颈动脉内膜剥脱术（CEA）是目前治疗重度颈动脉狭窄的常用手术方式，效果确切^[1-2]。目前临床上常见的CEA手术方式有以下3种：传统式、补片式、外翻式，各有其利弊^[3]。笔者在传统式CEA的手术基础上，改变颈动脉切口的方向，无需补片，同时不丢失颈内动脉管腔面积，取得了良好的手术效果。现将2016年2月期间两例改良式颈动脉内膜剥脱术（MCEA）报道如下：

患者1：女，59岁，因“右上肢乏力6月余，头晕黑朦5月余”入院。颈、椎动脉超声示：双侧颈总动脉壶腹部重度狭窄，右椎动脉管径偏细。颈部血管CT血管造影术（CTA）示：双侧颈总动脉分叉处多发混合斑块，管腔重度狭窄；左侧优势椎动脉，起始部管腔重度狭窄；右侧椎动脉纤细，管腔轻度狭窄，大脑前后交通支通畅（图 1）。诊断：双侧颈动脉重度狭窄。给予阿司匹林及波立维双抗血小板治疗，口服他汀类降脂药物，拟行左侧MCEA术。

图 1(Figure 1)

图 1 患者1：颈部血管CTA三维重建图 Figure 1 Three-dimensional reconstruction of cervical vessels in Case 1

患者2：女，61岁，主因“脑梗死治疗后1月余”入院。主诉左侧肢体乏力。颈、椎动脉超声示：右侧颈内动脉起始段重度狭窄；左侧优势椎动脉。颈部血管CTA示：右侧颈内动脉起始处低密度斑块并管腔重度狭窄；左锁骨下动脉起始段管腔中度狭窄；左侧椎动脉优势型（图 2），大脑前后交通支通畅。诊断：右侧颈动脉重度狭窄。术前给予双抗血小板及降脂治疗，拟行右侧MCEA术。

图 2(Figure 2)

图 2 患者2：颈部血管CTA三维重建图 Figure 2 Three-dimensional reconstruction of the cervical vessels in Case 2

手术方式：全麻下患者平卧，经口气管插管全麻，肩部垫枕，头偏向对侧。取胸锁乳突肌前缘纵行切口，分别游离显露颈总动脉，颈内动脉、颈外动脉并过带控制。全身部分肝素化后（1 mg/kg，IV），依次阻断颈总动脉、颈外动脉及颈内动脉。从颈总动脉前壁向颈外动脉前壁方向纵行剖开颈动脉，该切口起自颈总动脉相对正常部位，长度不定，止点略高于颈外动脉根部5 mm（图 3）。切开颈总动脉后以内膜剥离子分别剥离并切断颈总动脉内膜斑块、颈外动脉内膜斑块，最后剜除颈内动脉段的内膜斑块。剥离完成后，冲洗管腔，确认无游离内膜片及斑块碎屑存在后，不使用补片，以5-0prolene缝线连续外翻缝合颈动脉切口。先开放颈内动脉，再阻断颈内动脉，开放颈总动脉、颈外动脉，最后重新开放颈内动脉。创面仔细止血后缝合切口。为检验手术效果，术中采用口径2 mm内镜在关闭颈动脉切口前对颈内动脉通畅性进行观察，关闭颈动脉切口后采用术中超声对手术效果进行检测。

图 3(Figure 3)

图 3 手术切口示意图 Figure 3 Schematic illustration of the surgical incision

两例患者手术均取得成功，术中内镜检查提示颈内动脉内膜斑块完整剥脱，管壁完整光滑（图 4）。术中超声检查提示颈动脉狭窄消失，血流通畅。术后患者恢复顺利，无手术并发症。

图 4(Figure 4)

图 4 术中内镜检查所见图 Figure 4 Findings by intraoperative endoscopic examination

根据AHA/ASA指南推荐，对于症状性颈动脉狭窄患者来说，CEA作为颈动脉重建的主要方式^[4]。自20世纪90年代后期以来，颈动脉血管成形术支架术（CAS）已成为部分特定患者的手术治疗的可行性替代方案。CREST ^[5]试验是目前为止针对CEA和CAS两种手术方法最大的前瞻性随机试验，最近的实验结果表明CAS并不优越于CEA，且对伴有脑血管意外风险的患者，尤其是高龄患者，CAS有更高的围术期脑卒中或死亡的发生率，CEA治疗更具优势^[6-7]。所以临床上，对有症状的颈动脉狭窄患者来说，颈动脉内膜剥脱术常作为首选手术方式^[8-9]。

目前临床上常用的3种CEA术式各有利弊。传统式CEA为纵行颈动脉切口，为清除颈内动脉斑块，该切口往往会越过分叉达颈内动脉段，原位缝合时难免造成颈内动脉管腔丢失。补片式CEA采用补片对纵行切口扩大成形，降低了术后狭窄的概率，但增加了术中颈动脉阻断时间及术后补片感染的几率。外翻式CEA将颈内动脉从根部完全斜行切断，在不使用补片的情况下保证了较低的吻合口再狭窄几率，其缺点是技术操作要求相对较高，分离范围广，损伤大^[10-11]。

MCEA与传统CEA唯一的不同在于颈动脉切口的位置和方向，传统CEA的颈动脉纵行切口指向颈内动脉并需越过颈动脉分叉。剥脱斑块后需对颈内动脉切口进行缝合，必然造成管腔面积丢失。MCEA的切口指向颈外动脉，对颈内动脉段的斑块采取剜除的方式，不破坏颈内动脉管壁的完整性，无需对其缝合，这样，就可以在纵行切口而又不使用补片的情况下保证颈内动脉的长期通畅性。需要指出的是，该术式仅适用于颈内动脉短段狭窄患者，对于颈内动脉狭窄超过2 cm以上的患者，难以通过剜除的方法完全清除斑块，这类患者更适合外翻式CEA或颈动脉支架术。本组两例患者颈内动脉狭窄段均小于2 cm，通过MCEA术，取得了良好的手术效果。证明该术式在临床上可行，具有一定的技术优势。其远期效果尚需更多例数的临床随访验证。