据估计2015年我国新发食管癌病例47.7万，死于食管癌35.5万人，位居所有癌症第四位^[1]。其手术治疗占据着重要的位置，尤其对于早期的可根治的食管癌患者^[2]。食管癌术式多样，其中微创手术不但能获得与开放手术相当的肿瘤学预后^[3-4]，而且能减轻手术创伤，减少术后并发症^[5]，降低术后疼痛^[6]。达芬奇机器人手术系统（da Vinci S robotics operating system）是新一代的微创手术系统，因其术中出血少，减少术后局部并发症，加快术后康复等优点^[7]，正逐渐应用于各种外科手术^[8]。机器人应用于食管癌根治术最早在2003年，陈浩飞等^[9]曾报道术式为经胸食管癌切除胸内吻合的15例达芬奇手术机器人食管癌根治术的麻醉体会，然而对于机器人三切口食管癌根治术的麻醉管理国内外均未见报道。该类手术中单肺通气（OLV）、CO₂气胸、CO₂气腹对生理功能的影响加大麻醉管理难度^[10]，麻醉医生丰富的气道管理及循环支持技术至关重要^[11]。我院自2016年1月引进达芬奇机器人手术系统以来，目前已完成该类手术53例，现将麻醉管理经验进行总结。

2016年3月~2017年1月在我院共完成机器人食管癌经颈胸腹三切口手术53例。其中男44例，女9例，年龄44~81（62.6±8.3）岁，身高142~178（163.4±7.9）cm，体质量40~90（60.4±10.1）Kg；ASA分级Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级分别11/36/6例；食管癌分期0/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ期分别1/6/22/23/1例，术前新辅助放化疗19例；合并高血压/COPD/哮喘/房颤/2型糖尿病分别7/1/1/1/1例。

术前用药：长托宁0.5 mg静脉注射。静脉快速诱导后插入左侧双腔支气管导管，纤维支气管镜确认位置合适后固定导管，呼吸回路使用1.8 m长螺纹管。右颈内静脉及左桡动脉穿刺并置管。机械通气：双肺通气时FiO₂ 0.5、VT 8~10 mL/kg；OLV时FiO₂ 1.0、VT 6~8 mL/kg（VCV通气模式）或Press 18~28 cmH₂O（PCV通气模式），必要时使用PEEP4~5 cmH₂O；根据ETCO₂调整呼吸频率使ETCO₂维持在35~45 mmHg。麻醉维持：持续静脉泵注丙泊酚2~4 mg/（Kg·h）并吸入七氟烷MAC0.6，持续泵注瑞米芬太尼0.1~0.5 μg/（Kg·min）、苯磺顺式阿曲库铵2 μg/（Kg·min）。OLV结束前及术毕吸净气道分泌物并膨胀肺。容量管理：按8~13 mL/Kg/h晶体液补充生理需要量，视出血量适当使用胶体，视情况输红细胞使血色素70~100 g/L以上。胸腔部分手术操作时OLV，腹腔操作时CO₂气腹，其中7例OLV时行CO₂气胸。麻醉复苏：术毕带管入PACU复苏，达拔管条件后拔除双腔气管导管，达出PACU条件后送至ICU观察治疗。

入室后监测袖带血压、ECG、SpO₂、体温，气管插管后监测ETCO₂、气道压，桡动脉穿刺监测直接动脉压，插尿管监测尿量，必要时监测血气变化。

采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以最小值~最大值（均数±标准差）表示。计数资料以例数表示。

52例在机器人辅助下顺利完成手术，1例因气管损伤于术末开胸探查。手术时间180~525（253.1±57.5）min，术中出血量50~700（140.0±101.0）mL，输红细胞者3例，平均3.5 IU。

OLV：大部分病人可耐受OLV，通过调整呼吸参数或呼吸模式或使用PEEP可维持SpO₂ 95%以上，OLV时没有行CO₂气胸的46例中，2例因SpO₂低于90%使用高频呼吸机给萎陷侧肺通气，其中1例需间断停止手术行双肺通气。部分患者恢复双肺通气后出现短暂的SpO₂下降，可自行恢复。

CO₂气胸：最初7例患者OLV时行CO₂气胸，压力4~5 mmHg，目的是充分瘪肺以获得稳定的良好的手术野，其中4例出现SpO₂低于90%，需要间断停止手术行双肺通气或停止气胸以保证氧供。

血流动力学：4例患者术中出现收缩压急剧下降至50~60 mmHg，考虑外科操作压迫心脏或大血管所致，解除压迫后迅速升至正常。OLV时，9例患者出现低血压，给予扩容及使用血管活性药后血压可维持正常水平。CO₂气腹开始后，部分患者出现收缩压上升至150~ 160 mmHg，5~10 min后可自行下降。无心律失常发生。

53例患者均在PACU拔管后送至ICU。术后回访无术中知晓发生。术后住院时间2~85（19.6±13.5）d，ICU停留时间超过常规者（常规术日当晚在ICU监护）26例，该26例ICU停留时间2~81（10.5±16.0）d。术后发生吻合口瘘5例、气管瘘3例、乳糜胸2例。需入ICU监护治疗的肺部并发症15例。1例术前合并房颤患者术后出现快速型房颤并完全左束支传导阻滞、MODS，于术后第2天自动离院。住院期间无死亡病例。

达芬奇机器人手术系统开创了精准微创外科的新时代，其三维成像系统使术野解剖结构更清晰，因此机器人食管癌手术术后声带麻痹以及声嘶的发生率降低^[12]，是食管手术未来的发展趋势所在^[6]。机器人笼罩在患者头部上方不利于麻醉医生接触病人头部。加上此类手术需要OLV及CO₂气腹甚至CO₂气胸，使得麻醉管理较为复杂。

麻醉医生必须要能够熟练地应用双腔气管导管或支气管封堵器，并且能够借助纤维支气管镜进行导管对位才能胜任该手术麻醉。本报道的53例病人均采用插入左侧双腔支气管导管以实现左侧OLV。术中借助纤维支气管镜调整导管位置，53例均对位良好，术中均未发生明显错位。Kim等人对21例机器人食管癌根治病人采用单腔气管导管联合Uninvent支气管封堵器同样成功实施了OLV ^[13]。关于OLV中采用压力控制通气模式（PCV）还是容量控制通气模式（VCV）还没有定论，Choi等^[14]对俯卧位机器人食管癌手术OLV两种呼吸模式进行比较，发现PCV和VCV在呼吸和血流动力学指标上无差异。也有研究认为OLV时使用PCV能提高氧合，降低气道压^[15]。因机器人使用成像系统放大倍数更高、视野更狭小，对术野稳定性更高，因此胸腔内操作时呼吸动度越小外科越满意，所以在保证氧供的基础上，尽量减小潮气量和呼吸频率。

使用的主要目的是降低胸腔内氧浓度预防烧伤和促进肺萎陷提高术野稳定性，其潜在并发症包括：血流动力学紊乱、呼吸功能抑制、气体栓塞等。据报道，CO₂气胸引起血流动力学紊乱的程度和气胸压力大小有关，压力越大影响越大，并且右侧气胸比左侧气胸更容易导致心排减少^[16]。本报道中的7例CO₂人工气胸患者均未发生明显血流动力学紊乱，可能跟使用气胸压力较小有关（4~5 mmHg）。CO₂气胸对呼吸系统的影响主要是引起气道压力增高，肺动态容量降低，且与气胸压力正相关^[17]。约有5~10%的OLV病人术中发生低氧血症^[18]，CO₂气胸使低氧血症发生率增加，和我们观察到的现象是一致的。我们观察到，7例使用CO₂气胸患者中发生难以通过调整呼吸机改善的低氧血症4例，而随后的46例未使用CO₂气胸者中仅2例。

CO₂气腹常见的主要并发症是高碳酸血症及血流动力学紊乱。因此CO₂气腹时尤其要注意ETCO₂，必要时做血气分析，及时调整通气量以防高碳酸血症。本报道53例均未出现ETCO₂明显增高。CO₂气腹引起的血压上升常为一过性。

预防和处理低氧血症是该类手术麻醉的重中之重，尤其是OLV期间。若发生低氧血症，确保气管导管位置正确的前提下可通过尝试以下方法改善氧供：调整呼吸参数，包括提高吸入氧浓度、增大通气量；改变通气模式，可选择PCV模式或VCV模式，应用PEEP；萎陷侧肺给予高频通气；使用CO₂气胸时，应该考虑降低CO₂气胸压力甚至停止。通过以上措施依然无改善时，应该考虑双肺通气，待血氧改善再继续手术或者改变手术方式如开胸。另外注意血色素对SpO₂的影响。

此类手术中需变动体位，容易造成导管移位，需注意加强呼吸道管理。