近年以来，经胸乳入路的腔镜甲状腺手术在临床尤其是三甲医院得到广泛开展^[1]，技术日益成熟，其颈部无瘢痕的特点是传统开放手术所无法比拟的，满足了特定人群的美容要求^[2]。而开放手术则需要在颈前留下一条5~8 cm长的手术疤痕，对病人的生理尤其是心理造成很大的影响。在以往的研究中，腔镜甲状腺手术的效果就得到很多人的认可^[3]，其创伤相似甚至更小，从一开始的应用于良性甲状腺手术逐渐扩宽至甲状腺癌淋巴结清扫术^[4-5]。但是，有部分医生认为腔镜甲状腺手术因为要建立皮下通道及手术空间，其创面较开放手术范围广，切割、分离带来的创伤更大^[6]，在局限的空间里操作也增加了手术的难度及风险。腔镜技术应用于甲状腺手术与开放手术相比是否会增加对机体的创伤值得探讨。尽管部分研究已经表明腔镜甲状腺手术不会增加手术的创伤，部分文献甚至认为腔镜甲状腺手术是一种微创手术^[7]，目前，大家逐渐接受其作为一种颈部无瘢痕美容手术对于改善病人的外观、减轻心理负担有不可替代的意义。但是，腔镜甲状腺手术的微创性还具有较大的争议。在以往的研究中，腔镜手术与开放手术的对比研究并没有考虑不同手术范围对术后效果的影响，大多都将单侧、双侧甚至包含淋巴结清扫的甲状腺切除手术纳入一起研究，对比的手术效果有可能因此产生偏倚^[8-9]。本研究的创新在于只将甲状腺近全切除术的病例纳入研究，排除了不同手术范围带来的影响。无论是腔镜手术还是开放手术，术后引流量变化是了解恢复情况的重要指标，同时，手术带来的全身创伤反应也是影响病人恢复的重要因素。通过分析甲状腺术后引流液变化及反映机体创伤反应的炎症指标，比较腔镜手术及开放手术的引流液变化规律以及全身创伤反应的程度，为临床手术术式的选择提供可靠的依据。

本研究为前瞻性对照临床研究，根据患者手术方式选择非随机入组，分析了2015年08月~2016年12月期间同一医疗组的80例初次接受双侧甲状腺近全切除术的患者，按手术方式分为经胸乳入路腔镜手术组（A组）和传统颈部切口开放手术组（B组），其中A组35名女性、5名男性，B组30名女性、10名男性（卡方检验，P= 0.252）；A组年龄45.50±11.60岁，B组年龄53.00±12.69岁（t=-2.759，P=0.007）；在这80例患者中，有75名做了术后第1天引流液生化分析及术前、术后第1天静脉血生化分析，其中A组38例，B组37例。

手术指征：双侧甲状腺多发结节，术前B超考虑为结甲，无明确可疑恶性的征象，未见颈部结构异常淋巴结，最大结节长径不小于1 cm且不超过6 cm。纳入研究的患者均满足以下全部条件：初次手术；手术范围限于双侧甲状腺近全切除；由同一手术团队完成手术。排除标准：不满足上述任一条件的患者；B超提示甲状腺癌可能性大患者，甲状腺过大、实质性肿块直径超过6 cm、无足够的手术操作空间者，合并急性甲状腺炎症或原发性甲亢患者；术后出现伤口感染、乳糜瘘等局部并发症的患者。

手术均由同一医疗组主刀医师主导完成。手术步骤：气管插管全身麻醉，胸乳入路三孔法（图 1），右侧乳晕旁做一直线切口，长约1 cm，注水针穿刺皮下层；用50 mL注射器将50 mL加有肾上腺素的膨胀液用专用注水针在胸骨上段皮下分离的区域进行注射；用特制的无损伤皮下分离棒从小切口进入皮下层，多次穿刺胸前壁皮下预分离范围；通过1.2 cm切口置入10 mm套管；注入二氧化碳气体（压力6 mmHg）；在左、右乳晕上边缘各做5 mm弧形切口，直视下于乳腺前皮下置入套管；直视下用超声刀分离颈阔肌的深面的疏松结缔组织，向上分离达甲状软骨，两侧分离到胸锁乳突肌外侧，完成皮下手术操作空间的建立，超声刀在颈白线开始切开，注意避免损伤气管，切开颈白线，继续向两侧分离舌骨下肌群深面与甲状腺间隙，超声刀解剖分离甲状腺假被膜，通过颈部皮下置入针式拉钩牵开胸锁乳突肌及舌骨下肌群，超声刀分离显露气管及甲状腺峡部锥状叶，上抬甲状腺峡部，分离气管前间隙，切开峡部显露气管，切开甲状腺悬韧带，超声刀直接切断甲状腺下极血管，显露切断甲状腺中静脉，分离甲状腺后间隙，切断Berry韧带继续分离甲状腺后外侧，注意保留甲状旁腺，如果需要可以显露喉返神经，继续分离上极腺体，保留喉返神经入喉处部分腺体，从后方或前方紧贴腺体切断甲状腺上极血管，将切下的手术标本装入标本袋，收紧标本袋拔出套管，从1.2 cm观察孔中取出标本，如果良性肿瘤比较大，可以在标本袋内破碎取出，但要预防标本袋破裂，生理盐水冲洗术野，缝合颈白线，将引流管从操作孔送进皮下间隙，再从缝合的颈白线间隙插入甲状腺创面进行引流，缝合皮肤切口，手术完成。

图 1(Figure 1)

图 1 腔镜甲状腺手术切口位置 Figure 1 The incision positions of endoscopic thyroidectomy.

本研究中双侧甲状腺近全切除定义为完整切除连同所有结节的绝大部分甲状腺组织同时保留双侧喉返神经进入环甲肌附近约1 g的甲状腺组织，若结节靠近喉返神经附近改为保留同侧上极约1 g的腺体（图 2）。术中以超声刀15 mm刀头为刻度判断残余甲状腺体积。部分病例需部分显露喉返神经走形以完整切除结节，同时保护喉返神经。

图 2(Figure 2)

图 2 甲状腺近全切除术后残余甲状腺组织 Figure 2 Residual thyroid tissue after near total thyroidectomy.

术后留置切口引流管一根，接负压引流球保持通畅引流；术后每天清晨6点记录前1 d 24 h引流量（术后第1天不足24 h以24 h计算）；于术后第1天清晨取引流液行TG、TP含量检测；术后第1天清晨抽静脉血检测IL-6、HS-CRP、AAG、CER、HPT含量。所有检测均由我院检验科完成，保证实验机器及实验方法的一致性。若当天清晨所记录过去24 h引流量≤20 mL时^[10]，予以拔除引流管并记录拔管时的手术后天数。

所有数据采用SPSS 21.0统计软件进行处理建立数据库。对于计量资料（术后引流液总量、术后拔管天数、术后每天引流量，术后第1天血清IL-6、HS-CRP、AAG、CER、HPT含量，术后第1天引流液TG、TP含量）以均数±标准差表示。对各研究指标平均量，如果符合正态性分布则采用两独立样本t检验（方差不齐时采用t'检验）或配对样本t检验进行差异性检验，如不符合正态分布则采用两独立样本或两相关样本的非参数检验。检验水准=0.05。

纳入研究的80个病例术前B超均显示为双侧甲状腺多发结节，考虑为双侧或一侧的结甲改变，最大结节长径均＜6 cm。其中A组最大结节长径平均为28.63± 12.03 cm，B组为30.26±11.52 cm，两者间无显著性差异（P=0.538）。A组术后病理为31例为双侧结甲，3例为单侧结甲及对侧腺瘤，1例为单侧结甲及对侧桥本氏甲状腺炎，2例为结甲伴毒性甲状腺肿，2例术中报良性病变但术后报单侧微小乳头状癌，1例双侧桥本氏甲状腺炎；B组术后病理为32例为双侧结甲，3例为单侧结甲并对侧腺瘤，1例为结甲伴毒性甲状腺肿，1例术中报良性病变术后报单侧微小乳头状癌，2例双侧桥本氏甲状腺炎，1例腺瘤伴毒性甲状腺肿。3例乳头状癌患者病灶最长径均小于10 mm，均未突破包膜，未见神经及脉管侵犯，暂无需行2次手术。

纳入研究的80例患者进行分析，对各组术后引流液总量、每天引流量及术后拔管天数相关数据进行正态性检验，均符合正态分布。由表 1可知，与开放手术相比，腔镜手术术后引流液总量显著增多（P=0.000），术后拔管时间明显延长（P=0.000），腔镜手术术后第1~4天引流量均比开放手术增多（P=0.000）。而图 3则可以看出，术后每天引流量（截至第4天），A组同期每天均比B组多，二者每天引流量变化总体趋势均为逐渐下降，尤其以术后第1天下降最快（表 1，图 3）。

表 1(Table 1)

表 1 两种术式术后引流量及拔管时间的比较 Table 1 Comparison of postoperative drainage and extubation time between two surgical procedures (n=40, Mean±SD) Item Operation mode t P Endoscopic operation Traditional operation Total drainage volume (mL) 214.00±87.84 101.63±45.16 7.195 0.000 Postoperative extubation time (d) 4.50±1.22 2.98±0.89 6.386 0.000 Drainage volume on the 1st postoperative day (mL) 89.03±30.51 62.60±23.85 4.316 0.000 Drainage volume on the 2nd postoperative day (mL) 49.37±22.04 22.65±15.61 6.259 0.000 Drainage volume on the 3rd postoperative day (mL) 36.08±16.26 18.12±8.13 5.829 0.000 Drainage volume on the 4th postoperative day (mL) 29.63±13.31 13.18±8.89 3.800 0.000

表 1 两种术式术后引流量及拔管时间的比较 Table 1 Comparison of postoperative drainage and extubation time between two surgical procedures (n=40, Mean±SD)

图 3(Figure 3)

图 3 两种术式术后第1~4天引流量变化趋势对比 Figure 3 Comparison of trends of drainage volume in the first four days after two surgical procedures.

这80例患者中，A、B两组的术后第1天引流液TG、TP含量数据均分别符合正态分布，统计结果见表 2。A、B两组的术后第1天引流液TG含量无明显差异性（P=0.429），但均高于正常人群血清TG参考值（0.22~ 1.65 mmol/L）。A、B两组的术后第1天血清TP含量无明显差异性（P=0.324），低于正常人群血清TP参考值（60~80 g/L）。

表 2(Table 2)

表 2 两种术式术后第1天引流液生化指标的比较 Table 2 Comparison of biochemical indexes of drainage fluid on the first day after operation (n=40, Mean±SD) Biochemical indexes Operation mode t P Endoscopic operation Traditional operation TG (mmol/L) 2.387±1.487 2.152±1.022 0.795 0.429 TP (g/L) 43.450±6.473 45.360±9.882 -0.992 0.324

表 2 两种术式术后第1天引流液生化指标的比较 Table 2 Comparison of biochemical indexes of drainage fluid on the first day after operation (n=40, Mean±SD)

无论是在A组还是B组，AAG、CER、HPT静脉血含量在术后第1天与术前的比较中均无显著差异性（P＞0.05，表 3），可得知AAG、CER、HPT不是反映手术引起全身创伤反应程度的有效指标；而在两组中，IL-6、HS CRP静脉血含量在术后第1天与术前的比较中均有显著差异性（P=0.000，表 3），认为IL-6、HS-CRP可以反映手术引起全身创伤反应的程度。

表 3(Table 3)

表 3 术后第1天与术前炎症指标在同一术式中的差异比较 Table 3 Changes of the inflammatory indexes on the first day after operationin the two groups (n=40, Mean±SD) Surgery Inflammatory index Change of content t/Z P Endoscopic Δ*AAG (g/L) 0.028±0.134 1.274 0.211 ΔCER (g/L) -0.006±0.025 -1.573 0.124 ΔHPT (g/L) 0.034±0.320 0.648 0.521 ΔIL-6 (ng/L) 13.808±15.974 -5.303** 0.000 ΔHS-CRP (mg/L) 7.556±5.692 -5.303** 0.000 Traditional ΔAAG (g/L) 0.026±0.145 1.068 0.293 ΔCER (g/L) -0.007±0.025 -1.715 0.095 ΔHPT (g/L) 0.051±0.474 0.649 0.521 ΔIL-6 (ng/L) 19.688±20.067 -5.152** 0.000 ΔHS-CRP (mg/L) 9.434±10.725 -4.639** 0.000 *: Δ=The difference between the first postoperative day and the preoperative day. **: Z statistic, and P < 0.05 vs those before surgery.

表 3 术后第1天与术前炎症指标在同一术式中的差异比较 Table 3 Changes of the inflammatory indexes on the first day after operationin the two groups (n=40, Mean±SD)

A组术后第1天静脉血IL-6含量平均为16.290± 15.842 ng/L，B组为25.926±23.493 ng/L，两组比较无显著差异性（P=0.054），A组术后第1天静脉血HS-CRP含量平均为9.261±6.504 mg/L，B组为12.767±9.541 mg/L，两组比较无显著差异性（P=0.066）。由于两组间术前IL-6、HS-CRP静脉血含量均无显著差异（P＞0.05），可以排除术前可能存在差异带来的干扰，因此在一定程度认为两种手术方式带来的全身创伤反应没有显著差异（表 4）。

表 4(Table 4)

表 4 两种术式术前与术后第1天IL6与HS-CRP的差异比较 Table 4 IL6 and HS-CRPlevels in the two groups before and on the first day after operation (n=40, Mean±SD) Time Inflammatory indexes Endoscopic operation Traditional operation Z/t P* Before operation IL-6 (ng/L) 2.573±2.478 6.288±13.582 -1.629 0.103 HS-CRP (mg/L) 1.725±2.092 3.663±8.307 -1.034 0.301 1 day after operation IL-6 (ng/L) 16.290±15.842 25.926±23.493 -1.927 0.054 HS-CRP (mg/L) 9.261±6.504 12.767±9.541 -1.872** 0.066 *: P > 0.05 vs traditional surgery group; **: t-test.

表 4 两种术式术前与术后第1天IL6与HS-CRP的差异比较 Table 4 IL6 and HS-CRPlevels in the two groups before and on the first day after operation (n=40, Mean±SD)

引起甲状腺术后引流量变化的因素较多，最主要的因素是手术创面的范围，重要的因素包括术后咳嗽或活动增加伤口渗出、全身或局部的炎症反应引起渗液、乳糜瘘或淋巴漏，性别、年龄、营养状态也可能是其中的影响因素^[11]。本研究进行前瞻性研究，按手术方式进行分组，尽可能减少非研究因素带来的误差。

甲状腺切除术后留置切口引流管是临床上普遍的做法，可以充分引流创面渗液，避免积液影响伤口愈合^[12]。对于无特殊并发症的患者，术后切口愈合时间是影响其住院时间的最重要因素。普遍认为，当24 h切口引流量不超过20 mL，或者低于1 mL/h时，拔除引流管是比较安全的，拔管后观察1 d如无明显积液则可办理出院。因此，引流液总量及其变化、拔管的时间是影响手术效果和患者住院时间的重要因素。本研究当中，腔镜手术比开放手术术后引流液总量显著增多，相应的，术后拔管时间也明显延长，这与大部分文献结果相一致，但也有个别研究认为开放手术的引流量更多^[13]。同时选取术后第1到4天引流量进行比较，因为两组的拔管时间一般在4 d左右，4 d以后就会出现较多数据缺失无法比较；研究发现，腔镜手术组每天引流量均比开放手术组增多。在引流液每天变化趋势上，二者基本趋于一致，均是每日逐渐下降，以术后第1天下降最快，这与既往的研究相一致^[14]。从术后康复速度、住院时间这一方面考虑，开放手术恢复更快、住院时间更短，腔镜手术并不具备优势。但是有研究^[15]指出，局部应用特殊生物材料可以促进伤口愈合、减少创面渗出^[16]，在应用于甲状腺手术中能否消除两种术式导致的渗液差异，这有待进一步研究，若证实可使腔镜手术恢复速度不亚于开放手术，则将利于腔镜手术的发展，相信如何减少术后引流液渗出将会是我们以后研究的热点。

甲状腺切除术后引流液的增多，除了来源于创面局部毛细血管及组织间隙的炎症渗出，还可能来源于手术中损伤胸导管或淋巴管导致的乳糜瘘或淋巴漏^[17]。为初步排除淋巴漏对引流量变化的影响，本研究增加对TP、TG指标的检测，以了解出现淋巴漏的可能。初步分析不存在异常引流情况。胸导管的主要功能是引流从肠道吸收的脂肪，乳糜液中甘油三酯高于血浆中的含量，本研究通过比较两组的术后第1天引流液TG含量初步判断二者发生乳糜瘘情况的差异^[17]。甲状腺术区淋巴管离断后封闭不完全会导致术后淋巴漏^[18]，淋巴液的成分与血浆相似，但是其蛋白质为血浆中的1/4，本研究通过比较两组术后第1天引流液TP含量初步判断发生淋巴漏的差异。A、B两组的术后第1天引流液中TG、TP含量均无明显差异性，可以推断二者发生乳糜瘘或淋巴漏的可能性是一样的，实际观察过程中所研究病例亦未明确发生乳糜瘘或淋巴漏。术后第1天血清TP含量低于正常人群血清TP参考值，但也远高于1/4血清TP参考值的水平，不支持淋巴液的大量漏出。然而结果发现引流液中甘油三酯含量高于血清中的正常含量，考虑是由于术中超声刀切割脂肪组织引起脂肪细胞破裂溶解导致术后第1天引流液TG含量明显升高。因此可以认为乳糜瘘或淋巴漏并不是导致两组引流液总量差异的主要原因。实际上，对于少量淋巴漏难以与组织液渗出相鉴别，因为二者成分基本相同，因此对于淋巴液的特异性理化特性研究有待进一步探索^[19]。

创伤作为一种致炎因素，当机体的局部炎症反应不足以将其清除时，活化的炎症细胞和炎症介质可播散到全身，引起全身性反应。组织损伤作为应激原刺激可使机体产生快速反应，使血浆中某些蛋白质浓度迅速的升高，这些蛋白质被称为急性期蛋白，其浓度的变化可反应机体的创伤反应程度。这些蛋白主要包括白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（HS-CRP）、α1-酸性糖蛋白（AAG）、铜蓝蛋白（CER）含量、触珠蛋白（HPT）。HS CRP是由肝脏产生的一种非特异性急性时相反应蛋白，发生炎症反应时，在3 h内即飙升至较高水平，且CRP的含量随着炎症的加重而持续上升^[20]。而IL-6是多种细胞所分泌的具有参与炎症发生和创伤愈合功能的细胞因子，是促进炎症发生发展的重要炎症介质之一，手术创伤可直接或间接地引起IL-6合成及释放增加，促使炎症局部和血循环中的IL-6浓度明显上升，其升高程度与手术刺激和组织损伤程度密切相关^[21]。急性时相反应水平的高低，对于评定手术创伤大小具有显著的临床意义。一直以来，腔镜甲状腺手术由于要建立皮下通道及手术空间，其创面较开放手术范围广，被认为给病人带来更大的创伤，为部分医生所诟病。

本研究通过比较术后第1天血清中IL-6、HS-CRP、AAG、CER、HPT的含量判断手术创伤的程度^[22]。术前与术后进行比较，发现AAG、CER、HPT静脉血含量在术后第1天与术前的比较中变化不明显，可得知AAG、CER、HPT不是短期内反映甲状腺手术引起全身创伤反应程度的有效指标^[23]，这与以往的一些研究相符合^[20]；而IL-6、HS-CRP静脉血含量在术后第1天与术前的比较中差异显著，因此认为IL-6、HS-CRP可以反映甲状腺手术引起全身创伤反应的程度。与一项荟萃分析结果比较，结果基本一致^[22]。

两组术后第1天静脉血IL-6、HS-CRP含量无显著差异，由于两组间术前IL-6、HS-CRP静脉血含量均无显著差异（P＞0.05），可以排除术前可能存在差异带来的干扰，因此在一定程度认为两种手术方式带来的全身创伤反应没有显著差异。此外，术后第1天血清中IL-6、HS-CRP含量A组均小于B组，初步推断，不能认为腔镜手术比开放手术给病人带来更大的创伤。这可能与腔镜手术更少的皮肤切割、减少了术中对周围组织的牵拉挫伤、清晰的视野减少了不必要的组织分离等因素有关。同时也说明了全身创伤反应并不是导致术后引流液增多的原因，引流量大并不一定就是创伤更大。颈阔肌深面的皮下空间分离及胸前皮下隧道的建立可能增加引流量，但不增加机体的创伤反应。而在开放手术中，为扩大手术空间，拉钩对术区周围的组织造成挤压损伤引起机体创伤反应。腔镜手术由于术中可以清晰观察甲状腺周围血管，有利于精确分离止血，减少术中出血量，也减少因止血而造成不必要的组织烧灼以及因术野不清晰带来的过多钳夹分离动作。这些可能是减少创伤的重要原因。此外，炎症指标变化除了受伤口的影响外，还与年龄、性别有一定关系^[24]，本研究中两组性别无差异，但年龄有差异，因此，对于腔镜手术微创性的问题值得进一步研究。

因此，在甲状腺近全切除术中，腔镜方式及开放方式相比较，二者在全身创伤反应程度、乳糜瘘或淋巴漏的发生风险上没有显著差异，腔镜手术不会造成更大创伤，也不增加上述并发症的发生风险^[25]。另一方面，开放手术的优势在于术后引流量少、住院时间短，而腔镜手术的优势是颈部无瘢痕的美容特点。综合衡量，腔镜手术具有开放手术无法比拟的颈部无瘢痕优势，带来的是长久的获益，减轻患者心理负担，对于有美容要求的患者是合适的选择。此外，随着技术发展，腔镜手术还可以利用内镜帮助术中识别重要结构，减少不必要的分离或损伤，而生物材料的发展则可加速创面的愈合，相信日后腔镜甲状腺手术将可作为甲状腺切除的常规选择手术方式之一。