冠心病是威胁当代人类健康及生命的重要疾病，血脂异常是其最重要的危险因素。目前我国血脂水平控制不佳，中国成人血脂异常总体患病率高达40.4% ^[1]，有效的控制血脂异常和降低心血管病仍面临着巨大的挑战。目前在临床上，调脂治疗主要是以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主，然而有实验证明当LDL-C含量低于正常水平时，继续降低LDL-C心血管事件并没有降低^[2]。载脂蛋白B（apoB）^[3]是LDL颗粒的重要组成部分，apoB水平与致死性心梗风险呈明显正相关^[4]，并且在CARDIA研究^[5]上证实，当apoB和LDL-C含量不一致时，apoB与冠脉钙化呈剂量相关性，apoB成为预测冠脉钙化的重要评价指标。在我国目前尚未开展apoB与LDL-C一致性对冠心病的临床研究。本研究在CARDIA研究的基础上，通过评估冠心病患者的冠脉造影结果，更加准确直观的了解其冠脉病变支数及冠脉病变程度，评估apoB与LDL-C一致性与冠心病之间的关系，为临床上出现apoB与LDL-C不一致情况下的降脂治疗提供新的理论依据。

本研究纳入了2012年1月1日~2017年3月30日南方医院行冠脉造影检查的603名患者，包括冠心病和非冠心病患者。纳入患者均于入院时行血脂8项（包括甘油三脂（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、LDL-C、apoB、载脂蛋白A1（apoA1）、载脂蛋白E（apoE）、脂蛋白a（Lp（a））检查。排除既往有冠脉介入或冠脉搭桥史、甲状腺功能异常、肝肾功能异常、急性感染、各种凝血功能异常性疾病、接受抗凝治疗者及肿瘤患者。

采用Beckman Coulte全自动生化分析仪测定TG、TC、HDL-C、LDL-C、apoB、apoA1、apoE、Lp（a）等脂质指标，试剂盒为Beckman Coulte全自动生化分析仪配套试剂盒，质控及校准品由美国贝克曼库尔特公司提供。TG、TC、HDL-C、LDL-C等指标采用酶学方法检测，而apoB、apoA1、apoE、Lp（a）采用免疫比浊法检测。按照apoB、LDL-C中位数水平分为低值组和高值组，然后两两组合，将所有纳入人群分为4组，分别为即低apoB/低LDL-C组，低apoB/高LDL-C组，高apoB/低LDL-C组，高apoB/高LDL-C组，后面简称低低组，低高组，高低组，高高组。

由心内科心导管专业医师在标准导管室中完成操作，患者取常规体位，术者根据患者具体情况及以往经验选择股动脉或桡动脉路径，送入导管分别行左、右冠状动脉造影，用裸眼观察冠状动脉病变支数及狭窄程度。造影结果由2名经验丰富的专科医师判断，以各投照体位中病变动脉的最大狭窄程度作为病变狭窄程度。主要冠状动脉包括：左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉。主要分支包括第一对角支、第二对角支、钝缘支、锐缘支、左室后支、后降支。

根据1979年WHO冠心病的诊断标准^[6]，即冠状动脉造影证实至少1支心外膜冠状动脉或其主要分支内径狭窄≥50%的患者诊断为冠心病，并根据冠状动脉病变支数分为单支病变、双支病变、3支病变。左前降支、左回旋支、右冠状动脉为计数血管，左主干病变归为3支病变组。按照2001年Gensini积分标准^[7]，用Gensini积分评估冠脉病变程度，根据世界卫生组织推荐的美国AHA的血管分段标准将冠状动脉分为15段，每段血管根据狭窄程度进行分值设定：管腔狭窄≤25%计1分，26%~50%计2分，51%~75%计4分，76%~ 90%计8分，91%~99%计16分，100%完全闭塞计32分；不同节段冠状动脉乘以相应系数：左主干病变×5；左前降支近段×2.5，中段×1.5，远段×1；第一对角支×1；第二对角支×0.5；左回旋支近段×2.5，中段×1.5，远段和后降支均×1，后侧支×0.5；右冠状动脉近、中、远段和后降支均×1，积分之和即为Gensini积分。并根据Gensini分值大小将纳入人群患者分为轻度病变组（1分≤积分 < 30分）、中度病变组（30分≤积分 < 60分）、重度病变组（积分≥60分）、正常（积分=0分）。

数据应用Microsoft Excle数据库整理，利用SPSS19.0统计软件进行统计分析。组间差异分析采用t检验，计数资料率的比较采用χ²检验，多组正态分布资料的比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用Tukey法。两计量资料之间的相关系采用Pearson相关性分析。通过ROC曲线面积找出临界值，比较两指标的预测价值。所有P值均为双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

本研究共纳入2012年1月1日~2017年3月30日南方医院行冠脉造影检查的603名患者，检测血脂8项，apoB中位数为0.98 g/L，LDL-C中位数为2.96 mmol/L，然后根据apoB、LDL-C中位数分别分为：低apoB组（apoB < 0.98 g/L），高apoB组（apoB>0.98 g/L）；低LDLC组（LDL-C < 2.96 mmol/L），高LDL-C组（LDL-C> 2.96 mmol/L）然后两两组合，最终将603名患者分为4组，即低apoB/低LDL-C组（256人），低apoB/高LDL-C组（54人），高apoB/低LDL-C组（48人），高apoB/高LDL-C组（245人），简称低低组，低高组，高低组，高高组。对4组间各基线指标及血脂水平进行对比（表 1）。结果显示：4组人群中在年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、尿酸、胱抑素C、C反应蛋白上均不存在统计学差异（P>0.05）；四组的血脂水平中，TG、TC、HDL-C、LDL-C、apoB、apoA1、apoE上存在统计学差异（P < 0.05），而Lp（a）差异无统计学意义（P>0.05）。

表 1(Table 1)

表 1 四组基线资料及血脂水平 Table 1 Baseline characteristics and serum lipid levels in the 4 groups of patients Characteristics Low-low group（n=256） Low-high group（n=54） High-low group（n=48） High-high group（n=245） P Age (year) 59.16±11.54 60.00±11.55 59.80±11.38 59.84±11.49 0.139 Gender (male/female) 75.8/24.2 85.2/14.8 64.6/35.4 74.7/25.3 0.118 BMI (Kg/m2) 24.88±2.88 24.75±2.44 25.05±3.45 24.76±3.20 0.920 Hypertension (%) 64.5 68.5 68.8 59.28.00 0.369 DM (%) 38.7 44.4 31.3 42.9 0.397 UA (μmo1/L) 389.49±120.03 378.33±105.51 391.62±113.11 387.85±114.06 0.617 Cystatin C (mg/L) 1.16±0.49 1.17±0.45 1.35±1.05 1.17±0.66 0.302 CRP (mg/L) 11.77±26.20 10.67±16.41 10.52±22.17 11.06±25.84 0.978 TG (mmol/L) 1.45±0.89 1.36±0.65 2.31±1.42 1.95±1.13 < 0.001 TC (mmol/L) 3.70±0.68 4.97±0.90 4.45±0.54 5.77±0.88 < 0.001 HDL-C/(mmol/L) 1.00±0.28 1.12±0.33 0.8±0.24 1.05±0.25 < 0.001 LDL-C/(mmol/L) 2.18±0.46 3.24±0.28 2.69±0.24 3.85±0.67 < 0.001 ApoA1 (g/L) 1.14±0.20 1.18±0.22 1.09±0.22 1.18±0.19 0.014 ApoB (g/L) 0.74±0.15 0.92±0.07 1.07±0.08 1.21±0.21 < 0.001 Lp(a) (g/L) 0.29±0.27 0.33±0.30 0.27±0.29 0.31±0.29 0.616 ApoE (mg/L) 39.08±13.04 45.42±13.22 49.98±16.82 54.72±17.03 < 0.001 BMI: Body mass index, DM: Diabetes mellitus, UA: Uric acid, CRP: C-reactive protein, TG: Triglyceride, TC: Total cholesterol, HDL-C: High density lipoprotein cholesterol, LDL-C: Low density lipoprotein cholesterol, ApoA1: Apolipoprotein A-I, ApoB: Apolipoprotein B, Lp(a): Lipoprotein(a), ApoE:apolipoprotein E.

表 1 四组基线资料及血脂水平 Table 1 Baseline characteristics and serum lipid levels in the 4 groups of patients

将符合1979年WHO有关冠心病的诊断标准^[11]，即冠状动脉造影证实至少1支心外膜冠状动脉或其主要分支内径狭窄≥50%诊断为冠心病，并根据冠状动脉病变支数分为单支病变、双支病变、三支病变。对4组冠心病及病变支数进行比较。4组间冠脉病变支数差异存在统计学意义（H=9.201，P=0.027，表 2）。其中在LDL-C与apoB含量一致组中，高高组与低低组间冠脉病变支数存在统计学差异（Z=2.287，P=0.022）；而在LDL-C与apoB含量不一致组中，只有高低组与低低组间存在统计学差异（Z=2.392，P=0.017），低高组与低低组间无统计学差异（Z=0.456，P=0.648）。当LDL-C、apoB一致升高时，与低低组相比，冠脉病变支数增多。当apoB与LDL-C含量不一致时，与低低组相比，高apoB低LDL-C组冠脉病变支数明显增多，而低ApoB高LDL-C组冠脉病变支数差异不明显，高apoB可能对冠脉病变支数影响更大。

表 2(Table 2)

表 2 四组冠脉病变支数比较 Table 2 Comparison of the number of coronary artery branches with lesions among the 4 groups Group Low-low group（n=256） Low-high group（n=54） High-low group（n=48） High-high group（n=245） Non-CHD 50（19.5） 8（14.8） 6（12.5）* 32（13.1）* single vessel lesion 96（37.5） 19（35.2） 13（27.1） 79（32.2） Double vessel lesion 50（19.5） 18（33.3） 10（20.8） 71（29.0） Triple vessel lesion 60（23.4） 9（16.7） 19（39.6） 63（25.7） *P < 0.005 vs low-low group.

表 2 四组冠脉病变支数比较 Table 2 Comparison of the number of coronary artery branches with lesions among the 4 groups

根据Gensini分值大小将纳入人群患者分为正常（积分=0分）、轻度病变（1分≤积分 < 30分）、中度病变（30分≤积分 < 60分）、重度病变（积分≥60分）、中重度病变（积分≥30分），比较4组冠脉病变严重程度之间的差异。结果见表 3。4组间冠脉病变严重程度差异存在统计学意义（H=8.063，P=0.045）。其中在LDL-C与apoB含量一致组中，高高组与低低组间冠脉病变严重程度存在统计学差异（Z=2.271，P=0.023）；而在LDL-C与apoB含量不一致组中，只有高低组与低低组间存在统计学差异（Z=2.125，P=0.034），低高组与低低组间无统计学差异（Z=1.416，P=0.157）。当LDL-C、apoB一致升高时，与低低组相比，冠脉病变严重。当apoB与LDL-C含量不一致时，与低低组相比，高apoB低LDL-C组冠脉病变严重，而低apoB高LDL-C组冠脉病变严重程度差异不明显，高apoB可能对冠脉病变严重程度影响更大。

表 3(Table 3)

表 3 四组冠脉病变程度比较 Table 3 Comparison of the severity of coronary artery lesions among the 4 groups Lesion Severity Low-low group（n=256） Low-high group（n=54） High-low group（n=48） High-high group（n=245） Normal 41（16.0） 7（13.0） 4（8.3）* 28（11.4）* Mild lesions 83（32.4） 10（18.5） 13（27.1） 68（28.9） Moderate lesions 71（27.7） 24（44.4） 13（27.1） 74（30.2） Severe lesions 61（23.8） 13（24.1） 18（37.5） 75（27.7） Compare with low-low group, *P < 0.005.

表 3 四组冠脉病变程度比较 Table 3 Comparison of the severity of coronary artery lesions among the 4 groups

由上述数据结果可以看出，在LDL-C与apoB含量一致/不一致的情况下，LDL-C和apoB的高低均于冠脉病变支数及冠脉病变严重程度密切相关，尤其是LDL-C在低水平条件下，apoB越高，即AS总颗粒数越高，冠心病病变支数越多，冠脉病变严重程度越严重。apoB成为除LDL-C外，又一个预测冠心病的重要评价指标。现为进一步比较LDL-C、apoB对冠心病的临床预测价值的大小，对冠心病的危险因素与冠脉病变程度进行Pearson相关性分析（表 4）。LDL-C、apoB均与冠脉Gensini积分呈正相关关系。利用ROC曲线面积比较LDL-C、apoB对冠心病的预测价值，LDL-C的ROC曲线下面积为0.579（95% CI：0.515-0.842，P=0.014），apoB的ROC曲线下面积为0.589（95% CI：0.527-0.651，P=0.006），两者差异无统计学意义。

表 4(Table 4)

表 4 血脂与Gensini积分的相关性分析 Table 4 Correlation analysis between blood lipid and Gensini score Risk factors Regression coefficients P TG 0.044 0.276 TC 0.072 0.077 HDL-C -0.062 0.126 LDL-C 0.087 0.033 apoA1 -0.066 0.107 apoB 0.115 0.005 Lp (a) 0.037 0.360 apoE 0.050 0.219

表 4 血脂与Gensini积分的相关性分析 Table 4 Correlation analysis between blood lipid and Gensini score

心血管疾病是世界上最常见的死亡原因，超过所有肿瘤的总和，列死因首位^[8]。血脂异常是心血管疾病最重要的危险因素。2012年《中国居民营养与慢病状况报告》指出，我国高胆固醇血症的患病率为4.9%，将会导致2010~2030年间我国心血管事件增加约920万^[9]。动脉粥样硬化是冠心病的重要病理生理基础^[10]，其中脂蛋白在动脉内膜沉积是动脉粥样斑块形成的重要起始过程^[11]，而血管内皮下脂质沉积速度则与脂蛋白的大小和浓度密切相关^[12-13]。LDL在冠状动脉粥样硬化的发生、发张过程中发挥着重要的作用^[14-15]，通过降低LDL-C水平能有效降低心脑血管的发生率和死亡率^[16]，指南也把LDL-C作为降脂的主要目标。流行病学证据表明每降低1 mmol/L的LDL-C，主要的心血管事件相对危险减少20%，全因死亡率降低10% ^[17-18]。然而越来越多证据显示，冠心病的发生不仅仅与LDL-C相关，而且与LDL颗粒数（LDL-P）密切相关。2007年在Framingham Offspring研究^[19]中，提出了LDL-P甚至比LDL-C更有效预测冠心病发生风险（HR：1.27 vs 1.11）。随后MESA研究^[20]也得出了相同的结论。随着我们对LDL的了解，我们发现每一分子LDL、IDL和VLDL颗粒中均仅携带一分子apoB，apoB与LDL-P相比，更加真实的反映了动脉粥样硬化的总颗粒数，且其测定的费用更经济，稳定性更好，可以适用于非空腹状态下的测量，apoB对冠心病风险进行评估比LDL-P更有临床价值。2012年INTERHEART研究^[21]比较了在non-HDL-C与apoB不一致情况下，non-HDL胆固醇含量高于或低于正常值水平线，胆固醇浓度与AS总颗粒数对冠心病的风向评估，结果发现apoB与non-HDL-C相比，对预测冠心病的风险价值更高。为此一些脂质专家和心脏病学者也提出apoB可以替代LDL-C，成为评估冠心病风险，诊断高脂血症的重要指标^[22-25]。

本研究采取CARDIA研究^[5]的分组方法，将LDL-C和apoB根据中位数水平分成低值与高值组，然后两两组合，将研究对象分成低低组，低高组，高低组，高高组。同时使用冠脉造影作为评价指标，对冠脉病变支数及病变程度进行分析，评价当apoB与LDL-C一致/不一致情况下，探讨apoB与LDL-C与冠心病及其病变严重程度之间的关系。本研究中我们发现4组人群中，血脂水平与冠脉病变支数及冠脉病变严重程度密切相关。研究结果说明：冠脉病变支数、病变严重程度与LDL-C、apoB含量密切相关。当LDL-C、apoB一致升高时，与低低组相比，冠脉病变支数增多，冠脉病变程度严重。当apoB与LDL-C含量不一致时，与低低组相比，高apoB低LDL-C组冠脉病变支数明显增多，冠脉病变严重；而低ApoB高LDL-C组冠脉病变支数及严重程度差异不明显，提示高apoB可能对冠脉病变支数及冠脉病变严重程度影响更大。apoB可能是预测冠心病的又一个重要评价指标。

然后本研究利用Pearson相关性分析发现apoB与LDL-C均为冠心病的危险因子。ROC曲线下面积对apoB及LDL-C预测冠心病风险进行比较，两者间差异无统计学意义，结果说明apoB在预测冠心病的敏感程度不低于LDL-C。

总而言之，apoB在预测冠心病风险上具有重要的临床意义。随着研究的深入，应用脂蛋白检测作为心血管疾病的危险性预示，得到了广泛的共识和应用。随着研究的深入，载脂蛋白的应用将更加广泛。尤其是当血浆中出现apoB与LDL-C含量不一致情况向，除了常规以LDL-C为主要的降脂目标外，我们尚需关注apoB的含量。联合检检验apoB和LDL-C，在心血管疾病中的预测及危险程度的评估上意义重大。