肾上腺是人体非常重要的内分泌腺体。肾上腺病变病种多样复杂，临床表现各不相同。近年来随着医学影像技术的飞速发展以及影像检查在临床工作中的广泛应用，肾上腺病变尤其是肾上腺意外瘤的检出率逐渐上升^[1]。国外流行病学研究中尸检结果提示肾上腺意外瘤平均患病率约为2.0%，可高达8.7% ^[2]。影像学研究显示50岁人群中其患病率约为3%，已逐渐接近尸检研究中的患病率^[3-4]。充分了解肾上腺病变的病因分布及临床特点对肾上腺疾病的诊断和治疗具有临床指导意义。然而目前国内缺乏影像学尤其是CT检查发现的肾上腺病变的临床流行病学研究。本文通过回顾性分析南方医科大学南方医院939例腹部CT检查发现的肾上腺病变患者病例资料，旨在明确肾上腺病变尤其是肾上腺意外瘤的检出率、病因构成及临床特点，同时了解我院对肾上腺病变的诊治现状并提高对肾上腺疾病的认识。

2014年7月1日~2015年6月30日在南方医科大学南方医院影像中心行腹部CT检查的患者共计（门诊和住院）19 004例。筛选出CT报告提示肾上腺有异常改变的患者964例，除外既往已行肾上腺手术治疗者22例和年龄 < 14岁患者3例。

包括患者性别、年龄、影像资料、生化检验、临床诊断、治疗方式、术后病理结果、就诊科室、发现病变的原因、合并症等。肾上腺影像学资料包括肾上腺病变类型（增生、占位、萎缩）、病变侧别、病变大小等。以每10岁划分1个年龄段，描述肾上腺病变随年龄变化规律。

按内分泌功能评估结果并结合术后病理结果分为无功能性病变、库欣综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌、转移癌、肾上腺皮质功能减退症等。库欣综合征诊断：检测24 h尿游离皮质醇、血清皮质醇节律，行1 mg过夜地塞米松抑制试验或小剂量地塞米松抑制试验进行库欣综合征确诊，抑制后血皮质醇水平 > 1.8 μg/dL为诊断切点。定性诊断确立后依据血ACTH水平及大剂量地塞米松抑制试验鉴别ACTH依赖性和ACTH非依赖性库欣综合征（以抑制率 > 50%为阳性标准）。原发性醛固酮增多症诊断：采用血浆醛固酮肾素比值 > 30为筛选指标，进一步行盐水输注试验、卡托普利试验进行确诊，盐水输注试验不用于未控制的严重高血压、心肾功能不全的患者。嗜铬细胞瘤诊断：检测24 h血尿儿茶酚胺、尿香草扁桃酸并结合影像学检查等诊断嗜铬细胞瘤，手术患者同时依据术后病理结果。

依据2016年欧洲指南进行定义^[5]，即因肾上腺以外的疾病行影像学检查或体检而意外发现的肾上腺肿瘤。排除因肾上腺疾病相关症状（包括难治性高血压、阵发性高血压伴心悸、头痛及多汗症状、高血压低血钾、满月脸肥胖并月经紊乱、全身色素沉着、高雄激素血症、男性乳腺发育等）发现的病变。同时除外在进行癌症的诊断和分期检查时发现的肾上腺占位。从肾上腺病变患者中进一步筛选出肾上腺意外瘤患者。

所有数据采用SPSS13.0软件进行统计学分析；计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用率表示。肾上腺占位在总体病变中所占比例随时间及年龄变化采用线性趋卡方检验；P < 0.05为差异有统计学意义。

2014年7月~2015年6月南方医科大学南方医院行腹部CT检查发现肾上腺有异常改变的患者共939例，门诊患者178例（19.0%），住院患者761例（81.0%），即肾上腺病变的检出率为4.9%（939/19 004）。其中男性560例（59.6%），女性379例（40.4%），平均就诊年龄为53.2±14.1岁，年龄范围14~90岁。病变位于单侧者780例（83.1%），其中左侧647例（68.9%），右侧133例（14.2%），病变位于双侧者159例（16.9%）。影像学表现为肾上腺增生的共520例（55.4%），表现为肾上腺占位的共404例（43.0%），表现为其他病变（萎缩、钙化或积血）共15例（1.6%）。检查原因上，因恶性肿瘤的诊断或随访过程中发现的肾上腺病变最多，占39.4%，以肝脏、胃肠、肺部肿瘤最常见，其中病变性质考虑为肾上腺转移占41.6%；其次是高血压（23.3%）和腹部不适（10.2%），因体检或常规检查发现的病变占6.5%。

就诊年龄主要分布在40~70岁（72.9%），50~60岁达高峰（27.2%，图 1）。肾上腺占位在总体肾上腺病变中所占比例随年龄递增分别为：36.4%、60.9%、42.2%、42.8%、47.1%、41.1%、31.5%。经χ²检验，χ²=14.083，P < 0.05，说明肾上腺占位在总体肾上腺病变中所占比例随年龄递增呈有上升趋势。

图 1(Figure 1)

图 1 肾上腺病变及肾上腺意外瘤患者各年龄段分布 Figure 1 Age distribution of patients with adrenal lesions and adrenal incidentalomas.

行内分泌功能评估者有270例（28.8%），其中有96例有肾上腺病变手术病理结果。这270例肾上腺病变中，无功能性病变有105例（38.9%），所占比例最高；功能性病变中，原发性醛固酮增多症44例，占16.3%，居于首位；其次为库欣综合征和亚临床库欣综合征，各占4.1%和7.0%；嗜铬细胞瘤19例，占7.0%；肾上腺皮质癌1例，占0.4%（表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 270例行内分泌功能评估的肾上腺病变病种分布 Table 1 Disease distribution in 270 cases of adrenal lesions with hormonal evaluation Disease distribution Adrenal mass Adrenal hyperplasia Other Case (%) Nonfunctioning and begin lesions 44 61 105 (38.9) Primary aldosteronism 26 18 44 (16.3) ACTH independent Cushing's syndrome 6 1 7 (2.6) ACTH dependent Cushing's syndrome 4 4 (1.5) Subclinical Cushing's syndrome 6 12 1 19 (7.0) Pheochromocytoma 19 19 (7.0) Adrenal primary carcinoma 1 1 (0.4) Adrenal metastases 2 2 (0.7) Addison's disease 1 1 (0.4) Othera 23 44 1 68 (25.2) aIncluding one malignant solitary fibrous tumor in the adrenal area and 67 indeterminate lesions.

表 1 270例行内分泌功能评估的肾上腺病变病种分布 Table 1 Disease distribution in 270 cases of adrenal lesions with hormonal evaluation

共发现肾上腺意外瘤191例，占所有腹部CT检查患者的1.0%。其中63%为男性，平均年龄为50.8±14.0岁，主要分布在40~60岁（图 1）。病变在左侧者110例（57.6%），在右侧者63例（33.0%），在双侧者18例（9.4%）。病变平均大小为2.4 cm。合并高血压者99例（51.8%），合并糖尿病者37例（19.4%）。

发现肾上腺意外瘤的检查原因中所占比例最高的是腹痛等不适（27.7%），其次是高血压（22.5%）和常规体检（18.3%）。因腰痛等不适发现者占7.9%，因外伤发现者占2.6%，其他少见原因包括肝胆系统、泌尿系统疾病等。

肾上腺意外瘤影像学诊断中，良性腺瘤140例，占70.3%；嗜铬细胞瘤24例，占11.5%，肾上腺皮质癌和肾上腺转移癌的比例分别为2.4%和0.5%（表 2）。只有76例（39.8%）患者进行了内分泌功能评估，其中无功能瘤34例（44.7%），29例为功能性肿瘤，其中嗜铬细胞瘤17例（22.4%），原发性醛固酮增多症7例（9.2%），亚临床库欣综合征5例（6.6%）（表 2）。其中45例患者接受了单侧肾上腺切除术治疗，1例患者因双侧肾上腺巨大囊肿（左：5.3 cm；右：12.6 cm）进行了双侧肾上腺切除术。

表 2(Table 2)

表 2 191例肾上腺意外瘤患者临床特征 Table 2 Clinical characteristics of 191 patients with adrenal incidentalomas Characteristics Incidentaloma Demographics  Mean age (year) 50.8 (14.0)  Male (n, %) 121 (63) Mass size (cm) 2.4 (2.5) Diagnosis based on imaging (n, %)  Adenoma 147 (70.3)  Pheochromocytoma 24 (11.5)  Cyst 13 (6.2)  Myelolipoma 8 (3.8)  Carcinoma 5 (2.4)  Metastasis 1 (0.5)  Other 11 (5.3) Findings of hormonal test (n, %)  Nonfunctioning 34 (44.7)  Pheochromocytoma 17 (22.4)  Primary aldosteronism 7 (9.2)  Subclinical Cushing's syndrome 5 (6.6)  Indeterminate 13 (17.1)

表 2 191例肾上腺意外瘤患者临床特征 Table 2 Clinical characteristics of 191 patients with adrenal incidentalomas

肾上腺是人体必不可少的内分泌器官，分泌的激素对维持机体正常的生理功能有重要的调节作用。肾上腺组织结构和功能上的复杂性决定了肾上腺疾病的多样性。根据病变病理类型可分为肾上腺皮质、髓质或肾上腺外的良恶性病变，而根据病变功能状态又可分为功能亢进性病变、功能减退性病变和无功能性病变。近年来随着影像学技术的飞速发展、健康体检的普及和影像检查的广泛应用，肾上腺疾病的检出率逐渐上升^[1]。然而目前国内尚缺乏CT检查发现的肾上腺病变的临床流行病学研究。本文首次报道了国内腹部CT检查中肾上腺病变尤其是肾上腺意外瘤的检出率及病因构成，样本量大，具有较好的临床代表性，为国内肾上腺病变的临床流行病学数据提供了有力证据。同时，本研究分析了我院对肾上腺意外瘤的诊治现状，为内分泌科肾上腺亚专科的临床工作提供了参考。

本研究显示在19 004例行腹部CT检查的患者中肾上腺有异常改变的患者共939例，即肾上腺病变在腹部CT中的检出率可达4.9%，提示肾上腺病变在影像科日常的临床工作中并不少见。病变年龄分布较广，主要分布在40~70岁，50~60岁达高峰。并且肾上腺占位所占比例随年龄递增呈有上升趋势，可能部分是由于随着机体的衰老，肾上腺更易形成结节，也可能是局部缺血或萎缩后代偿性增生的表现^[6]，还可能与老年人因健康体检或其他疾病接受的腹部检查较多的缘故。从发现肾上腺病变的检查原因看，恶性肿瘤占首位，这其中又以肝脏、胃肠、肺部肿瘤最常见，其中病变性质考虑为肾上腺转移占41.6%。国外文献表明，在有恶性肿瘤病史的肾上腺占位患者中，约50%的肾上腺病变为恶性病变，本研究的结果与此相似^[7]。一方面，我们考虑与这部分肿瘤患者至我院就诊人数较多有关。据《2015年中国癌症统计》 ^[8]，肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌是我国发病率较高的肿瘤。随着近年来我院消化科、普外科、肝病中心、呼吸科等科室诊疗水平和知名度的提高，吸引了大批相关肿瘤患者至我院就诊，同时腹部CT是肿瘤的诊断以及随访观察的有力手段之一。另一方面，肾上腺是许多恶性肿瘤的常见转移部位，其中肺癌、乳腺癌转移居多，也可为肾癌、结肠癌及黑色素瘤等肿瘤的转移。国外报道肾上腺转移癌的原发肿瘤中肺癌和乳腺癌分别占39%和35%；而在晚期肾癌和黑色素癌中发生肾上腺转移可达40%~50%，但国内黑色素瘤非常少见^[7]。此外，本院呼吸科和肿瘤科医生在肺癌的随访中行腹部CT检查明确有无肾上腺转移的意识较高也是一个重要的方面。此外，值得注意的是，因高血压行腹部CT检查发现肾上腺异常的患者占23.3%。内分泌性高血压是继发性高血压重要的原因之一，与肾上腺病变密切相关。随着对于内分泌性高血压的认识，内分泌科医生逐渐参与高血压病的诊断和治疗。本研究分析因高血压发现肾上腺病变比例较高的原因可能与本院心内科和内分泌科医师将肾上腺CT作为内分泌性高血压的常规筛查手段有关，这一定程度上也反映了本院医生对内分泌高血压的认识和重视程度较高。

本研究939例肾上腺异常患者中行内分泌功能评估者有270例（28.8%）。无功能性病变占38.9%，比例最高，功能性病变中原发性醛固酮增多症最常见，其次为库欣综合征和嗜铬细胞瘤，与国内研究^[1]报道基本一致。无功能病变包括无功能的腺瘤及增生性病变、肾上腺囊肿、髓脂瘤等，大多数为意外发现的病变，无明显临床表现。目前有明确的证据表明肾上腺意外瘤中70%~ 80%为无功能腺瘤^[9]，而近年来因肾上腺意外瘤就诊的患者明显上升^[1]，这无疑成为无功能病变比例较高的原因之一。在我院功能性肾上腺病变中，原发性醛固酮增多症所占比例最高。据报道原发性醛固酮增多症在高血压人群中的患病率 > 10%，已成为继发性高血压最常见的形式^[10]。除患病人数增多的原因外，我院临床医生对此病的认识和筛查意识提高也可能是其影响因素。此外，本研究提示库欣综合征和嗜铬细胞瘤并非是罕见病，近来研究也表明在某些特殊人群如高血压、难以控制的糖尿病、与年龄不相称的骨质疏松及肾上腺意外瘤患者中，库欣综合征的发病率较高^[11-12]。临床上应加强对某些高危人群如年轻高血压（特别是难治性或阵发性高血压）、难以控制的糖尿病、肾上腺意外瘤、有嗜铬细胞瘤家族史、在麻醉手术中出现血压剧烈波动的患者的筛查^[13-15]。肾上腺皮质癌、肾上腺转移癌等恶性病变虽然罕见，但是病死率高，预后较差，应早期诊断积极治疗^[16]。

肾上腺意外瘤，一种因肾上腺以外的疾病或查体行影像学检查而发现的肾上腺占位性病变，在临床工作中的检出率也越来越高。国外影像学研究显示其患病率为4.4%，在老年中高达10% ^[5]。国内研究提示肾上腺意外瘤已成为肾上腺疾病患者的首要就诊原因^[17]，但其在影像科的实际发现率还未见报道。本研究显示腹部CT检出191例肾上腺意外瘤，占同期所有检查患者的1.0%，也就是说每100例行腹部CT检查的患者中就有1例会被诊断出肾上腺意外瘤，和国外采用相同研究方法的研究结果一致^[18]。既往的研究中，在肾上腺疾病方面有经验的影像医师以检测出肾上腺占位为特定目标仔细评估CT片，可能会诊断出更多的病变。而在日常临床实践中，影像科医生主要关注要求做检查的病变部位，因此临床工作中肾上腺意外瘤的实际检出率可能要明显低于采用特定方法所得出的结果。本研究采用回顾性分析腹部CT正式报告而非由专一影像科医生逐一阅片的方法有助于还原临床上检出肾上腺意外瘤的真实情况，减少了选择性偏倚，能更好地模拟这部分肾上腺意外瘤患者至专科就诊的情景。在检查原因方面，本文46.0%的意外瘤患者因腹痛或体检发现，与此前研究报道结果一致^{[17, 19]}。不同的是，因高血压发现的病变可达22.5%，符合国内解放军医院报道比例^[17]，但高于国外研究结果^[19]，考虑和我国因高血压等慢性疾病常规行腹部影像学检查相关，另一面可能也说明了国内三甲医院的临床医师对继发性高血压的筛查意识较高，同时也提示CT检查在高血压患者中筛查内分泌性高血压有一定的必要性。

在肾上腺意外瘤病因构成方面，本研究显示大部分为良性腺瘤（70.3%），而肾上腺皮质癌和肾上腺转移癌的比例分别为2.4%和0.5%，也就是恶性病变的比例占2.9%。这一结果与目前被引用较多的文献结果一致^[20]，明显低于通过分析肾上腺意外瘤术后病理诊断所得的研究结果^{[5, 21]}。主要因为病理研究存在较大的选择偏倚，术前影像学评估肿瘤较大或怀疑为恶性肿瘤的患者更倾向于选择手术切除的治疗方式，术后病理中恶性病变的比例无疑会升高。临床上发现肾上腺意外瘤以后，除了对肿瘤的良恶性进行鉴别，同时也要仔细评估意外瘤的功能状态。国外指南指出应该对所有肾上腺意外瘤患者筛查嗜铬细胞瘤和亚临床库欣综合征；在伴有高血压或不明原因低血钾的患者中筛查原发性醛固酮增多症^[5]。本研究中肾上腺意外瘤以无功能瘤最多见，占44.7%，功能性病变以嗜铬细胞瘤和原发性醛固酮增多症为主。该结果与解放军总医院^[17]及北京协和医院^[22]关于功能意外瘤的研究有共同分布特点。然而，国外的研究显示无功能瘤平均比例为75%（71%~84%），功能瘤以库欣综合征和嗜铬细胞瘤为主，分别为12%（1.0%~ 29%）和7.0%（1.5%~14%），原发性醛固酮相对少见，占2.5%（1.6%~3.3%）^{[5, 23-24]}。造成国内外肾上腺意外瘤病因学的差异原因可能在于国内没有建立有效的疾病协作网络，所进行的数据调研只能反映某个地区的流行病学特点，具有地域限制；此外，国内的分级诊疗制度可能造成体积较大、诊断和治疗相对较难的病变在综合性三甲医院相对较集中，从而手术治疗的比例也较国外高。此外，值得注意的是，只有40%的肾上腺意外瘤患者进行了内分泌功能的评估。国外的研究中也有1/3的意外瘤患者未进行内分泌功能检查，这表明临床医生对肾上腺意外瘤指南的依从性并未随着时间有所提高^{[18, 25-26]}。由于这方面数据的局限性，虽然我们不能将该结果外推到其他医院，但一定程度上也说明了临床上有相当一部分功能亢进的病变可能会被漏诊。这提示需要提高临床医生对肾上腺意外瘤的认识，同时建议成立在肾上腺肿瘤领域有经验的影像科、内分泌科及泌尿科等多学科组成的专家会诊小组，并根据指南以及医院条件制定正规的诊治流程以提高肾上腺意外瘤的诊疗水平。

综上所述，我院腹部CT检查中肾上腺病变的检出率达4.9%，肾上腺意外瘤的检出率为1.0。肾上腺病变病种复杂多样，须根据影像学和内分泌功能检查综合判断病变的性质。虽然大多数肾上腺病变为良性无功能病变，但仍有部分具有内分泌功能或为恶性病变。同时，我们发现只有40%的肾上腺意外瘤患者进行了内分泌功能的评估，功能亢进的病变极易被漏诊。广大临床医生需要进一步提高对肾上腺意外瘤的认识并规范其诊疗流程。临床上发现肾上腺意外瘤后，应该选取合适的检查明确肿瘤的良恶性及内分泌功能状态，并根据检查结果为患者制定最佳治疗方案。