自1984年世界上第1例冻融胚胎移植获得成功^[1]，胚胎冷冻-复苏后行冻融胚胎移植已经成为辅助生殖技术中的一个重要环节。冷冻技术能减少患者反复多次促排卵和取卵的痛苦，避免胚胎浪费，提高单次取卵周期的累积妊娠率^[2]，已成为辅助生殖技术中一种重要的治疗方案。

近年来，胚胎玻璃化冷冻技术的使用，极大提高了解冻时胚胎的存活率^[3]，而全胚冻存能有效预防重度卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生^[4]。减少或消除促排卵周期中雌激素对子宫内膜的负面影响^[5]。因此，目前国内、外许多生殖医学中心已将全胚冻存作为常规方案使用^[6]。

然而由于玻璃化冷冻采用的冷冻保护剂浓度高^[7]，玻璃化冷冻的安全性特别是新生儿的产科结局仍存在争议^[8]。目前国内该技术应用的时间不长，玻璃化冷冻复苏后的新生儿产科结局的研究还相对匮乏。

因此，本研究拟回顾性分析2011年1月~2015年12月在广州市妇女儿童医疗中心进行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)及其衍生技术助孕的年轻患者共2091个周期的临床资料，比较新鲜周期行全胚冻存年轻患者和新鲜胚胎移植的临床妊娠结局及新生儿的产科结局，以评价该策略的安全性及临床应用价值。

本研究纳入2011年1月~2015年12月在我院实施体外受精治疗年轻患者。纳入标准：女方年龄20~35岁，卵巢功能正常，促排卵治疗方案为长方案或拮抗剂方案，移植胚胎数为2~3个；排除标准：年龄＞35岁，其他促排卵方案治疗。分组：促排卵治疗后全部胚胎冷冻，其后行第1周期冷冻复苏移植术的年轻患者796例为研究组。同期体外受精治治疗后即行新鲜周期移植的年轻患者1295例为对照组。

所有患者均采用长方案或拮抗剂方案。当3个卵泡≥18 mm，予绒毛膜促性腺激素(珠海丽珠) 6000~ 10 000 U扳机，予绒毛膜促性腺激素后36~38 h取卵。

取卵后72 h观察卵裂期胚胎情况，新鲜移植(对照)组选择2~3枚胚胎行D3移植，全部胚胎冷冻(研究)组所有胚胎均采用玻璃化冷冻(ARSCI Inc, Canada)。

胚胎复苏按照操作流程进行(ARSCI Inc, Canada)，胚胎复苏成功的标准是：单个胚胎中至少一半卵裂球存活^[9]。胚胎培养2 h或24 h后移植。移植前行激光辅助孵化。

月经周期规律且排卵正常者采用自然周期方案，月经来潮的第10天开始B超监测卵泡发育，排卵后4 d移植D3卵裂期胚胎。移植术后口服黄体酮(达芙通，Abbott Biologicals荷兰) 20 mg/d；月经周期不规律(周期≥35 d)采用人工周期，月经来潮或药物撤退性出血第2天，B超监测盆腔情况。若子宫卵巢无异常，开始口服雌激素(补佳乐，拜耳医药) 6 mg/d×12 d，B超复查内膜厚度，若内膜厚度≥8 mm，维持雌激素用量，加用黄体酮注射剂40~80 mg/d，注射黄体酮后第4天移植当天解冻的D3胚胎。术后继续原剂量服用雌激素及黄体支持至移植后14 d。

胚胎移植后14 d后行血妊娠试验确定是否妊娠，阴性者停止黄体支持，阳性者继续黄体支持。移植28 d行B超检查，观察孕囊数及胎心搏动。所有孕妇于分娩后l个月内进行随访，包括孕产科并发症、分娩孕周、胎儿性别、体质量及出生缺陷等。孕周＜37周定义为早产，出生体质量＜2500 g定义为低体质量儿。

应用SPSS 19.0软件进行数据分析，数据以均数±标准差或率(%)表示，计量资料采用t检验，率的比较采用χ²检验或Fisher确切概率法检验，P＜0.05 (双侧)表示差异有统计学意义。

全胚冻存移植的796个周期中，因预防中、重度OHSS不移植周期有619个(占77.8%)。其它原因包括孕酮增高，内膜因素，输卵管积水等。

两组患者平均不孕年限无统计学差异(P＞0.05，表 1)，平均年龄全胚冷冻组为29.5岁，而新鲜移植组为30.2岁，基础卵泡刺激素全胚冷冻组为5.5 U/L，而新鲜移植组为5.8 U/L，均有统计学差异(P＜0.05，表 1)。

表 1(Table 1)

表 1 患者临床学特征 Table 1 Demographic characteristics of the patients Item Fresh embryo transfer (n=1295) Frozen-thaw embryo transfer (n=796) P Female Age (y) 30.21±3.12 29.48±3.18 0.000 Infertility period (y) 3.75±2.56 3.59±2.51 0.144 Basal FSH (U/L) 5.76±1.60 5.51±1.46 0.000

表 1 患者临床学特征 Table 1 Demographic characteristics of the patients

两组患者促排卵天数(11.6 d vs 11.5 d)和移植时子宫内膜厚度(11.2 mm vs 11.3 mm)无统计学差异(P＞0.05，表 2)，全胚冷冻组促排卵总Gn剂量为1710 U，较新鲜移植组低，取卵前雌激素水平全胚组为12 973 pmol/L，明显高于新鲜移植组8673 pmol/L，平均获卵数全胚组是新鲜组的1.5(12.7个vs 8.7个)倍(P＜0.05，表 2)。

表 2(Table 2)

表 2 患者促排卵治疗特征 Table 2 Controlled ovarian stimulation characteristics of the patients Item Fresh embryo transfer (n=1295) Frozen-thaw embryo transfer (n=796) P Total Gn (U) 1917.8±755.3 1710.2±658.1 0.000 Duration of Gn 11.6±2.3 11.5±2.2 0.076 Peak E2 (pmol/L) 8673.3±4161.0 12 973.4±5065.8 0.000 No. of oocytes 8.7±4.4 12.7±6.1 0.000 Thick of Endometrium (mm) 11.2±2.7 11.3±3.2 0.282

表 2 患者促排卵治疗特征 Table 2 Controlled ovarian stimulation characteristics of the patients

两组患者临床妊娠率，自然流产率，多胎妊娠率及活产率均无统计学差异(P＞0.05，表 3)，全胚冷冻组无卵巢过度刺激综合征发生，而新鲜移植组有20例发生中、重度卵巢过度刺激，差异有显著性(P=0.000)。

表 3(Table 3)

表 3 患者妊娠结局 Table 3 Pregnancy outcomes of the patients Item Fresh embryo transfer (n=1295) Frozen-thaw embryo transfer (n=796) P Pregnancy rate 59.5% (770/1295) 56.0% (446/796) 0.122 Sponeous abort rate 11.3% (87/770) 10.3% (46/446) 0.596 Multiple pregnancy rate 25.1% (193/770) 28.3% (126/446) 0.224 Live birth rate 50.3% (651/1295) 47.0% (374/796) 0.145 OHSS rate 1.5% (20/1295) 0 0.000

表 3 患者妊娠结局 Table 3 Pregnancy outcomes of the patients

两组患者的分娩孕周、早产率、及出生的新生儿平均体质量、低体质量儿比例均无统计学差异(P＞0.05，表 4)。

表 4(Table 4)

表 4 患者产科结局 Table 4 Obstetric outcomes of the patients (Mean±SD) Item Fresh embryo transfer (n=651) Frozen-thaw embryo transfer (n=374) P Gestational age (w) 37.0±2.1 37.0±2.2 0.991 Preterm delivery rate 29.5% (192/651) 29.9% (112/374) 0.878 Birth weight (kg) 2.84±0.61 2.87±0.62 0.289 Low birth weight rate 26.0% (220/847) 26.0% (129/496) 0.989

表 4 患者产科结局 Table 4 Obstetric outcomes of the patients (Mean±SD)

随着胚胎冷冻保存技术的提高，全胚冻存策略的应用也日益增加，并成为国际生殖医学关注的问题之一^[10]。

全胚冻存的主要原因是预防中、重度OHSS，本研究中78%的全胚冷冻的原因是预防OHSS，与陈媛等的研究结果相似，她们统计北方4个中心近万个周期全胚冷冻的原因发现79%的全胚冷冻原因是预防OHSS^[11]。

OHSS是辅助生殖技术中最常见的并发症之一，病情会随着妊娠的进展而加重。导致OHSS的高危因素包括年轻女性，卵巢功能好，在促排卵过程中即使使用较少剂量的促排卵药物也能得到较多的卵泡发育^[12]。本研究中全胚冷冻组年龄和FSH均较对照组低，而促排卵剂量却较对照组明显减少，HCG扳机日的雌激素水平也明显高于对照组，获卵数却是对照组的1.5倍，与美国生殖协会推荐的OHSS高发人群一致^[12]。

而全胚冷冻组因为新鲜周期未进行移植，无1例卵巢过度刺激综合征病例发生，而在对照组，虽然获卵数及雌激素水平明显低于全胚冷冻组，但仍有20例中、重度卵巢过度刺激综合征发生，证实全胚冷冻可有效避免了卵巢过度刺激综合征的发生，与既往研究相似。Atkinson等^[13]分析92例全胚冷冻周期，发现冷冻全部胚胎后，没有OHSS病例发生，提示全胚冷冻是预防OHSS的一个有效方法。Mourad等^[4]近期的综合了27文章的Meta分析更明确了全胚冷冻是预防OHSS的有效途径之一。

冷冻全部胚胎后，虽然可有效预防OHSS的发生，但患者最担心的是胚胎冷冻复苏可能的损伤及随后的妊娠结局，特别是分娩婴儿的产科结局^[14]。目前国内有文章探讨全胚冷冻后的妊娠结局^[11]，但产科结局未见报道。

本研究发现比较全胚冷冻组与新鲜移植组比较，全胚冷冻组的临床妊娠率为56%，与新鲜周期移植组的59.5%无明显差异，此外多胎率，流产率及活产率均无统计学差异，与Borges等的研究结果相似，其研究证明全胚冷冻不但可以有效预防OHSS还可以获得较新鲜周期移植更好的妊娠结局^[15]。

对全胚冷冻的产科结局是患者最关注的问题，目前国内外研究均较少，结果也不一致。Maheshwari等^[16]回顾分析112 432例行辅助生殖技术治疗分娩的新生儿，其中新鲜移植后分娩单胎95 911例，冷冻移植后分娩单胎16 521例，发现冷冻胚胎移植后单胎分娩的新生儿出生体质量较新鲜移植后分娩的新生儿低，而Liu等^[17]仅对玻璃化冷冻后复苏的胚胎的产科结局进行分析，发现玻璃化冷冻复苏后出生胎儿的体质量较新鲜周期移植及慢速程序化冷冻复苏后移植的分娩胎儿大。本研究发现玻璃化全胚冷冻复苏组胎儿在出生体质量，低体质量比例，分娩孕周，早产儿比例等各项指标均与新鲜周期移植组无统计学差异，证实全胚冷冻并不影响出生胎儿的产科结局。与Roque和Wikland的研究结果相似^[18-19]。Belva等^[20]的研究也发现玻璃化冷冻的新生儿结局与出生缺陷均无统计学差异。

本研究的不足是并未探讨冷冻移植周期的雌激素水平、冷冻胚胎可能增加的治疗费用及冷冻过程导致的冻存损伤。未检测冷冻移植周期中雌激素水平，因此无法比较冷冻移植周期与新鲜移植周期雌激素水平差异，排除新鲜移植周期中存在高雌激素对子宫内膜及妊娠及产科结局的影响。目前国外研究全胚冷冻并不增加患者的总费用^[21]，但国内还无相关研究。虽然胚胎玻璃化冷冻后复苏效果良好，但冷冻过程导致的表观遗传学改变目前尚无研究，也无长期随访资料，因此，Bhattacharya建议应对分娩婴儿进行长期随访，以便在新鲜周期移植与冷冻胚胎移植中寻找平衡点^[22]。

综上所述，年轻患者在新鲜周期如果出现中、重度OHSS倾向则应取消新鲜周期移植而进行全胚冻存，择期行解冻移植，可获得满意的临床妊娠结局及产科结局，是预防晚发性OHSS的一种理想方法。