冠状动脉临界病变是指冠状动脉造影显示冠脉狭窄程度介于40%~70%的病变^[1]。冠脉临界病变在冠脉造影及冠脉介入治疗（PCI）中较为常见^[2]，单纯冠脉造影对其严重程度评估存在不足。对临界病变的干预策略一直是介入心脏病学领域讨论和争议的热点。既往研究显示，6%的临界病变会在1年之内进展为急性冠状动脉事件而需要PCI治疗，87%需要介入治疗的罪犯病变是既往造影显示狭窄程度小于60%的临界病变^[3]。然而这并不意味着所有的临界病变接受PCI治疗的效果肯定优于最佳药物治疗。对单纯根据造影结果提示为临界病变的患者行介入治疗，其支架内再狭窄率为13%，明显高于因症状反复发作接受血运重建的药物组，且心绞痛复发率在介入治疗组更高^[4]。

对于稳定型冠心病，血流分数储备（FFR）是冠状动脉临界病变生理学评价的“金标准” ^[5]。然而在临床实践中我们经常会遇到，部分ST段抬高型心肌梗死或者非ST段抬高型急性冠脉综合征患者在冠脉造影时已经无心绞痛发作，冠状动脉造影显示存在临界的狭窄病变，这样的临界病变是否需要介入治疗？药物治疗与介入治疗相比近远期疗效如何？尚不得而知。在急性冠脉综合征患者（ACS）特别是ST段抬高型心肌梗死患者中，血栓负荷、微血管功能、心功能等因素会影响FFR的测定值，导致FFR的应用受到限制^[6-7]。血管内超声在临界病变中的应用已得到广泛认可，但对于临床诊断为ACS、冠脉造影显示临界病变的患者，血管内超声（IVUS）应用较少，尚存在争议^[8-9]。在系统回顾既往用IVUS测定的最小管腔面积（MLA）评价血流限制狭窄的研究^[10-15]我们发现，MLA≥4.0 mm²对血流限制性缺血的阳性预测值受病变特点影响较大，但是对血流限制性缺血阴性预测价值却较高，同时可以判断ACS靶血管局部病变特点，因此如果对于MLA≥4.0 mm²的ACS患者临界病变延迟PCI，可能是合理的。本研究对IVUS检查提示MLA≥4.0 mm²的25例ACS患者，延迟行PCI，采用冠心病优化药物治疗，随访1年，观察主要终点为靶血管重建，次要终点为主要心血管不良事件（包括缺血致靶病变血运重建、因心绞痛入院、再发心肌梗死、心血管全因死亡等）。

选取2011年3月~2015年10月在南方医院住院经冠脉造影检查示冠脉直径 > 2.5 mm、病变狭窄程度在40%~70%的ACS患者。记录患者性别、年龄、糖尿病、高血压、低密度脂蛋白、总胆固醇、吸烟史、射血分数及肌酐等基线资料。

（1）造影提示冠状动脉非左主干病变，罪犯血管固定狭窄为40%~70%；（2）IVUS检查提示MLA≥4.0 mm²。

（1）造影显示临界病变，行IVUS显示MLA < 4.0 mm²；（2）左主干病变、心肌病及存在严重威胁生命的疾病；（3）48 h内静息状态下有心绞痛发作者；（4）对阿司匹林、氯吡格雷禁忌者及对碘剂过敏者。

所有患者完善术前相关化验、检查。如无禁忌均按照个体情况给予优化药物治疗，如双联抗血小板、他汀类、β受体阻断剂、硝酸酯类等药物。

使用Boston公司i-Lab血管内超声诊断仪及Atlantis SR Pro冠脉超声成像导管，血管内超声探头为2.9 F，频率40 MHz。IVUS检查前，经动脉鞘内按80~100 U/kg注入普通肝素，靶血管内注射硝酸甘油200 μg，经0.014英寸的PTCA导丝将超声导管送至靶病变部位的远端，以0.5 mm/s的速度自动回撤，获取完整冠脉内超声影像。图像以DICOM格式记录在光盘上，存盘供分析和存档。

IVUS的测定按照美国心脏病学会制定血管内超声测定技术标准进行^[16]。所有血管段定量测定均选择最狭窄血管横截面于心脏舒张末期进行分析。按斑块的超声回声特征将斑块分成回声衰减斑块（非高回声斑块后存在回声衰减）、回声透亮斑块（斑块中存在低于外膜的回声透亮区域，角度 > 30°，厚度 > 300 μm）、钙化斑块（大于90°高回声伴声影）。血栓性病变指与斑块组织明显分层、表面不规则的不均匀的斑点状回声。斑块的最厚部分厚度/斑块最薄部分厚度 > 2:1定义为偏心性斑块。定性测定指标包括：平均管腔直径、最小管腔横截面积、斑块面积、斑块负荷、病变部位及临近血管参考部位的血管外弹力膜面积。病变血管的重构指数=病变处血管外弹力膜面积/参考血管部位近端与远端血管外弹力膜面积的平均值。血管正性重构定义为重构指数 > 1.05，重构指数范围在0.95~1.05定义为中间性重构，而重构指数 < 0.95为负性重构^[17]。IVUS结果判定由本院IVUS corlab的心脏介入医师完成。

采用Medcon QCA分析系统进行QCA测定，可测出病变处直径狭窄率、面积狭窄率、最小管腔直径、最小管腔面积、参考血管直径及参考血管面积等参数。

所有入选患者于入选后的第12个月行电话随访，详细记录患者主要心血管不良事件（包括缺血致靶病变血运重建、因心绞痛入院、再发心肌梗死、心血管全因死亡等）和术后服药情况。主要观察终点为靶血管血运重建，次要观察终点为主要心血管不良事件（包括缺血致靶病变血运重建、因心绞痛入院、再发心肌梗死、心血管全因死亡等）。

应用SPSS22.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，计数资料用例（%）表示。组间计量资料均值的比较采用t检验，P < 0.05者为差异有统计学意义。

本研究共纳入25例患者，均完成临床随访。其中男18例，女7例，平均年龄65.08±11.09岁，低密度脂蛋白2.72±1.07 mmol/L，总胆固醇5.49±5.40 mmol/L，血肌酐60±12 μmol/L，射血分数（53.68±6.37）%。临床诊断12例为不稳定心绞痛患者，7例为非ST段抬高型心肌梗死患者，6例为ST段抬高型心肌梗死患者，合并高血压15例，糖尿病3例，吸烟史13例。靶血管方面，25例25处病变，前降支病变占64%（16/25），右冠病变占24%（6/25），回旋支病变占12%（3/25）。

IVUS定性分析结果，19例（76%）为回声衰减斑块，4例（16%）为回声透亮斑块，2例（8%）为钙化斑块。1例（4%）发现血栓病变。IVUS定量分析结果，最小管腔直径3.10±0.5 mm；最小管腔面积值为5.16±0.90 mm²；斑块面积为7.6±2.4 mm²；斑块负荷为（54.00±8.77）%；病变长度为17.5±8.4 mm；血管外弹力膜面积值为13.5± 4.9 mm²；25处血管病变血管重构指数为1.17±0.15，其中20例（80%）为正性重构；25处病变中，绝大部分为偏心斑块（72%）。

25处病变的IVUS及QCA测得的病变处和参考血管的各项参数比较。结果显示除了最小管腔直径之外，其余参数QCA所测得的结果均低于IVUS所测得的结果（P < 0.05，表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 血管内超声和定量冠脉造影测定结果比较 Table 1 Comparison of IVUS and QCA Parameter QCA IVUS P Diameter stenosis rate（%） 43.5±9.80 52.0±8.60 < 0.01 Area stenosis rate（%） 55.20±10.26 66.0±6.80 < 0.01 Minimum lumen diameter（mm） 2.80±0.51 3.10±0.50 0.056 Minimum lumen area（mm2） 3.60±1.18 5.16±0.90 < 0.01 Reference vessel diameter（mm） 3.15±0.72 4.20±0.61 0.02 Reference vessel area（mm2） 8.44±3.50 14.84±4.05 < 0.01

表 1 血管内超声和定量冠脉造影测定结果比较 Table 1 Comparison of IVUS and QCA

随访期间，1例非ST段抬高型心肌梗死患者因再次发生心肌梗死行血运重建，复查造影及IVUS见斑块破裂，2例不稳定心绞痛患者经药物治疗后仍反复发生心绞痛再次住院，考虑可能合并冠脉痉挛因素。靶血管重建发生率为4.00%，无心源性死亡发生，主要心血管不良事件发生率为16.00%。

术后根据患者个体情况进行为期1年双联抗血小板治疗，他汀类药物降脂稳定斑块，血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂或β受体阻滞剂抗心室重构。其中，对1例再次心肌梗死患者进行急诊PCI手术，于罪犯血管植入1枚支架；2例药物治疗后仍反复发生心绞痛，复查造影及IVUS，斑块负荷无显著变化，但在检查过程中可见冠脉发生痉挛，术后予钙离子拮抗剂治疗后症状缓解。

冠脉临界病变是指冠状动脉造影提示冠脉狭窄程度介于40%~70%的病变。病理学和腔内影像学证实，早期冠状动脉粥样硬化病变血管多存在血管壁的正性重构现象，而血管管腔狭窄程度轻，因此冠脉造影常常低估此类病变的狭窄程度。本研究中针对冠脉造影狭窄程度临界、病变血管MLA≥4.0 mm²的ACS患者进行IVUS检查，结果表明大多数病变（72%）为偏心性斑块病变，绝大部分病变（80%）重构指数大于1.05。发生血管壁正性重构的病变血管虽然造影显示狭窄程度不重，但是动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡诱发血栓形成可发生急性冠脉事件。对临界病变而言，准确评估病变狭窄程度很重要，但是了解斑块性质对治疗同样具有指导意义。IVUS对病变斑块性质评估优于冠脉造影。Yamagishi等^[8]对106例患者114处冠脉临界病变进行了IVUS前瞻性研究。在随访过程中，12例患者发生了急性冠脉事件。结果表明，冠脉病变偏心性斑块、斑块内存在较大面积的无回声区（脂质池）的斑块更容易导致缺血事件。

IVUS对稳定型冠心病的心肌缺血具有一定的预测能力，其中MLA的相关研究最多，除了MLA，血管病变的其它指标也可能会影响冠脉供血，如斑块负荷、面积狭窄、病变长度、血管大小等^[18-21]。Abizaid等^[22]对300名冠脉造影提示临界病变的稳定型冠心病、IVUS检查MLA≥4.0 mm²并延迟PCI治疗的患者进行了追踪随访，发现其临床事件的发生率极低。

然而，ACS与稳定型冠心病不同。由于血栓因素的残余，临界狭窄的病变也可能造成缺血事件。IVUS能在体观察斑块组成，识别血栓和斑块破裂，在ACS患者特别是ST段抬高型心肌梗死患者中的应用较FFR有优势，可以对ACS患者临界病变进行评估，指导治疗方案的选择。ST段抬高型心肌梗死患者FFR评估要在ST段抬高型心肌梗死发生后1周进行，而IVUS则可在急性期对再通ST段抬高型心肌梗死的靶血管MLA进行评估，从而判断是否可以延迟行PCI治疗。

有研究入选了700例ACS患者，对冠脉3支主要血管均进行IVUS检查。3年随访结果表明，11%的心血管事件来自于非罪犯血管的临界病变，非罪犯血管接受介入治疗和罪犯血管再次血运重建比例相当^[23]。那么对于残余狭窄不重的ACS靶血管是否需要干预？应用光学相干断层扫描术的EROSION研究证明了在ACS患者中，约1/4由斑块侵蚀所引发^[24]。在此类患者中，选择延迟PCI治疗并采用抗凝加双联抗血小板的治疗方法，可以在1个月内有效缩减血栓的体积并且扩大血流面积。但是该实验未纳入斑块破裂的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者。

本研究选取本院近年造影显示残余狭窄不重的ACS患者中MLA≥4.0 mm²者延迟PCI治疗并进行1年临床随访，随访结果发现1例非ST段抬高型心肌梗死患者因再次发生心肌梗死行血运重建，2例不稳定心绞痛患者因反复发生心绞痛再次住院。结果提示：在冠状动脉非左主干临界病变的ACS患者中，与冠脉造影相比，IVUS可以更好的评估病变的狭窄程度及斑块情况，依据MLA≥4.0 mm²这一界值用于指导临界病变延迟介入治疗，绝大多数患者随访期无缺血事件发生，换言之，对这部分病人延迟介入治疗是合理的。

本研究属于回顾性研究，随访时间偏短，可能存在选择偏倚，入选人数偏少，心血管不良事件事件发生率低，对结论得出支持力度不够。可以增大样本临床量进行进一步的研究，联合多中心进行大样本量的前瞻性研究，进一步探讨除MLA以外，影响这样患者预后的因素，从而为IVUS指导ACS患者冠状动脉临界病变治疗策略的选择提供更多的参考证据。