他克莫司（FK506）是从链霉素的代谢产物中分离得到的一种大环内酯类强效免疫抑制剂，是器官移植术后防治排斥反应的一线药物^[1]。然而，由于个体间的基因多态性与机体的病理生理状态，导致FK506治疗窗窄，其血药浓度个体间差异大已成为临床上FK506合理、有效用药的一个难点。患者血药浓度过低时易因移植物的排斥导致移植失败，过高时易导致感染及肝肾毒性的发生，对于移植术后早期的患者尤为危险^[2]。因此，在临床常规采用治疗药物监测前提下，寻找一种良好的内源性标记物及时、准确反应肾脏功能变化，至关重要。而血清胱抑素C（Cys C）是近年发现的一种理想的评价肾小球滤过率的内源性标记物，它比血清肌酐（Scr）更灵敏、更准确、更早期^[3]。但目前，并无临床大样本数据来证实，肾移植术后FK506血药浓度与CysC间的相关性。因此，本研究通过探究FK506血药浓度与Cys C的相关性，以期通过监测FK506血药浓度的同时能及时反应肾功的变化，以便临床合理的调整给药剂量，提高FK506临床治疗的有效性和安全性。而血脂异常在肾移植术后患者中常有报道，且可能与免疫抑制剂的使用相关^[4]。研究发现，血脂异常与移植后的低生存率有关^[5]。因此，本文旨在分析肾移植术后患者FK506血药浓度与Cys C的相关性，并同时考察其对移植患者糖脂代谢的影响，以促进FK506在肾移植患者中得到更加准确合理的应用，提高其临床治疗的有效性和安全性。

收集2014年8月~2015年9月我院肾移植手术后监测FK506血药浓度的325例随访患者，其中男性210例，女性115例，年龄范围12~85（平均年龄41.6±11.7岁）岁。纳入标准：首次肾移植；并规律服用FK506大于6个月，定期复查肾功与FK506血药浓度；术前无糖尿病史；且肾功能稳定（肌酐清除率≥40 mL/min）。剔除标准：移植肾功能异常（Scr > 300 μmol/L）；肝肾联合、心肝肾联合的多器官移植患者；严重感染、肿瘤等影响肝肾功能的重大并发疾病。肾移植患者术后治疗方案主要是：FK506+吗替麦考酚酯+皮质类固醇激素三联免疫抑制治疗，FK506每日服用2次，剂量随术后时间、血药浓度检测结果及患者临床状况进行适当调整，临床情况稳定。记录术后定期复查时的FK506谷浓度，并同时检测当天全血中Scr、Cys C、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、极低密度脂蛋白（VLDL）以及空腹血糖（GLU）水平，将采集的数据分为：术后1月内、术后1~3月、术后4~6月、术后7~12月，共4个时间段进行同阶段的比较分析。

肾移植术后患者服用FK506达到稳态，于当天第1次服药前，用EDTA抗凝管抽取静脉血1.0 mL，采用ELISA试剂盒通过西门子Syva Emit-2000药物浓度检测分析仪测定FK506的全血谷浓度（KF506配套试剂盒，质控药盒、标准曲线均由西门子医学诊断产品（上海）有限公司提供）。

采用SPSS 13.0统计软件分析，所有数据用均数±标准差表示，组间数据比较采用ANOVA方差分析，相关性分析采用Pearson相关分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

将肾移植术后患者年龄分为4个组：< 20岁组，20~40岁组，40~60岁组，> 60岁组，结果如表 1所示。年龄 < 20岁组患者术后4~6月FK506血药浓度高于年龄 > 60岁组，差异显著（P < 0.05）。而 < 20岁组患者术后 < 1月、1~3月及7~12月FK506血药浓度与20~40岁组、40~60岁组相比，差异均无统计学意义（P > 0.05）。此外，20~40岁组患者术后治疗 < 1月、1~3月、4~6月及7~12月FK506血药浓度与 > 60岁组相比均较高（P < 0.05）。40~60岁组患者术后治疗 < 1月、4~6月及7~12月FK506血药浓度也同样高于 > 60岁组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。

表 1(Table 1)

表 1 年龄与血药浓度之间的关系 Table 1 Blood concentration of K506 in patients with different ages (Mean±SD, μg/L) Postoperative time(months) < 20 years (n=8) 20-40 years (n=114) 40-60 years (n=189) > 60 years (n=14) < 1 9.07±2.25 7.88±2.30* 7.85±2.34* 6.76±1.25 1-3 8.44±2.15 7.81±2.25* 7.15±3.15 7.16±2.13 4-6 7.95±1.73* 7.87±2.39* 7.83±1.25* 6.38±1.47 7-12 7.59±1.38 7.80±2.03* 7.58±1.78* 6.35±2.33  Compared with > 60 years group. *P < 0.05.

表 1 年龄与血药浓度之间的关系 Table 1 Blood concentration of K506 in patients with different ages (Mean±SD, μg/L)

从表 2的统计分析可以看出，随着术后时间的延长，FK506血药浓度呈逐渐降低趋势，且Cys C水平亦逐渐降低，而Scr则较为平稳。通过进一步的Pearson相关分析发现，FK506血药浓度与Cys C呈显著正相关（P < 0.05），而与Scr则无相关性，且Cys C与Scr均无相关性（P > 0.05）。

表 2(Table 2)

表 2 术后FK506血药浓度及与Cys C、Scr的相关性 Table 2 Correlation of blood FK506 concentration with Cys C and Scr levels in the recipients (n=325) Postoperative time (months) FK506 (μg/L) Cys C (mg/L) Scr (μmol/L) Cys C/FK506* Scr/FK506* Cys C/Scr* < 1 7.89±3.27 1.79±1.24 93.6±33.5 r=0.985 r=0.259 r=0.402 1-3 7.64±2.68 1.70±1.06 94.9±34.1 P=0.015 P=0.741 P=0.598 4-6 7.51±2.49 1.61±0.88 92.4±30.9 7-12 7.33±2.42 1.57±0.85 93.5±32.9  *Pearson correlation analysis.

表 2 术后FK506血药浓度及与Cys C、Scr的相关性 Table 2 Correlation of blood FK506 concentration with Cys C and Scr levels in the recipients (n=325)

如表 3所示，肾移植前患者GLU、TG、TC、LDL-C、VLDL水平均处于正常水平。术后服用FK506 1月、3月和6月，患者血糖、血脂水平均无异常，且不同时期血糖、血脂水平均无统计学差异（P > 0.05）。

表 3(Table 3)

表 3 术后不同时期血糖、血脂水平的变化 Table 3 Changes of blood glucose and blood lipids at different times after renal transplantation Variable (mmol/L) Before transplantation 1 month after transplantation 3 months after transplantation 6 months after transplantation TG 1.47±0.75 1.49±0.84 1.51±0.88 1.55±0.92 TC 5.04±1.44 5.08±1.41 5.15±1.47 5.17±1.34 LDL-C 3.00±0.91 3.05±1.00 3.07±0.89 3.05±0.86 VLDL 0.76±0.52 0.74±0.46 0.74±0.42 0.73±0.45 GLU 5.53±1.55 5.56±1.64 5.53±1.59 5.59±1.62 TG: Triacylglyceride; TC: Total cholesterol; LDL-C: Low density lipoprotein cholesterol; VLDL: Very low density lipoprotein cholesterol; GLU: Glucose.

表 3 术后不同时期血糖、血脂水平的变化 Table 3 Changes of blood glucose and blood lipids at different times after renal transplantation

钙调神经蛋白抑制剂联合吗替麦考酚酯及类固醇激素类药物的三联免疫抑制方案已广泛用于临床，并以其确切的免疫抑制疗效获得临床医生的认可。吗替麦考酚酯是所有免疫抑制剂中唯一对血脂没有不良影响的药物，耐受性很好，而且对肝肾的毒副作用小，使用非常方便，与传统的一些免疫抑制类药物相比较，没有肝肾毒性，也不会导致高血压、糖尿病、胰腺炎与骨质疏松等，也不会增加诱发癌症概率^[6]。FK506从1995年美国FDA正式批准其注册进入市场至今，广泛应用与实体器官移植领域^[7]，但其治疗窗窄，血液中浓度太低易导致排斥反应的发生，因此在初始治疗的数周内，应将FK506保持在一个必要血药浓度之上，比如大于10 μg/L。但浓度过高（大于20 μg/L）又较易引起严重的副反应以及肾脏毒性^[8]，本研究中，当术后患者血药浓度大于15 μg/L时，其中毒反应发生率较高，随着术后时间的延长以及给药剂量的调整，FK506血药浓度达到安全浓度范围，其毒副作用发生率也随之降低，排斥反应也随术后时间延长也逐步降低。所以，FK506有效的治疗浓度范围较窄，临床应用需密切监测血药浓度，据血药浓度及时调整用药剂量。年龄和性别对FK506血药浓度均有影响，除本身的身体机能影响外，药物基因多态性的影响越显重要。多项研究发现药物吸收、分布、代谢与排泄等环节相关基因的单核苷酸多态性可影响药物的药动学参数^[9-10]，并已明确细胞色素P450酶3A、编码P糖蛋白的ABCB1等相关基因为影响的主要基因^[11-12]。

高水平的TG、TC、LDL-C与心血管疾病密切相关，而血脂异常在肾移植术后患者中常有报道，且可能与免疫抑制剂的使用相关，比如环孢素A、FK506、吗替麦考酚酯、类固醇激素等^[13]。有报道称血脂异常还与移植后的低生存率有关^[5]。本研究发现，在血脂正常的肾移植患者中，FK506使用半年内，患者TC与TG水平虽呈上升趋势，但都处于正常范围内，且无统计学差异。国内外也有同样报道，FK506不影响TC、LDL-C和TG的水平，且FK506对血脂的影响小于环孢素A ^{[5, 14]}。在使用环孢素A的移植患者中，其TC与LDL-C水平均显著升高，且主要与环孢素A抑制LDL受体的合成有关^[15]。移植后高血糖是肾移植术后常见的并发症之一，其诱因主要有：术后引起的机体应激，导致胰岛β细胞抑制，以及神经内分泌反应产生的细胞因子影响糖酵解过程中各种酶类；移植后抗排斥药的使用；肾功能欠佳致葡萄糖清除功能障碍^[16-17]。FK506可使肾移植术后发生糖尿病的风险增加53%，且导致新发糖尿病的风险比环孢素A高4~5倍^[6]。但大部分研究指出FK506对糖代谢具有剂量依赖效应，随血药浓度的增加发生有上升趋势，但当其谷浓度保持在15 ng/mL以下时，对糖代谢的影响与环孢素A相似^{[16, 18]}。本研究并未发现FK506对肾移植术后患者的血糖有影响，这也可能与患者FK506血药浓度保持在合理范围内有关。

在FK506需要密切监测血药浓度前提下，同时又要准确评估术后肾脏功能的恢复水平，寻找一种良好的标记物至关重要。Cys C是近年发现的一种理想的评价肾小球滤过率的内源性标记物^[19]，它比血清肌酐Scr更灵敏、更稳定、更早期，可以在体内以恒定的速度产生，不受体质量、性别、年龄、炎症等因素的影响^[20-21]。本研究发现，肾移植术后患者FK506血药浓度与Cys C呈显著正相关，而与Scr无相关性。Cys C是一个13 000的内源性胱氨酸酶抑制剂，可以在肾小球自由滤过，在近曲小管降解或被内吞受体megalin重吸收^[22]。与Scr不同，Cys C不通过小管分泌致尿液中，所以它在尿液中的含量取决于急性肾损伤的程度^[23]。近年来，Cys C被广泛应用肾移植术后的肾功能监测，在肾移植术后，移植肾可能会因为急性排斥反应和免疫抑制产生的肾毒性而受到损伤。及早发现并进行有效的治疗，可以大大提高手术的成功率^[24-25]。Cys C作为肾小球滤过率内源性指标，在肾移植患者的临床监测中有较好的作用。