减重手术已经被认为是肥胖症及2型糖尿病最重要也是最有效的治疗方式^[1-3]。截止2011年，全球范围内减重手术开展例数已达340768例，最常见的手术是Roux-en-Y胃旁路术，占总数的47%，其次是袖状胃切除术约28%，可调节胃绑带术约18%，胆胰分流术约2%^[4-5]。然而，国外报道约10%~25%的减重术后病人需要修正手术，主要是因为减重失败及发生严重并发症^[6-7]。近年来，我国减重手术发展迅速，取得了一定的成绩，但在手术规范化、手术质量控制及病人的术后管理等方面均有待进步与改进。腹腔镜胃旁路手术也被认为是临床疗效最肯定的术式之一^[8]，但仍然有相当一部分不规范的胃旁路术被实施，近期我院翻修1例不规范胃旁路术后病人。并就相关内容进行回顾与分析，以期对胃旁路术的规范化开展起到积极作用。

患者男性，49岁，高血压20年，血压最高达190/ 110 mmHg，10年前发现血糖升高，服用降糖药（具体不详）。2011年9月在当地医院行开放的胃转流术（远端胃大部切除，胃-空肠Roux-en-Y吻合术，具体参数不详），术后出现吻合口瘘，经保守治愈。停用降糖药物约3个月后，血糖明显升高，与术前差别不大，再次服用降糖药。血糖仍控制不佳，于2015年10月入我院再次手术。

身高170 cm，体质量90.5 kg，体质量指数31.3 kg/m²，腹围108 cm，臀围101 cm，脂肪27.6%。实验室检查：空腹血糖20 mmol/L，餐后2 h血糖28 mmol/L，糖化血红蛋白11.00%；口服葡萄糖耐量试验5.72 mmol/L，30 min血糖11.60 mmol/L，1 h血糖10.40 mmol/L，2 h血糖12.56 mmol/L，3 h血糖12.74 mmol/L，空腹C肽2.18 nmol/L，血压137/95 mmHg，肌酐155 μmol/L。查体：上腹部见20 cm长手术瘢痕，双下肢水肿。钡餐检查估计残余胃容积约为300 mL（图 1），胆胰袢及食物袢长度不详。胃镜提示胃空肠吻合口下方3 cm处见空肠2 cm大小溃疡（图 2）。

图 1(Figure 1)

图 1 术前上消化道钡餐示残胃容积 Figure 1 The volume of the gastric stump in GI preoperation.

图 2(Figure 2)

图 2 术前胃镜示胃空肠吻合口下方空肠溃疡 Figure 2 Jejunal ulcer under gastrojejunal anastomotic by gastroscopy preoperatively

入院后完善相关检查诊断为：胃旁路术后，2型糖尿病，肥胖症，高血压病2级、极高危组，高血压性心脏病。于2015年10月21日在全麻下行腹腔镜探查、肠粘连松解，残胃大部及空肠部分切除、胃-空肠Roux-Y旁路术。术中探查见大网膜与前腹壁、肝脏、小肠、结肠广泛粘连，胃被大网膜完全覆盖，分离粘连后，彻底理清原手术后胃肠的吻合口结构，发现残胃容量约300 mL，胃空肠吻合口远端30 cm见空肠-空肠吻合口，胆胰袢长度约40 cm（图 3A）。分离残胃的大小弯侧，在小弯侧贲门下约4 cm处用腔镜直线型切割吻合器（EC60A）离断胃体，切除全部胃底。胃小囊容积约30 mL。在原空肠-空肠吻合口近端切断食物袢空肠，将切除的大部分残胃及部分空肠（30 cm，包括空肠溃疡）移出体外（图 3B）。将Treitz韧带远侧50 cm处空肠经结肠前拉上与胃小囊作侧侧吻合。重新做空肠-空肠侧侧吻合，修正后的食物袢长度为150 cm，重建后的胃转流示意图（图 3C）。术后患者恢复良好，术后第2天肛门排气，少量饮水，并下地活动，术后第3天拔除胃管。术后随访至今已经12个月，空腹血糖在4.4~5.0 mmol/L，餐后血糖在8.2~9.4 mmol/L，体质量指数为26.9 kg/m²，患者对手术治疗满意。

图 3(Figure 3)

图 3 消化道重建前后胃空肠转流示意图 Figure 3 Schematic view of the digestive tract reconstruction. A: before the digestive tract reconstruction; B: removal of part of stomach and roux limb during operation; C: after the digestive tract reconstruction.

在过去的几十年中，减重手术数量一直在持续增长，随着手术量的增加，由于初次减重手术治疗效果不理想或发生严重并发症而要求行修正术的患者数量也随之增多。减重失败和术后发生严重并发症是进行修正手术的两个最主要的原因^[9-11]。特别是在我国，减重与代谢手术方兴未艾，不规范手术还有相当的市场。怎样修正这些问题是临床的一个挑战。目前减重手术失败后的修正术在适应证及再次手术的策略方面没有明确的标准及共识，医生需要根据初次手术的术式及需要解决的问题来选择不同的修正手术^[11-12]。并充分全面开展术前评估，如：行上消化道造影和内镜检查以评估患者消化道的情况，询问患者的营养摄入和生活方式并对患者进行药物、精神和心理方面的评估^[13]。

目前国内开展代谢手术的医院及术者缺乏准入机制与规范化培训，存在一定数量的不规范胃旁路。不规范方面主要表现在：（1）胃囊过大，往往大于100 mL；（2）不断开胃囊，仅仅用闭合器在胃体上部闭合，容易导致后期再通；（3）空肠的旷置长度不够。如本例患者，第1次手术时就存在胃囊过大、空肠的旷置长度不够两项错误，同时本例患者第1次手术时切除了远端的部分胃，而不是通常采用的旷置远端胃，也是匪夷所思。本例患者的主刀医师在术后1个月已去世（患者诉说），当事医院也已经关闭。给本次修正手术的术前资料收集带来困难。这也反应出我国代谢外科手术缺乏制度与准入约束的现实。分析本例不规范胃旁路术失败原因：（1）残胃容量过大（300 mL），应小于50 mL（中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）推荐—建立容积 < 50）^[14]；（2）空肠旷置长度不够，一般食物袢与胆胰袢的总旷置长度应为200 cm（可根据病人体质量指数、2型糖尿病发病程度及具体情况调整）。

修正性减重手术是一项复杂且技术性要求较高的手术，较之初次手术具有更高的风险^{[13, 15]}。修正手术需要根据初次减重手术的方式和结果来选择合理的修正术式。国外研究显示，修正手术占所有减重手术的5.3%，对于不规则胃旁路术后体质量下降欠佳或复胖的病人，Roux-en-Y胃旁路术是最好的修正手术方式^[16]。修正手术的一般原则包括广泛的粘连松解，以保证术野解剖清晰，对于纤维化或水肿的胃选择合适的钉仓和缝合切割线，内镜下测漏，留置胃造瘘管。总结此次胃旁路修正术，本研究认为术者的术中决定是整个修正减重手术的关键，理清第1次胃旁路手术后的解剖关系对于选择修正手术方式起重要作用。本研究的经验是：细致耐心地分离粘连；避免创面渗血可为后面的操作奠定良好的基础；理清第1次手术的重建结构与手术参数；确定修正术的术式与具体参数。另外，由于腹腔镜微创手术在术后早期的病死率及并发症发生率方面明显低于开腹手术，故强烈推荐腹腔镜手术。如果第1次采用腹腔镜手术将会极大减少腹腔粘连，能够降低第2次修正术的难度。同时综合细致评估病人术前相关指标如：体质量指数、血清肽、是否有代谢综合征等。

术后的随访结果表明修正手术仍然可以取得非常好的临床疗效，且安全可靠。因此，对于肥胖症和2型糖尿病患者，需进一步规范手术适应证、手术方式与标准，严格执行指南标准纳入手术病人。目前也急需完善修正术的适应证及手术策略，为更多减重手术失败患者带来福音。