术后感染是口腔颌面部肿瘤手术后最常见的并发症，可发生在呼吸道、手术切口或口腔等部位。国内研究^[1]发现在483例颌面部肿瘤手术患者中有57例发生医院感染，其中下呼吸道感染30例，感染率为6.21%，远超过其他部位的发生率，提示口腔颌面部肿瘤手术后下呼吸道是感染的高发部位^[2]。因此，有针对性的呼吸道管理措施是维护口腔颌面部肿瘤术后患者呼吸功能及预防下呼吸道感染的关键。最近的很多研究证实了牙周感染与下呼吸道感染之间的关系，牙菌斑能够加快口咽以及口腔中病原体的定殖速度，细菌由口腔进入呼吸道，能够引发下呼吸道感染、肺炎以及慢性阻塞性肺疾病^[3-6]。但在伴有牙周炎的口腔颌面部肿瘤患者中，采用系统的牙周治疗能否显著改善术后下呼吸道感染的状况，尚缺乏相关报道。基于此，本研究拟通过随机、对照、盲法和严格设计的临床研究进一步探讨，牙周干预治疗能否降低口腔颌面肿瘤患者术后下呼吸道感染的概率，牙周病是否是口腔颌面部肿瘤患者下呼吸道感染的危险因素，为制定治疗方案和医疗决策提供参考。

选取2012年1月~2016年12月间于南方医院口腔颌面外科就诊，在气管插管全身麻醉条件下需接受颌面部肿瘤手术治疗的患者，纳入标准：（1）全身健康状况良好、无重要的全身系统性疾病；（2）全口至少20颗功能牙，伴有慢性牙周炎（Armitage, 1999）^[7]，需要接受系统牙周治疗；（3）年龄18~60岁；（4）未同时参加其他类似试验研究；（5）自愿参加试验，遵守试验要求，能够完成整个试验并签署知情同意书和试验协议者。治疗前均向病人介绍试验相关情况，经病人同意并签署同意书后在颌面部手术前进行治疗；临床治疗由一名专业牙周医师进行，临床指标检测采用盲法，由另一名专业牙周医师进行。排除标准：（1）在参加研究之前一个月使用过抗生素；（2）不满足纳入标准任意一项者；（3）口内有开放性龋齿或牙髓及根尖病变、黏膜病变、佩带正畸矫治器者；（4）吸烟患者。

根据随机数字表将入选患者完全随机分为实验组和对照组，每组450例患者。实验组：颌面部肿瘤手术前进行一次性牙周治疗，在之后的24 h内，拔除无保留价值的松动患牙，完成洁治、刮治和根面平整，用双氧水冲洗，2%盐酸米诺环素软膏（商品名：派丽奥；SUNSTAR公司，日本）局部上药，复方氯己定含漱液（商品名：口泰含漱液；成分：每500 mL含葡萄糖酸氯己定0.6 g、甲硝唑0.1 g、甘油25 mL、浓薄荷水5 mL；深圳南粤药业有限公司）含漱2周；对照组：常规用复方氯己定含漱液含漱2周。实验组和对照组均在完成术前准备后，气管插管全身麻醉情况下，行口腔颌面部肿瘤手术治疗。

（1）牙周临床指标：菌斑指数（PLI）：用于检测全口菌斑水平，每颗牙检查4个牙面，即近中颊面、正中颊面、远中颊面以及舌面。

探诊出血指数（BOP）：用于全口的牙龈炎症水平。

牙周袋探诊深度（PPD）：采用CPI探针测量，检查患牙6个位点（颊侧近中、颊侧中央、颊侧远中、舌侧近中、舌侧中央、舌侧远中）袋底到龈缘（fFGM）的距离，以mm为单位。

牙龈退缩水平（GR）：若FGM在釉牙骨质界（CEJ）的根方，记为正值，若FGM在CEJ的冠方，记为负值，以mm为单位。

临床附着丧失水平（CAL）：CAL=PPD +（FGM-CEJ）。

（2）下呼吸道感染指标：下呼吸道的感染包括肺炎、气管炎、支气管炎和下呼吸道其他感染。下呼吸道感染诊断标准为：主要症状是咳嗽，同时伴有至少一条下呼吸道感染症状，如咳痰、呼吸困难、喘息、胸痛，并除外如鼻炎、支气管哮喘等其他原因的疾病^[8]。

试验组采用一次性牙周治疗法，对照组采用常规含漱液含漱。试验组的操作由一名高年资的牙周专业主治医师完成，另一名医师则在未知分组情况下完成临床指标的检测。牙周干预治疗前（基线）和牙周干预治疗后6周进行临床检查及评估分析。

所有数据采用SPSS 17.0软件包分析，实验组和对照组计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ²检验，组内比较采用配对t检验，检验水准α= 0.05。

共计900例患者纳入了本实验，实验组平均年龄为45.53±7.65岁，对照组年龄为46.40±7.94岁。两样本均数比较的假设检验结果显示，两组间年龄均数的差异无统计学意义（P>0.05）。另外，两组人群的性别，肿瘤性质、部位，手术范围、时间对比见表 1，两组的基线均衡，具有可比性。

表 1(Table 1)

表 1 两组患者基线的基本资料比较 Table 1 Comparison of general information at baseline between the two groups Baseline Experiment group Control group P Age (year) 45.53±7.65 46.40±7.94 0.094 Female (n, %) 197 (43.78) 215 (47.78) 0.228 Tumor characteristics (n, %)   Benign 271 (60.22) 252 (56.00) 0.199   Malignant 179 (39.78) 198 (44.00) Surgery area (n, %)   Tongue 144 (32.00) 135 (30.00) 0.055   Gingivae 87 (19.33) 101 (22.44)   Buccal 68 (15.11) 77 (17.11)   Palate 41 (9.11) 57 (12.67)   Others 110 (24.44) 80 (17.78) Surgery time (min) 132.44±47.65 118.21±39.78 0.375

表 1 两组患者基线的基本资料比较 Table 1 Comparison of general information at baseline between the two groups

实验组和对照组在牙周治疗前进行基线水平检查，并在牙周治疗6周后进行复查，所检测的各项牙周临床指标及检查结果见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 术后6周的牙周临床指标比较 Table 2 Comparison of periodontal parameters at 6 weeks after surgery (Mean±SD, n=450) Parameters Baseline 6 weeks t P PLI Experiment group 1.55±0.60 0.67±0.26 28.548 0.000 Control group 1.57±0.62 1.15±0.34 12.600 0.000 t 0.492 23.790 P 0.623 0.000 BOP (%) Parameters 43.59±15.06 17.45±8.61 31.965 0.000 Experiment group 42.95±14.8 33.60±11.56 10.562 0.000 t 0.643 23.768 P 0.520 0.000 PPD (mm) Parameters 3.09±0.46 2.62±0.45 15.494 0.000 Experiment group 3.06±0.61 2.96±0.50 2.670 0.007 t 0.833 10.722 P 0.405 0.000 GR (mm) Parameters 0.35±0.57 0.55±0.66 4.865 0.000 Experiment group 0.37±0.59 0.41±0.60 1.008 0.314 t 0.517 3.330 P 0.605 0.001 CAL (mm) Parameters 3.44±1.03 3.17±1.10 3.801 0.000 Experiment group 3.42±1.23 3.37±1.13 0.635 0.526 t 0.265 2.690 P 0.792 0.007 PLI: Plaque index; BOP: Bleedind on probing; PPD: Periodontal probling depth; GR: Gingival recession; CAL: Clinical attatchment loss.

表 2 术后6周的牙周临床指标比较 Table 2 Comparison of periodontal parameters at 6 weeks after surgery (Mean±SD, n=450)

对相同时间点的两组检查结果进行两样本均数比较的t检验分析显示，基线水平：实验组和对照组各项牙周指标均无显著性差异（P>0.05）。治疗6周后复查：实验组的各项牙周指标在均相对于基线有显著下降，其中PLI、BOP、PPD和CAL，实验组数值低于对照组，组间差异有统计学意义（P < 0.01），实验组GR数值高于对照组，组间差异有统计学意义（P < 0.01）。

对治疗前后的检查结果进行两样本均数比较的t检验分析显示，实验组：相对于基线水平，在治疗6周后PLI、BOP、PPD和CAL数值下降，GR数值上升，治疗前后的组间均数差异有统计学意义（P < 0.01）。对照组：相对于基线水平，在治疗6周后PLI、BOP、PPD数值下降，治疗前后的组间均数差异有统计学意义（P < 0.01）；治疗6周后GR和CAL数值与基线水平组间均数差异无统计学意义（P>0.05）。

实验组和对照组肺炎、气管炎、支气管炎和下呼吸道其他感染的发生率见表 3。卡方检验结果显示，实验组下呼吸道感染的发生率为2.22%，低于对照组的发生率7.11%，P < 0.01。

表 3(Table 3)

表 3 下呼吸道感染发生率 Table 3 Incidence of lower respiratory infection (n, %) Parameters Experiment group (n=450) Control group (n=450) P Pulmonitis 2 (0.44) 7 (1.56) 0.108 Trachitis 2 (0.44) 5 (1.11) 0.451 Bronchitis 3 (0.67) 8 (1.78) 0.144 Others 4 (0.89) 12 (2.67) 0.074 Sum 11 (2.22) 32 (7.11) 0.002

表 3 下呼吸道感染发生率 Table 3 Incidence of lower respiratory infection (n, %)

下呼吸道感染常见症状的发生率情况见表 4。χ²检验结果显示，实验组的咳嗽、咳痰以及症状发生率合计低于对照组（P < 0.01）。

表 4(Table 4)

表 4 下呼吸道感染症状分布表 Table 4 Distribution of symptoms in lower respiratory infection patients (n, %) Parameters Experiment group (n=450) Control group (n=450) P Cough 11 (2.22) 32 (7.11) 0.002 Expectoration 6 (1.33) 21 (4.67) 0.006 Expiratory dyspnea 3 (0.67) 6 (1.33) 0.506 Wheezing 2 (0.44) 4 (0.89) 0.452 Chest pain 2 (0.44) 5 (1.11) 0.451 Sum 11 (2.22) 32 (7.11) 0.002

表 4 下呼吸道感染症状分布表 Table 4 Distribution of symptoms in lower respiratory infection patients (n, %)

口腔颌面部肿瘤是头颈部较常见的肿瘤之一，国内外对此病的治疗仍以手术治疗为主，但由于其解剖结构变化大、与呼吸道相通和口内易感细菌多等特点，故发生感染的概率明显高于其他部位^[9-10]。下呼吸道感染为口腔颌面肿瘤术后常见的并发感染，占医院感染发生率甚至达到50%以上^[11-12]。口腔颌面部肿瘤术后下呼吸道感染的发生可能与多个因素相关，目前认为术后下呼吸道感染的发生率与患者的年龄以及住院时间的长短相关，手术时间点、气管是否切开，以及围术期抗生素的应用等因素均有可能影响此类患者的术后感染率^[13-14]。在这些可控因素中，牙周感染往往被忽略^[15]。

多项研究表明牙周炎与下呼吸道感染息息相关，Gomes-Filho ^[16]通过横断面研究，纳入22例住院的呼吸道感染患者，并匹配81例对照组人群，在校正了年龄、吸烟和住院时间干扰因素的基础上发现牙周炎和医院下呼吸道感染之间存在相关性。Sharma ^[17]同样证实了住院患者呼吸道感染疾病和牙周炎之间的相关性。Vadiraj ^[18]研究证实，牙周炎与慢性阻塞性肺疾病之间具有显著的相关性。但该类研究均属于横断面研究，基于此，本研究拟对颌面部肿瘤手术患者术前进行牙周干预治疗，并设计对照组，纵向观察比较两组间下呼吸道感染的发生率。表 1结果显示，牙周干预治疗6周后实验组的牙周状况得到显著改善，证实了牙周干预治疗在伴有牙周炎的口腔颌面部肿瘤患者中的临床效果，并且牙周干预治疗能够显著降低下呼吸道感染的发生率，从表 3可见实验组下呼吸道感染的发生率为2.22%，显著低于对照组的7.11%。表 4结果也显示，实验组咳嗽和咳痰的症状发生率为2.22%和1.33%，均显著低于对照组的7.11%和4.67%。出现此结果的原因考虑为牙菌斑能够充当绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌以及肠道等呼吸道病原体的储存库，下呼吸道以及肺部可吸入口腔咽喉处积聚的细菌可引发呼吸道感染。此外，牙周病产生的炎性细胞因子以及多种炎症介质会使呼吸道上皮炎症状态加重，呼吸道感染的发生速度加快^[19-21]。牙周干预治疗能够显著降低牙周致病菌检出量，使局部及全身炎性细胞因子及多种炎症介质数量减少，对伴牙周炎的颌面部肿瘤患者进行牙周干预治疗，可以有效去除牙菌斑的附着和炎性细胞因子的释放，从而通过控制和减轻牙周炎症的途径，降低患者的下呼吸道感染率和临床相关症状发生几率^[22-24]。谭丽思^[25]研究报道，慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者口腔和呼吸道内牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体和福赛坦菌具有同源性，而这些细菌与COPD患者发生咳嗽和咳痰的症状紧密相关。与本研究的结果大致相同，可以认为牙周细菌可能导致咳嗽和咳痰症状升高的诱发因素之一。

如表 1所示，对相同时间点的检查结果显示在基线水平时，两组牙周指标均无显著性差异，加上两组病例为完全随机分组方式，且避免了年龄因素的干扰，很好地保证了后续两种不同处理方法的对比研究。治疗6周后复查，虽然实验组和对照组的牙周指标相对于各自的基线值均有显著地改善，但实验组的改善程度优于对照组，组间差异有统计学意义，P < 0.01，证实牙周干预治疗对于牙周炎症的控制效果优于常规的复方氯己定含漱液含漱。相对于基线水平，治疗6周后实验组的各项牙周指标均得到了改善，而对照组仅在PLI、BOP、PPD方面改善，GR和CAL的数值与治疗前无显著性差异，也从另一个侧面反映出牙周干预治疗优于常规含漱液含漱的临床效果。

实验组不仅在下呼吸道感染的发生率方面低于对照组，而且在常见症状的发生率情况也优于对照组。综合表 2~4结果，推测牙周致病菌可能在下呼吸道感染中发挥了作用，牙周感染是口腔颌面部肿瘤患者术后发生下呼吸道感染的相关因素之一。常规牙周治疗法耗时长，而颌面部肿瘤患者属限期手术，采用常规牙周治疗方法（4周）不能满足患者需求，因此，本研究针对该类患者时间的局限性采用了一次性牙周治疗法，该治疗方法具有快速达到疗效，降低患者复诊次数、就诊率和交叉感染几率的优点。结果证实，一次性牙周治疗能够在短期内显著改善颌面部肿瘤患者的牙周状况。

总之，本研究通过随机、盲法和对照的方法探讨了牙周干预治疗对口腔颌面部肿瘤患者降低下呼吸道感染的影响。结果显示，牙周干预治疗能够显著改善口腔颌面肿瘤患者的牙周状况，有效地控制牙周炎症，并且显著的降低该类患者手术后下呼吸道感染的发病率，咳嗽和咳痰症状亦显著下降，因此对于伴有牙周炎的颌面部肿瘤患者，推荐术前牙周干预治疗具有重要的意义。