2017, Vol. 37
高血压是与脑卒中及其他心血管疾病的发生和死亡密切相关的疾病，是影响心血管疾病的主要因素[1]。目前，控制血压的重要环节仍为药物治疗，降压治疗不但要改善血压值，而且要通过降压治疗有效预防或延迟冠心病、脑卒中、心肌梗死等心脑血管并发症的发生[2]。近些年，大量研究表明有效的降压治疗能够降低心脑血管风险，β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂等降压药物均已用于降压治疗的初始用药或长期维持用药并得到广泛应用[3]。国外关于血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物对于高血压合并脑卒中的预防作用已由试验证实[4-5]，研究表明ACEI类药物有助于降低高血压患者脑卒中的发生率[6-7]，但目前我国对于高血压合并脑卒中二级预防的系统研究却较为少见[8-9]。同时，ACEI是否可作为我国高血压合并冠心病和脑卒中患者的二级预防用药，目前仍不明确。此外，目前研究表明右上臂和右踝之间测到的脉搏波（baPWV）的测定可用于评估降压药物在改善动脉弹性功能方面的作用，并预测高血压患者冠心病及脑卒中等心脑血管疾病发生的可能性[10]。然而，依据测定baPWV来评估ACEI类药物是否有助于高血压的治疗，是否有助于降低高血压合并冠心病及脑卒中的发生率，仍不清楚。为此，我们开展了本研究，旨在探讨ACEI治疗高血压的疗效，明确其是否有助于高血压合并冠心病和脑卒中的二级预防，为临床治疗提供参考依据。
1 资料和方法 1.1 临床资料通过计算法估算样本量后，收集2012年1月~2015年12月来我院就诊的高血压患者210例，按照随机数字法分为试验组和对照组，每组各105例，通过单盲法开展实验。试验组中，男性63例，女性42例，年龄在39~ 81岁之间，年龄为59.2±12.4岁；病程1~8年，病程4.3± 3.1年；高血压合并冠心病患者35例，高血压合并脑卒中患者30例。对照组中，男性61例，女性44例，年龄为40~80岁，年龄为58.9±12.1岁；病程1~7年，病程4.2± 3.0年；高血压合并冠心病患者36例，高血压合并脑卒中患者31例。两组患者的年龄、性别、病程、高血压合并冠心病及脑卒中例数等一般资料均无统计学差异（P > 0.05），具有可比性。
纳入标准：（1）所有患者均符合世界卫生组织高血压诊断指南中高血压临床诊断标准，收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg [10]；（2）脑卒中诊断标准符合《中国脑血管病防治指南》的诊断标准，且通过CT或者MRI等影像学检查确诊[11]；（3）冠心病符合美国冠心病诊断与治疗指南[12]；（4）患者符合ACEI类药物适应症；⑤ 患者及家属了解研究内容和治疗风险，签署知情同意协议，愿意配合调查研究。本研究也得到医院伦理委员会的同意。
排除标准：（1）患者存在严重的心功能不全，如急性心肌梗死，急性心力衰竭等，收缩压/舒张压 < 90/ 60 mmHg [13]；（2）继发性高血压患者、糖尿病患者；（3）患者具有高尿酸血症、高脂血症等病症。
1.2 治疗方法两组患者入院后经过心肺功能评估、肝肾功能检查等常规入院检查后，评估治疗适应症及潜在风险，均在采取休息、调节饮食等营养支持治疗的基础上均采用同剂量及相同服用方法的阿司匹林抗血小板聚集治疗、钙通道阻滞剂改善心肌耗能治疗以及他汀类药物降低血脂稳定斑块治疗。在此基础上试验组给予赖诺普利治疗，赖诺普利片（晋城海斯制药有限公司，国药准字H20103384），清晨空腹口服，5 mg/d，1次/d；患者服用2周后若血压未达到目标血压适当增加药量，最大不超过10 mg/d，连续治疗12周；对照组给予卡托普利治疗，卡托普利片（湖南汉森制药股份有限公司，国药准字H43021316），口服，每次12.5 mg，每日3次，患者服用2周后若血压未达到目标血压适当增加药量，最大不超过100 mg/d，连续治疗12周。
1.3 观察指标所有患者治疗前、治疗后均于清晨按照统一标准测量血压，坐位血压测量3次，每次间隔2 min；站起2 min后测量站位血压1次，观察并比较两组患者治疗前后血压参数收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和脉压差（PP）变化情况。
在治疗前、治疗1个月、治疗3个月后均于清晨在患者服用降压药前平卧休息10 min后，采用应用科林波形分析仪PWV/ABI型仪器（BP-203RPE，日本科林公司）测量所有患者的baPWV。
患者治疗后随访1年，并统计两组高血压合并冠心病患者和高血压合并脑卒中患者冠心病复发、冠心病死亡、脑卒中复发、脑卒中死亡例数，比较两冠心病复发率、冠心病死亡率、脑卒中复发率、脑卒中死亡率差异[14]。
1.4 统计学处理采用SPSS22.0软件对本研究数据资料进行统计学分析，计量资料采用“平均数±标准差”的形式表示，对治疗前后血压参数等数据比较采用t检验，对治疗前后baPWV水平比较采用重复测量方差分析；计数资料采用“百分数”的形式表示，进行Fisher确切概率法比较。检验水准α=0.05，即P < 0.05，表示差异存在统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者治疗前后血压参数比较根据表 1可知，治疗前两组患者的SBP、DBP、PP水平相近，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗1、3月后两组患者上述血压参数均显著降低，且试验组患者上述血压参数水平明显低于对照组，分别经t检验比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。
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表 1 两组患者治疗前后血压参数比较 Table 1 Comparison of blood pressure parameters before and after treatment in two groups |
根据表 2、3可知，治疗前两组高血压合并冠心病和脑卒中患者的SBP、DBP、PP水平相近，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者上述血压参数均显著降低，且试验组患者上述血压参数水平明显低于对照组，分别经t检验比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。
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表 2 两组高血压合并冠心病患者治疗前后血压参数比较 Table 2 Comparison of blood pressure parameters before and after treatment in two groups of patients hypertension complicated with coronary heart disease |
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表 3 两组高血压合并脑卒中患者治疗前后血压参数比较 Table 3 Comparison of blood pressure parameters before and after treatment in two groups of patients hypertension complicated with stroke |
根据表 4可知，治疗前两组患者baPWV水平相近，经重复测量方差分析，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗1月、3月后两组患者baPWV水平均显著降低，且试验组患者baPWV水平明显低于对照组，经重复测量方差分析，差异均有统计学意义（P < 0.05）。
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表 4 两组患者治疗前后baPWV水平变化比较 Table 4 Comparison of baPWV levels in two groups before and after treatment |
根据表 5可知，试验组高血压合并冠心病患者冠心病复发率和高血压合并脑卒中患者脑卒中复发率明显低于对照组，经Fisher确切概率法检验，差异均具有统计学意义（P < 0.05），而两组患者冠心病死亡率和脑卒中死亡率并无显著差异（P>0.05）。
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表 5 两组患者冠心病和脑卒中二级预防作用比较 Table 5 Comparison of the effect of secondary prevention in two groups |
高血压是由多种病因引发的心血管疾病综合征，是影响人类健康的常见疾病之一[15]。血压长期偏高会改变损害心脏、脑等重要器官的功能与结构，诱发脑卒中、冠心病等心血管疾病[16]。本研究结果显示试验组使用赖诺普利治疗，对照组给予卡托普利治疗，两组患者血压参数SBP、DBP、PP均显著降低，提示ACEI类药物用于控制高血压效果显著，可减少心脑血管疾病的发生。临床研究表明心血管病的发生和死亡与大动脉僵硬有关，大动脉弹性功能的下降能够使收缩压升高、舒张压降低，从而导致脉压差变大，加重左室负荷，造成左室肥厚，降低冠状动脉灌注[17-18]。高血压动脉阻力增高、顺应性降低，使得脉压增加，影响冠脉循环，从而影响心脏的血流供应[19]。相关研究证实baPVW测定大动脉弹性功能能够评估高血压患者远期发生冠脉事件[20]。不同的降压药物在将血压降至正常水平时，对动脉弹性的改变程度不同。baPWV的测定可用于评估降压药物在改善动脉弹性功能方面的作用，并预测高血压患者冠心病、脑卒中等心脑血管疾病发生的可能性[10]。根据本研究结果显示治疗前两组患者baPWV水平相近；治疗一个月、三个月后两组患者baPWV水平均显著降低，且试验组患者baPWV水平明显低于对照组，本研究创新性的发现赖诺普利在改善动脉弹性功能方面的作用优于卡托普利。
ACEI类药物能够抑制全身和血管局部的血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成[21]，在降低血压的同时，能够有效改善内皮功能，减轻管壁肥厚，从增强动脉顺应性[22]。赖诺普利和卡托普利均属于ACEI类药物，是一类血管紧张素转化酶抑制剂，能够有效的改善高血压的症状、调节肾脏血流量、降低尿蛋白的水平，同时可以扩张冠脉血管、增加心肌供氧量。对于治疗高血压引起的心肌供血不足、冠心病的发生具有重要作用。本研究结果显示，治疗前两组患者的SBP、DBP、PP、baPWV水平无显著差异，治疗1、3个月后两组患者上述指标水平均显著降低，且试验组患者指标水平明显低于对照组，结果表明ACEI类药物用于治疗高血压不但能够有效降低患者血压水平，使其达到目标水平，而且能够有效改善动脉弹性，减少冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的发生，尤其是赖诺普利治疗效果更优。
冠心病是由于冠状动脉脂质沉积、粥样硬化和心肌耗氧量增加等因素造成冠脉管腔狭窄、心肌供血不足，从而产生的因心肌缺氧造成的以心前区疼痛为主的等一系列临床症状[23-24]，人群发病逐年增加[25]。高血压合并冠心病患者由于血压升高会造成外周中小血管痉挛和外周血管阻力的增加，使得耗氧量增加、心肌供氧量不足和冠状痉挛，最终增加高血压合并冠心病的复发[26]。本研究结果显示治疗后两组高血压冠心病患者的SBP、DBP、PP、baPWV水平等参数均显著降低，且试验组患者上述参数水平明显低于对照组；且试验组患者冠心病复发率明显低于对照组，结果表明ACEI类药物用于高血压合并脑卒中患者能够有效降低患者血压，改善动脉弹性，增强动脉顺应性，减少冠心病的发生，尤其是赖诺普利治疗效果和二级预防效果更好。
脑卒中是一种急性脑血管疾病，其发生由多方面原因导致，而高血压是脑卒中最重要的危险因素。对于高血压合并脑卒中患者能够有效控制血压，保证脑组织灌注和供血有助于减轻神经功能损伤，改善血管内皮功能，提高治疗效果，减轻脑卒中引发的生理病害[27]。本研究结果显示治疗后两组高血压脑卒中患者的SBP、DBP、PP等血压参数均显著降低，且试验组患者上述血压参数水平明显低于对照组；同时两组患者脑卒中复发率和死亡率均较低，且试验组患者脑卒中复发率明显低于对照组，结果表明ACEI类药物用于高血压合并脑卒中患者能够有效降低患者血压，减少脑卒中的复发率，对高血压合并脑卒中具有较好的二级预防效果，尤其是赖诺普利治疗效果更优。
综上，ACEI类药物治疗高血压能有效降低血压水平，改善动脉弹性功能，降低合并冠心病和脑卒中患者冠心病和脑卒中复发率，对高血压的治疗和高血压合并冠心病和脑卒中二级预防具有较好效果。其中，赖诺普利的降压效果和对冠心病和脑卒中的二级预防效果比卡托普利更好，更值得临床推广应用。
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