桥本甲状腺炎（HT）是一种常见的临床疾病，近年来发病率明显增高^[1]。目前HT的诊断主要依靠实验室检查和超声检查等^[2]，但上述两种检查方法均不能有效反应甲状腺组织的硬度变化。剪切波弹性成像（SWE）是最近几年兴起的一项能够定量反映组织内部硬度特征的新技术^[3]，研究证实其在甲状腺、乳腺、前列腺、肝脏疾病的诊断中具有重要应用价值^[4-7]。由于不同时期的HT甲状腺功能不同，治疗方式也不同^[8]。目前，对于甲状腺疾病，国内外SWE的研究主要集中于甲状腺结节良恶性的鉴别诊断^[9-13]，应用于HT的研究报道较少^[14-17]。既往SWE对HT的不同研究^[14-17]所使用的仪器不同，得出的结论也不同，且这些研究选取观察的指标不同。本研究拟利用最新的SWE技术评价不同时期的HT患者及健康志愿者的甲状腺组织硬度；综合选取甲状腺峡部厚度、甲状腺微粒体抗体（TMAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）滴度等指标，探索其与甲状腺组织杨氏模量值的关系；进一步探讨SWE技术对HT病程分期的诊断价值，以期为临床对HT的分期治疗提供更准确的参考。

2015年2月~2016年1月在解放军总医院第一附属医院就诊并临床确诊为HT的104例患者，其中女性90例，男性14例，年龄16~68岁，平均年龄35.8岁。HT诊断标准依据中华医学会内分泌学分会起草的中国甲状腺疾病诊治指南^[8]。所有患者经常规超声证实为甲状腺弥漫性病变且不伴有明显结节。根据甲状腺功能将HT分为4组：血清促甲状腺激素（TSH）水平降低为HT甲亢组（26例）；TSH水平正常为HT甲功正常组（29例）；TSH水平升高、FT3及FT4水平正常为HT亚临床甲减组（27例）；TSH水平升高、FT3或FT4水平降低为HT临床甲减组（22例）。选择同期50名健康志愿者作为健康对照组，其年龄分布及性别比例与HT各功能组类似，甲状腺功能均正常，均无甲状腺疾病相关病史。剔除甲状腺部分切除的患者。所有受检者均签署知情同意书。

采用法国SuperSonic Imagine的AixPlorer型超声诊断仪，L4~15线阵探头，探头频率4~15 MHz。取仰卧位，应用仪器预设条件，行常规超声检查，测量甲状腺峡部厚度，观察甲状腺内部回声、血流状况等。取双叶甲状腺纵切面，探头轻放于皮肤表面，不加压，启动弹性成像模式，将感兴趣区（ROI）分别置于甲状腺双叶上极、中部及下极前后被膜间的中间位置（图 1），ROI直径选择4.0 mm，嘱患者屏气，待图像稳定后冻结图像，仪器自动计算出ROI内甲状腺组织的杨氏模量值（kPa）。保持探头位置、检测部位不变，先后测量3次，取均值用于统计。

图 1(Figure 1)

图 1 不同临床分期桥本甲状腺炎患者SWE图像 Figure 1 Images of shear wave elastography in patients with Hashimoto's thyroiditis in different clinical stages. A: A HT patient with hyperthyroidism; B: A HT patient with normal thyroid function; C: A HT patient with subclinical hypothyroidism; D: A HT patient with clinical hypothyroidism.

采用SPSS 22.0统计软件，甲状腺组织杨氏模量值以均数±标准差表示，用Levene检验方法来检验方差齐性，采用单因素方差分析比较各组受试者甲状腺峡部厚度差异和甲状腺组织杨氏模量值差异，组间两两比较采用Tukey HSD法；采用Spearman相关分析法分析甲状腺组织杨氏模量值与甲状腺峡部厚度、血清TSH浓度、甲状腺微粒体抗体（TMAb）、甲状腺球蛋白抗体（GAb）滴度的相关性。P < 0.05为差异有统计学意义。

健康对照组、HT甲亢组、HT甲功正常组、HT亚临床甲减组、HT临床甲减组甲状腺组织杨氏模量值呈递增趋势，分别为（15.76±1.69）kPa、（19.22±3.58）kPa、（24.62±6.31）kPa、（27.62±4.41）kPa、（30.80±6.41）kPa，用Levene检验方法来检验方差齐性，P > 0.05，各组间方差齐；用方差分析比较各组间差异，差异有统计学意义（F=60.983，P < 0.01）。健康对照组甲状腺组织杨氏模量值与HT甲亢组（P < 0.05）、HT甲功正常组（P < 0.01）、HT亚临床甲减组（P < 0.01）、HT临床甲减组（P < 0.01）比较差异均有统计学意义；HT甲亢组低于HT甲功正常组、HT亚临床甲减组、HT临床甲减组，差异均有统计学意义（P均 < 0.01）。HT甲功正常组与HT临床甲减组比较差异有统计学意义（P < 0.01），但与HT亚临床甲减组比较差异无统计学意义（P=0.098）；HT亚临床甲减组和HT临床甲减组剪切波弹性模量值之间无统计学差异（P=0.083）。健康对照组与HT各功能组甲状腺弹性模量值两两比较（表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 HT各功能组与健康对照组剪切波弹性杨氏模量值两两比较结果 Table 1 Comparison of Young's modulus in shear wave elasticity between HT functional subgroups and healthy control group (I) Disease (J) Disease Average deviation (I-J) Standard error Significance Healthy control group HT hyperthyroidism group -3.45911 1.08898 0.015 HT normal thyroid function group -8.86249 1.05127 0.000 HT subclinical hypothyroidism group -11.86217 1.07563 0.000 HT hypothyroidism group -15.17862 1.15227 0.000 HThyperthyroidism group HT normal thyroid function group -5.40338 1.21641 0.000 HT subclinical hypothyroidism group -8.40306 1.23753 0.000 HT hypothyroidism group -11.71951 1.30469 0.000 HTnormal thyroid function group HT subclinical hypothyroidism group -2.99968 1.20448 0.098 HT clinical hypothyroidism group -6.31613 1.27339 0.000 HTsubclinical hypothyroidismgroup HT clinical hypothyroidism group -3.31645 1.29357 0.083

表 1 HT各功能组与健康对照组剪切波弹性杨氏模量值两两比较结果 Table 1 Comparison of Young's modulus in shear wave elasticity between HT functional subgroups and healthy control group

采用Spearman相关分析法分析104例HT患者甲状腺组织杨氏模量值与甲状腺峡部厚度、甲状腺TMAb滴度、TGAb滴度的相关性。HT患者甲状腺组织杨氏模量值与血清TMAb滴度和甲状腺峡部厚度之间呈弱相关（Spearman相关系数分别为，0.404、-0.361，P均 < 0.01，图 2、3）；HT患者甲状腺组织杨氏模量值与TGAb滴度之间无相关性（Spearman相关系数分别为：0.155）。

图 2(Figure 2)

图 2 HT患者甲状腺组织杨氏模量值与血清TMAb滴度之间相关性 Figure 2 Correlation between Young's modulus of shear wave elasticity and serum titers of TAMB.

图 3(Figure 3)

图 3 HT患者甲状腺组织杨氏模量值与甲状腺峡部厚度之间相关性 Figure 3 Correlation between Young's modulus in shear wave elasticity and thyroid isthmus thickness.

HT是一种常见的自身免疫性甲状腺疾病，近年来发病率明显增高，超声检查在HT患者确诊与随访中起到非常重要的作用^[18]。超声弹性成像可获取组织弹性信息并进行定量分析，剪切波弹性成像（SWE）是一种新的定量评价组织硬度的技术，具有重复性好、方便快捷等优点^[19-21]，对不同功能状态的HT患者提供了一个新的检测方法。

通过本研究的数据表明，随着HT患者病情的进展，甲状腺组织剪切波弹性模量值逐渐升高，弹性模量值的升高可能与HT患者甲状腺组织的纤维化程度逐渐加重相关，HT的组织病理特征为间质的淋巴细胞浸润和不同程度的间质纤维化，间质纤维化致使甲状腺组织变硬^[22]。本研究与汪惠鹏，强也等^[14-15]的研究结果相近。另外，本研究还显示HT甲亢组剪切波弹性模量值低于HT亚临床甲减组、HT临床甲减组，差异有统计学意义；HT甲功正常组剪切波弹性模量值与HT亚临床甲减组比较、HT亚临床甲减组剪切波弹性模量值与HT临床甲减组比较，差异无统计学意义。这与上述两个研究结果存在差异，原因可能是研究对象的选择存在偏倚，后续还需要通过大样本分析差异的相关性；HT各功能状态腺体硬度变化是一个连续的过程，各组之间硬度的差异显著性不高；SWE技术区分各功能状态HT腺体硬度的敏感性不高。

本研究还显示HT患者甲状腺组织杨氏模量值与甲状腺峡部厚度之间负相关，与Fukuhara等^[16]研究结果相反。Fukuhara认为HT是一个慢性炎症性疾病，随着病情的进展，甲状腺组织杨氏模量值与甲状腺峡部厚度均增高。但本研究提示随着病情的进展，甲状腺组织杨氏模量值有增高的趋势，而甲状腺峡部厚度有减小的趋势，我们认为可能随着病情进展，甲状腺纤维化明显，因此会造成甲状腺实质缩小。两研究所得结果不同，可能与入选患者病程等因素有关，故需要进一步多中心大样本研究来证实。

本研究首次提示HT患者甲状腺组织杨氏模量值与血清TMAb滴度呈弱相关，与TGAb滴度之间无相关性。TMAb可能是晚期适应性免疫应答的特点，而TGAb可能反映了早期免疫应答^[23]。TMAb与甲状腺功能的损伤及甲状腺间质淋巴细胞浸润密切相关^[24]，进而与甲状腺组织的纤维化密切相关，即TMAb与甲状腺组织杨氏模量值有弱相关性；另外，TGAb可能与早期免疫应答有关^[25]，但HT早期并未出现纤维化，所以TGAb与甲状腺组织杨氏模量值无关。

SWE技术可定量测量甲状腺组织的杨氏模量值，能够有效、无创、可靠的反映甲状腺组织的硬度。与常规超声检查相结合，SWE技术评估HT患者的甲状腺硬度，可以间接评价HT功能状态及病程进展情况。通过本研究表明，对HT不同功能状态甲状腺组织弹性值的测量值得进一步进行前瞻性、大样本、多中心研究，为临床诊断提供有效的定量诊断依据。