甲状腺癌是甲状腺组织的癌变，是一种常见的内分泌系统恶性肿瘤，约占甲状腺疾病的7%~15%，主要与年龄、性别、辐射暴露史、家族史等因素有关。其中分化型甲状腺癌占甲状腺癌的绝大部分（ > 90%）。近年来甲状腺癌发病率呈增长趋势，年发病率从1975年的4.9/10万增长至2009年的14.3/10万，其中以女性患病比例较高。研究表明，至2019年，甲状腺乳头状癌将上升至美国女性恶性肿瘤的第3位^[1]。

腹腔镜应用于手术外科已有20余年历史，3D腹腔镜是新时代微创外科技术催生的新式武器，其有效弥补了传统2D腔镜空间立体感不足等缺点，使外科医生可以更精确的把握立体空间，从而更高效的完成手术。随着技术的进步及腔镜技术的改良，3D腔镜技术应用于甲状腺癌的治疗也取得了重大进展。然而，3D腔镜应用于甲状腺癌根治术中的临床疗效目前报道文献甚少，3D腔镜技术的疗效及其优势还未明确。我国学者王勇等^[2]曾通过研究表明三维腔镜应用于甲状腺癌手术是可行的。腔镜甲状腺手术因具有微创、美容、创伤小等优点，使得其迅速在全世界范围内推广。然而腔镜技术应用于甲状腺手术与开放手术相比是否会增加对机体的创伤，目前却仍存在很大争议。Lombardi等^[3]的研究显示，腔镜技术与开放手术对机体的创伤并无明显差异。本研究旨在探讨3D腔镜技术应用于甲状腺全切联合中央区淋巴结清扫术的临床疗效及其对机体炎症反应的影响。所有手术均为同一术者完成。

回顾分析于2013年9月~2016年4月在南方医科大学珠江医院普通外科行手术治疗的90例早期分化型甲状腺癌患者的资料，分为3D腔镜组、2D腔镜组及传统开放组，每组均为30例。3D腔镜组男5例，女25例，年龄41.4±9.07岁。2D腔镜组男4例，女26例，年龄40.93±7.65岁。开放组男9例，女21例，年龄47.67± 9.42岁。3组患者年龄、性别、肿瘤大小均无统计学差异（P > 0.05）。病例纳入标准：（1）所有患者病理均证实为分化型甲状腺癌，肿瘤直径小于2 cm；（2）肿瘤为多癌灶或合并有对侧甲状腺结节；（3）术前辅助检查未发现双侧侧颈区转移及邻近组织侵犯；（4）患者有童年放射性尘埃接触史或因头颈部疾病行放射治疗史；（5）细针穿刺考虑分化型甲状腺癌可能。入选病例需同时满足上述标准前3点。所有患者术前常规行B超及喉镜检查。

既往有曾行甲状腺或其他颈部手术史（留有颈部瘢痕）；有凝血功能障碍或其他器官功能损伤暂不宜手术者；排除合并甲状腺功能亢进症、桥本氏甲状腺炎等病例。

3D组与2D组手术方式相同，参考王存川等^[4]报道。主要步骤：手术方式采取胸乳入路三孔法，CO₂气体注入维持恒压6 mmHg。超声刀游离皮瓣建立空间后，超声刀切开颈白线，暴露甲状腺腺体，超声刀沿气管切开峡部，至环甲肌间隙游离甲状腺上极，随后游离甲状腺下极，切断下极血管后腺体向内牵拉，继续向上游离，离断甲状腺上极血管。于甲状腺下极开始显露喉返神经，切除包括肿瘤在内甲状腺腺体，标本袋取出后送检，待冰冻病理回报提示甲状腺癌后，全程显露喉返神经，至入喉处切断Berry's韧带，完整切除残余甲状腺及对侧甲状腺。随后切除同侧中央区淋巴结，期间注意保护甲状旁腺及喉返神经（图 1~2，其中图 1甲状腺腺体为注入纳米碳后表现^[5]）。

图 1(Figure 1)

图 1 显露喉返神经 Figure 1 Exposure of the recurrent laryngeal nerve. (RLN: recurrent laryngeal nerve).

图 2(Figure 2)

图 2 甲状腺完整切除后术野 Figure 2 Visual field after total thyroidectomy.

开放组：取颈部低领氏切口，长约5~7 cm，行甲状腺次全切除术，术中冰冻病理提示为甲状腺癌后，行残余甲状腺切除+对侧甲状腺切除+同侧中央区淋巴结清扫术。期间全程显露喉返神经，保护甲状旁腺。

统计3组手术时间、术中出血量、术后颈部引流管引流量、术后住院时间、术后病理淋巴结清扫数以及淋巴结阳性数、总住院费用、术后相关不良事件发生率等。

分别于术前1 d和术后1、3 d取空腹外周血，采用免疫比浊法检测3组血白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）水平。

采用SPSS21.0统计软件。计量资料均以均数±标准差表示，组间对比进行方差齐性检验，组间计数资料比较采用χ²检验。分类变量采用Fisher确切概率法检验。P < 0.05为差异具有统计学意义。

3D腔镜组与其他两组相比，术中出血量少，3D组与2D组相比手术时间较短，3D组手术时间长于开放组，差异均具有统计学意义（P < 0.05）。3D组与2D组相比在住院费用上无差别。3组间术后引流量有统计学差异，两两比较显示3D组与其他两组相比术后引流量无统计学差异。3组术后住院时间，术后引流管引流量、淋巴结清扫数及阳性个数差异无统计学意义（P > 0.05）。腔镜组术后3月随访美容效果均满意（表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 3组患者临床指标对比 Table 1 Comparison of the clinical indexes among the 3 groups (Mean±SD) Clinical indicators 3D group 2D group Open group F P Operation time (min) 119.40±21.22 144.00±30.89 99.13±11.75 16.176 0.000 Blood loss (mL) 40.67±25.20 62.33±27.11 88.67±18.75 15.098 0.000 Postoperative drainage (mL) 129.20±52.76 169.53±65.39 105.6±23.44 6.79 0.005 Postoperative hospital stay (d) 5.87±1.45 6.00±1.13 5.07±0.70 2.934 0.064 Number of lymph node dissection 6.67±4.33 5.33±2.16 5.53±2.61 0.768 0.471 Number of lymph metastasis 1.400±2.02 0.93±1.38 0.73±1.03 0.741 0.483 Expense (yuan) 19 675±1147 18 050±129 12 150±1660 23.661 0.001

表 1 3组患者临床指标对比 Table 1 Comparison of the clinical indexes among the 3 groups (Mean±SD)

3组患者术后存在不同程度不良反应发生率。3D组与2D组相比无统计学差异，3D腔镜组较开放组不良反应发生率明显降低（P < 0.05）。患者不良反应观察周期为术后1 d到出院期间，其中暂时性低钙指术后患者抽血化验提示有低钙血症。术后随访观察所有患者不良反应半年内均可恢复正常（表 2）。

表 2(Table 2)

表 2 组患者术后不良反应发生率比较 Table 2 Comparison of the postoperative incidence of adverse reactions among the three groups (Case number, n=30) Complication 3D group 2D group Open group Incision infection 0 0 1 Temporary hypocalcemia 1 1 2 Acro-anesthesia 1 1 2 Voice hoarse 0 1 1 Drinking cough 0 1 1 Postoperative dizziness or vomiting 1* 2 7 Total 3* 6 14 *P < 0.05 vs open group.

表 2 组患者术后不良反应发生率比较 Table 2 Comparison of the postoperative incidence of adverse reactions among the three groups (Case number, n=30)

3组患者炎症反应指标差异无统计学意义（P > 0.05）。3组患者术后1、3 d血WBC、CRP、IL-6均较术前升高，术后3 d较术后1 d降低，差异均有统计学意义（P < 0.05）。3D组术后1 d、3 d血WBC、CRP、IL-6降低幅度与其他两组无明显差异（表 3）。

表 3(Table 3)

表 3 3组患者术后炎症指标比较 Table 3 Comparison of the postoperative inflammation index among the three groups (Mean±SD) Detection time 3D group 2D group Open group F P 1 day before operation    WBC (109×g/L) 6.48±0.80 7.05±1.23 6.07±2.00 0.704 0.51    CRP (mg/L) 1.08±0.51 1.03±0.74 0.58±0.07 1.645 0.226    IL-6 (pg/L) 2.28±1.05 1.91±0.78 1.91±0.62 0.382 0.689 1 day after operation    WBC (109×g/L) 11.11±3.21 12.24±3.92 13.28±3.16 0.592 0.566    CRP (mg/L) 12.46±9.97 13.93±8.35 18.34±6.36 0.803 0.466    IL-6 (pg/L) 10.00±5.62 12.85±4.87 13.78±7.98 0.587 0.568 3 days after operation    WBC (109×g/L) 9.32±1.81 10.37±1.07 11.61±1.63 3.316 0.064    CRP (mg/L) 9.90±4.12 9.51±3.45 12.38±4.47 0.89 0.431    IL-6 (pg/L) 8.00±3.32 9.50±2.54 10.95±2.89 1.509 0.253

表 3 3组患者术后炎症指标比较 Table 3 Comparison of the postoperative inflammation index among the three groups (Mean±SD)

甲状腺结节是甲状腺外科常见的疾病，其临床重要性在于判断结节良恶性，外科手术治疗对于甲状腺癌的预后极其重要。传统开放甲状腺癌根治术常需在颈部留下长约6~8 cm手术瘢痕，往往给患者带来重大的心理压力^[6]。腔镜技术应用于颈部甲状腺手术可以真正实现颈部无疤痕，因此受到了广大患者的青睐。在腔镜甲状腺早期，大多数外科医生认为其只适用于良性甲状腺。甲状腺癌曾被视为行腔镜手术的绝对禁忌症。然而，随着腔镜技术的不断进步以及器械的持续改良，腔镜应用于甲状腺的手术适应症也在逐渐扩大。2000年，Miccoli等^[7-8]就首先报道了对甲状腺乳头状癌的患者行腔镜下甲状腺癌根治术。

目前腔镜系统有2D及3D两种，传统2D腔镜缺乏对主体、层次及深度的感知，操作者往往需要通过较长时间的练习和掌握。改进后的第2代3D腹腔镜于2012年开始广泛应用于临床各外科领域，相关临床报道显示了3D腹腔镜的众多优势^[9-10]：高清还原真实视野；精准定位有助于完成精细的淋巴结清扫；便于转播、演示、教学；适应性快，可减少手术时间^[11]；与普通腔镜手术费用相当等。国外学者通过各自的研究都体现了3D腹腔镜与2D腹腔镜相比的优越性^{[10, 12-13]}。3D腔镜具有最精确的空间定位，最大限度地提供了解剖的深度和立体层次^[14]，降低了操作风险，并且缩短了学习曲线^[15]。3D腔镜应用于甲状腺手术的优势主要体现在喉返神经及甲状旁腺的暴露保护。3D腔镜高清放大、立体纵深感的特点，有利于解剖部位较深的喉返神经的寻找和辨识，从而对其进行保护，减少副损伤。本研究3D腔镜组术后无一例出现声音嘶哑、饮水呛咳等并发症。2D腔镜由于其立体层次不足、不够清晰等缺点，在清扫淋巴结上比较费时，而3D高清腔镜不仅在暴露喉返神经、甲状旁腺上具有优势，在手术过程中亦能看清微小血管，从而减少出血量，本研究表明3D腔镜术中出血量少于其他两组，差异具有统计学意义。

本次研究对比了3D腔镜系统与2D腔镜系统、传统开放手术在行甲状腺全切联合中央区淋巴结清扫术上的应用。研究表明，与传统2D腔镜相比，3D腔镜组不仅显著缩短了手术时间，平均缩短了约22 min，而且出血量更少。主要是由于3D腔镜视野下能清晰的全程显露喉返神经及甲状旁腺，甚至甲状旁腺周围微小血管，使得操作更加精确，从而缩短了手术时间、减少出血量、降低手术并发症的发生^[16]。此外，腔镜甲状腺手术空间狭窄密闭，传统腔镜少量烟雾即可使镜头起雾模糊，常需通过多次擦拭加温镜头来确保视野清晰，增加了手术时间^[17]。3D腔镜系统下影像更加清晰，镜头不易起雾，从而使手术更加连贯，减少了手术时间。由于开展3D腔镜甲状腺全切除术例数仍较少，3D腔镜组手术时间要长于开放手术组（P < 0.05），尚未能充分体现其在时间上的优势, 但相信随着经验的增加，3D腔镜系统可以更体现出它的价值，本研究3D组后期手术时间较前期手术时间有所缩短。研究表明术后住院时间、淋巴结清扫数3组无明显差别，提示腔镜技术与传统术式根治程度相当。与开放组相比，3D组术后不良反应发生率更低（P < 0.05），主要体现在术后头晕、呕吐等不适上。由于传统开放甲状腺手术对体位要求高，常需头部充分后仰，从而增加了其发生率。有研究表明，颈过伸位可增加甲状腺术后恶心呕吐的发生率^[18]。甲状腺组织血管丰富，开放手术与腔镜相比无放大效应，因此难以看清微小血管，难以及时确切止血，且手术切口较长，从而出血量更大，不良反应发生率相对更高。

近年来，关于腔镜甲状腺手术是否会增加围手术期炎症反应仍存在不少争议^[19-20]。血清WBC、CRP、IL-6等可在一定程度上反映急性炎症反应^[21]。本研究表明3组术式对机体围手术期炎症反应的影响无统计学差异，此结果与孙志刚等^[22]的研究相同。研究还发现3组患者术后1、3 d血清炎症指标较术前1 d升高，而术后3 d较术后1 d降低，同样表明腔镜手术应激反应较轻，并不会增加机体的免疫功能抑制。

综上所述，3D高清腔镜系统应用于早期甲状腺癌行甲状腺全切联合中央区淋巴结清扫术是安全有效的^[23]。不仅可以减少术中出血量，与传统腔镜相比，更是缩短了手术时间，且并不额外增加手术费用^[17]。治疗效果与传统手术相当，具有减少术后不良反应及保护机体免疫功能等优点，可作为甲状腺外科的重要术式选择。