急性胰腺炎（AP）起病急、临床表现复杂、病程进展快、并发症多、病情危重、病死率高。因此诊治过程中对病情严重程度的判断尤为重要，而目前在临床上用于对AP患者严重程度进行快速客观评估的指标并不多，APACHE Ⅱ、Ranson等评分系统涉及指标较多，所需时间较长，不利于疾病早期诊断及治疗。近年来，红细胞分布宽度（RDW）在危重疾病方面受到广泛关注，国内亦有RDW对急性胰腺炎病情评估的相关报道，但病例数相对较小，且不符合目前新指南中按照轻、中、重分型的要求，尤其是没有设立非急性胰腺炎病例对照，所选择的对比指标是针对性不强的CRP和降钙素原。本研究收集了较大数量的病例，按照新指南分型要求，并纳入对照组，在分析RDW的同时，结合对比血糖（Glu）、血钙（Ca）等特异性较高的经典重要评估指标，进一步深入、客观探讨RDW评估AP严重程度的价值与可信度。

收集2013年5月~2016年5月南方医科大学附属南方医院消化内科住院诊断为AP且资料完整的患者527例，轻度急性胰腺炎(MAP)组192例（36%），中度急性胰腺炎（MSAP）组181例（34%），重度急性胰腺炎（SAP）组154例（30%）；男性345例（65.5%），女性182例（34.5%）；年龄范围在13~89岁，平均年龄为48.77± 16.40岁；病因：胆源性因素194例（36.8%），高脂血症性因素146例（27.7%），酒精性因素42例（8.0%），饮食性因素19例（3.6%），医源性因素13例（2.5%），特发性因素113例（21.4%）。105例对照组中，男性58例（55%），女性47例（45%）；年龄范围在13~76岁，平均年龄：（50.46±14.09）岁。两组年龄及性别比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准诊断标准及分级标准均符合《中国急性胰腺炎诊治指南》（2013，上海）^[1]。诊断标准：临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP：（1）与AP符合的腹痛，表现为突发、急性、剧烈、持续，并常向背部放射；（2）血清淀粉酶和(或)血清脂肪酶活性高于正常上限值的3倍；（3）腹部CT、MRI或超声呈现AP影像学改变。分级标准：（1）MAP：符合AP诊断标准，满足以下情况之一，无局部或全身并发症、无脏器衰竭，APACHE Ⅱ评分 < 8分，Ranson评分 < 3分，MCTSI评分 < 4分，BISAP评分 < 3分；（2）MSAP：符合AP诊断标准，急性期满足以下情况之一，APACHEⅡ评分≥8分，Ranson评分≥3分，MCTSI评分≥4分，BISAP评分≥3分，可有一过性的脏器功能障碍，48 h内可自行恢复，恢复期出现需要干预的胰腺脓肿、胰瘘或假性囊肿等；（3）SAP：符合AP诊断标准，伴有持续性器官功能障碍（单器官或多器官），持续>48 h，不能自行恢复，器官改良Marshall评分≥2分。

（1）临床资料不齐全、中途转院治疗、家属放弃治疗的病例；（2）经临床或影像学检查确诊为慢性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作者。

纳入同期非急性胰腺炎105例其它消化系统患者作为对照组，均为无基础疾病、入院行胃肠息肉切除的患者。

收集所有病例的一般资料及RDW、Ca、Glu。

采用SPSS21.0版统计软件分析，计量资料使用均数±标准差表示，组间比较使用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析，不满足方差齐性的使用BrownForeythe检验，两两比较满足方差齐性的资料使用SNK检验，不满足方差齐性的使用Dunnett T₃检验，危险因素分析采用二分类Logistic回归分析，绘制ROC曲线，计算曲线下面积，以P < 0.05为差异有统计学意义。

急性胰腺炎组及对照组的RDW、Glu、Ca比较，差异有统计学意义（P < 0.05，表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 急性胰腺炎组与对照组组间各变量的比较 Table 1 Comparison of variables between AP group and control group (Mean±SD) Variables AP group Control group P Age (year) 48.77±16.40 50.46±14.09 0.278 Gender (male/female) 345/182 58/47 0.056 RDW (%) 14.21±1.96 13.08±0.95 0.001 Glu (mmol/L) 8.15±3.85 5.11±1.04 0.001 Ca (mmol/L) 2.18±0.21 2.29±0.11 0.001

表 1 急性胰腺炎组与对照组组间各变量的比较 Table 1 Comparison of variables between AP group and control group (Mean±SD)

SAP患者的RDW、Glu明显高于MAP及MSAP患者，Ca则明显低于MAP及MSAP患者；MSAP患者的RDW明显高于MAP患者，Ca明显低于MAP患者，差异有统计学意义（P < 0.05，表 2）。

表 2(Table 2)

表 2 MAP、MSAP、SAP组间各变量比较 Table 2 Comparison of variables among MAP group, MSAP group and SAP group (Mean±SD) Variables MAP(n=192) MSAP(n=181) SAP(n=154) P RDW (%) 13.12±0.10 14.24±1.69a 15.55±2.29ab 0.001 Glu (mmol/L) 7.23±3.21 7.90±3.30 9.61±4.64ab 0.001 Ca (mmol/L) 2.26±0.15 2.21±0.19a 2.04±0.23ab 0.001 aP < 0.05 vs MAP; bP < 0.05 vs MSAP.

表 2 MAP、MSAP、SAP组间各变量比较 Table 2 Comparison of variables among MAP group, MSAP group and SAP group (Mean±SD)

将急性胰腺炎组与对照组患者性别、年龄、RDW、Glu、Ca采用二分类Logistic回归分析，结果显示RDW、Glu、Ca均为急性胰腺炎的独立危险因素（P < 0.05，表 3）。

表 3(Table 3)

表 3 急性胰腺炎组与对照组的二分类logistic回归分析 Table 3 Logistic regression analysis of the risk factors of AP Variables Std.Error P β OR 95% CI Age (year) 0.259 0.070 -0.470 0.625 [0.376, 1.039] Gender (male/female) 0.008 0.374 -0.007 0.993 [0.979, 1.008] RDW (%) 0.409 0.003 1.216 3.374 [1.514, 7.518] Glu (mmol/L) 0.275 0.002 0.848 2.343 [1.066, 4.003] Ca (mmol/L) 0.271 0.004 0.780 2.182 [1.282, 3.713]

表 3 急性胰腺炎组与对照组的二分类logistic回归分析 Table 3 Logistic regression analysis of the risk factors of AP

RDW、Ca、Glu对AP预测的ROC曲线分析显示，RDW曲线下面积为0.701（95% CI 0.650-0.751，P= 0.000），Ca为0.307（95%CI 0.260-0.354，P=0.000），Glu为0.834（95%CI 0.797-0.870，P=0.000，图 1）。

图 1(Figure 1)

图 1 RDW、Ca、Glu对急性胰腺炎预测的ROC曲线 Figure 1 ROC curve for predicting of AP by RDW, Ca and Glu.

RDW、Ca、Glu对SAP预测的ROC曲线分析显示，RDW曲线下面积为0.801（95% CI 0.760-0.843，P= 0.000），Ca为0.227（95%CI 0.182-0.273，P=0.000），Glu为0.658（95%CI 0.608-0.708，P=0.000，图 2）。

图 2(Figure 2)

图 2 RDW、Ca、Glu对重度急性胰腺炎预测的ROC曲线 Figure 2 ROC curve for predicting SAP by RDW, Ca and Glu.

目前临床上用于AP病情评估的评分系统非常多，如Ranson评分、APACHE Ⅱ评分、BISAP评分等^[2-4]，这些评分虽灵敏度及特异度较高，但涉及项目繁多，操作性较差，不利于对病情进展作出快速准确的判断；故寻求简单、准确、客观的预测指标评估病情具有实际临床意义。

大量研究^[5-6]已证实Glu、Ca与AP严重程度密切相关，与本研究结果一致。AP患者早期有暂时血糖升高，约占36%~76%，其机制主要与应激状态下皮质激素分泌有关，主要表现为胰岛素释放减少及胰高血糖素释放增加，炎症可促使胰高血糖素水平升高至正常水平的10倍，但大多数血糖能恢复正常，如随着疾病的进展，出现持久的空腹血糖高于10 mmol/L，说明胰岛细胞功能受到严重损伤，胰腺严重坏死，提示预后不良，故持久的高血糖状态是AP病情加重的危险因素，在AP早期的病情发展中有着重要影响。暂时性低钙血症（ < 2.0 mmol/L）常见于SAP，主要与脂肪酶及磷脂酶A激活，产生游离脂肪酸，发生皂化反应，导致血钙降低有关，低血钙程度与病情严重程度成正比，当血钙低于 < 1.5 mmol/L以下，提示预后不良，与预后密切相关。本研究结果示Glu（P=0.002，OR=2.343，95% CI 1.066~4.003）、Ca（P= 0.004，OR=2.182，95% CI 1.282~3.713）为AP的独立危险因素。

RDW是测量红细胞体积异质性大小的参数，常用于贫血的诊断及鉴别诊断^[7]。近年来，大量研究^[8-10]显示RDW不仅在血液系统疾病中应用广泛，而且与心力衰竭、冠心病、重症感染、肾功能不全等疾病密切相关，可作为危重疾病风险评估及预后的一个高效、独立的预测指标。Ozdogan等^[11]研究显示，高水平RDW与ICU患者预后不良有独立关系；Gunes等^[12]发现，内科危重症病人死亡率随着RDW水平的增加而升高。国内外亦有关于RDW与急性胰腺炎的相关报道，其病理生理机制尚未完全清楚，但大多数学者认为，在AP病情进展过程中，胰酶自身激活，释放过量炎性介质，并可引起微血管痉挛，损伤内皮细胞，导致AP胰腺损伤，引起瀑布样级联的氧化应激及炎症反应，尤其是SAP，会引发局部及全身并发症，出现多器官功能衰竭甚至导致死亡^[13-15]。RDW作为AP的危险因子，病理生理机制尚未完全明确，但极大可能与炎症反应及氧化应激有关，RDW反映了机体炎性水平及应激水平，其一，炎症反应^[16]影响机体的骨髓造血功能，抑制红细胞成熟，抑制促红细胞生成素（EPO）产生及释放，刺激未成熟的红细胞进入血液循环，进而导致RDW的增大；其二，氧化应激^[17]影响红细胞的半衰期，缩短红细胞生存时间，促进幼稚红细胞入血，RDW增大；其三，机体应激反应^[18]导致营养消耗及低蛋白血症，从而引起贫血。卢清龙等^[19]认为RDW早期动态变化有助于患者预后的判断，王箴等研究提示^[20]RDW可能是评估SAP预后的有效指标，Senol等^[21]认为早期RWD水平异常提示AP患者预后不良，Ucar等^[22]研究表明RDW水平会随着AP患者炎症状态缓解而下降，但这些研究样本量小，需进一步开展大样本研究验证其可靠性。

本研究通过扩大样本量，纳入对照组，并根据中国急性胰腺炎诊治指南制定的诊断标准细分组，更加符合实际和标准，可以更加客观及清楚地了解RDW的变化在胰腺炎发病中的意义。本研究结果显示，AP患者的RDW明显高于非AP患者；SAP患者的RDW明显高于MAP及MSAP患者，MSAP患者的RDW亦明显高于MAP患者，提示RDW可用于预测AP的严重程度；Logistic回归分析显示RDW（P=0.003，OR=3.374，95% CI 1.514~7.518）为AP的独立危险因素，结果与国内外研究结果一致。从对AP预测的ROC曲线分析可以看出，RDW曲线下面积为0.701，Ca为0.307，Glu为0.834，RDW与Glu预测AP准确度较高。进一步分析对SAP预测的ROC曲线，RDW曲线下面积为0.801，Ca为0.227，Glu为0.658，RDW预测SAP的准确度高于Glu及Ca。

综上所述，RDW可作为评价AP严重程度的有效临床检验指标，且检测快速、简便，成本低，值得在临床上推广应用。