制性促排卵，黄体中期使用达菲林1.3 mg降调，降调14 d后若血清FSH＜5 U/L、LH＜5 U/L、E2＜180 pmol/L，且双侧卵巢卵泡径线＜10 mm），使用重组卵泡刺激素（r-FSH，果纳芬）75~225 U启动，其后阴道超声及性激素监测卵泡发育情况，在促排卵过程中从启动日开始不添加或添加重组黄体生成素（r-LH，乐芮）75 U/d，B超监测如果2个卵泡经线≥18 mm或3个卵泡经线≥17 mm时，使用重组人绒毛膜促性腺激素（r-hCG，艾泽）250 µg扳机，36 h后取卵，常规体外受精或卵胞浆内单精子显微注射，观察并记录卵子受精和胚胎发育情况，取卵后第3天选择1~2枚胚胎移植，常规黄体支持，移植后14 d测定血清绒毛膜促性腺激素（β-hCG）水平，β-hCG阳性为生化妊娠，验孕2周后腹部B超下见妊娠囊及原始心管搏动确定临床妊娠。

应用SPSS 19.0统计学软件进行分析，2PN率、可用胚胎率、优胚率、临床妊娠率及种植率的比较采用卡方检验，其他结果均以均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者在年龄、体质量指数、基础FSH、基础LH、基础E2、Gn剂量、Gn天数、扳机日LH、扳机日E2、扳机日P、获卵数、受精率、每卵子可用胚胎率及优胚率上均相似，差异无统计学意义，两组患者仅在扳机日内膜厚度上差异有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者基本情况和胚胎质量的比较 Table 1 Comparison of clinical data and embryo quality between group A and group B Characteristics A group (n=525) B group (n=146) P Age (year) 31.99±4.16 31.62±3.95 NS BMI (kg/m2) 20.90±2.52 21.41±2.78 NS Basal FSH (U/L) 5.61±1.39 5.72±1.41 NS Basal LH (U/L) 3.73±2.05 3.77±2.19 NS Basal E2 (pmol/L) 137.64±85.76 159.11±197.10 NS Dose of gonadotropin (U) 1957.36±794.97 2016.03±845.12 NS Gn day 11.47±1.93 11.60±2.57 NS LH on HCG day (U/L) 1.08±1.16 1.03±0.74 NS E2 on HCG day (pmol/L) 9402.10±4712.40 9482.61±4966.33 NS P on HCG day (nmol/L) 1.73±1.02 2.00±2.09 NS Endometrium thickness on HCG day (mm) 11.26±2.70 12.18±2.35 0.026 Number of oocytes retrieved (n) 10.86±5.68 8.84±4.97 NS 2PN rate 66.00% 66.92% NS Embryos rate (per oocytes) 46.71% 46.79% NS High grade embryos rate (per oocytes) 17.48% 17.97% NS

表 1 两组患者基本情况和胚胎质量的比较 Table 1 Comparison of clinical data and embryo quality between group A and group B

对于年龄＜35岁且启动日LH＜1.0 U/L及年龄≥35岁且启动日LH≥1.0 U/L的患者，单用FSH组和FSH+rLH组在临床妊娠率和种植率上均相似，差异无统计学意义（表 2、3）；对于年龄＜35岁且启动日LH≥1.0 U/L的患者，FSH+r-LH组临床妊娠率60%，低于单用FSH组的临床妊娠率79.55%，差异有统计学意义（P＜0.05，表 2）；对于年龄≥35岁且启动日LH＜1.0U/L的患者，FSH+ r-LH组的种植率为44.74%，高于单用FSH组的种植率24.74%，差异有统计学意义（P＜0.05，表 3）。

表 2(Table 2)

表 2 亚组临床妊娠率的比较 Table 2 Comparison of clinical pregnancy rate in the subgroups Clinical pregnancy rate LH on day of Gn＜1.0 U/L LH on day of Gn≥1.0 U/L FSH only FSH+r-LH P FSH only FSH+r-LH P ＜35 year 52.94% 54.17% NS 79.55% 60.00% 0.002 ≥35 year 41.86% 60.00% NS 59.26% 50.00% NS

表 2 亚组临床妊娠率的比较 Table 2 Comparison of clinical pregnancy rate in the subgroups

表 3(Table 3)

表 3 亚组种植率的比较 Table 3 Comparison of implantation rate in the subgroups Clinical pregnancy rate LH on day of Gn＜1.0 U/L LH on day of Gn≥1.0 U/L FSH only FSH+r-LH P FSH only FSH+r-LH P ＜35 year 36.49% 37.50% NS 56.47% 45.45% NS ≥35 year 24.74% 44.74% 0.02 33.90% 33.33% NS

表 3 亚组种植率的比较 Table 3 Comparison of implantation rate in the subgroups

黄体期降调节后，对垂体过度抑制可能导致体内LH水平过低。研究表明，长方案中若单用FSH，可能出现卵泡发育减慢，卵子质量、受精率、临床妊娠率和种植率降低，流产率升高，外源性补充LH能改善卵子和胚胎质量，提高妊娠结局^[4-6]。前瞻性研究也提示：外源性添加LH能减少促排卵药用量和天数，增加正常受精胚胎数^[7]。但也有学者认为，对多数正常反应患者，经降调后体内内源性分泌的LH已能满足卵泡发育需要，并不需要额外添加外源性LH。本研究的结果也表明，添加LH组与单用FSH组在Gn剂量、获卵数、受精率、每卵子可用胚胎率及优胚率上均相似，因此，长方案中添加LH对于促排卵治疗的作用至今仍存在争议^[8-9]。近年来，多数研究提出，可能在某些特殊人群需要添加适量LH以提高卵巢反应性及改善妊娠结局，目前讨论最多的两种影响因素分别为年龄及血清LH水平，本研究针对目前添加LH的主要争论点年龄是否超过35岁及降调后启动日LH水平是否小于1.0 U/L细分亚组分别进行研究，对不添加和添加r-LH的各项实验室及临床指标进行比较，旨在探寻外源性LH补充的适合和受益人群。

1）高龄女性：尤其是超过35岁的女性，卵泡上颗粒细胞功能性LH受体数量和LH生物活性随年龄增长逐渐下降，雄激素分泌减少，添加LH可能获益^[9-10]。已有多项随机对照试验提示对≥35岁患者添加外源性rLH的好处。Matorras等^[5]发现，对35~39岁患者添加rLH获得更高的种植率和活产率。在FSH促排卵方案中添加重组LH，可以使卵巢低反应患者的临床妊娠率提高30%^[11]。2011年有关超排卵周期中r-LH补充治疗的亚洲共识建议：年龄是女性缺乏LH生物活性的重要标志，建议>35岁的女性第6天起每日添加75U r-LH^[12]。然而，也有研究得出不同结论：超过35岁女性添加LH对其继续妊娠率并无提高^[13]，因此，本文分组的条件之一为年龄是否超过35岁。

（2）降调后LH水平低下者：2002年，Balasch与Fabregues^[14]提出“LH阈值”，即维持卵泡正常发育所需的最低LH水平，低于此阈值可能影响卵泡发育和成熟。前瞻性研究也表明：对降调节后LH明显抑制的患者添加LH有利于卵母细胞成熟和受精^[15]。Kol等^[16]也认为内源性LH变化是外源性补充LH的基础。然而，目前的研究并未发现内源性LH水平和妊娠率之间存在相关性^[17]，长方案降调后LH的水平在患者中的变异性较大^[18]，促排卵过程中血清LH水平的测定对于妊娠结局并无预测价值^[19-20]。LH值低于何阈值才需要外源性添加，目前尚不明确。Fleming等^[21]发现当卵泡中期LH＜1.0 U/L时，E2水平降低，妊娠率下降。国内也有一些学者认为长方案垂体降调节后血清LH≤1.0 U/L时，HCG日血E2水平下降，受精率、优质胚胎率和临床妊娠率下降，流产率增加，因此，本文分组的另一条件为降调后LH是否小于1.0 U/L。最新的一项多中心随机对照试验结果显示：长方案中，启动后第6天血清LH水平比启动日下降超过50%以上者每日添加75 U乐芮，并不能够改善临床妊娠率和活产率^[22]。同时，“LH窗”理论也认为，LH浓度过高反而可能导致卵子受损^[23]。当促排卵中期LH>1.5 U/L时，添加LH与不添加组相比，获卵数增加，但卵子质量和临床妊娠率明显下降^[24]。对正常人群常规加用LH并不改善助孕结局，有研究认为降调后早-中卵泡期LH的升降对结局无影响^[25]，非选择性加用LH可能反而不利于妊娠结局，供卵者降调后LH≥ 1.0 U/L者，促排第5天开始每日添加HMG75U，优质胚胎数和种植率均明显下降^[26]，这与本研究结果是一致的，对于年龄＜35岁且启动日LH≥1.0 U/L的患者，添加外源性LH反而可能对结局有不利影响，因此临床上应该有针对性地选择性添加LH。

本研究首次将以上两个重要因素结合分析，结果表明：对于年龄≥35岁的患者，只有当LH＜1.0 U/L时，添加LH才能改善妊娠结局；反之，当启动日LH＜1.0 U/L时，若患者是年龄＜35岁的正常反应者，添加外源性LH并不能改善结局，即当两个可能的不利因素都满足时，才需要外源性补充LH以改善胚胎利用率及妊娠结局。

本研究局限性：仅针对非选择性人群进行回顾性分析，并未对添加LH的时机进行分组讨论，还需加大样本量、设计前瞻性随机对照研究进一步对需要添加LH的指征、人群、时机和药物种类剂量等进行详细探讨。

综上所述，本文认为在长方案中，与单用FSH相比，添加LH并不能提高获卵数、受精率及每卵子优质胚胎率；对于年龄小于35岁即使降调节后LH水平低或年龄超过35岁但降调后LH高于1.0 U/L者添加LH并不能使患者明显获益，对于年龄超过35岁且降调后LH低于1.0 U/L的患者添加r-LH可能改善临床妊娠率和种植率，而对于年龄小于35岁且启动日超过LH1.0 U/L的患者应慎重选择添加外源性LH。